手術(shù)室護(hù)理安全管理理論與方法

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摘要：總結(jié)了手術(shù)室護(hù)理安全現(xiàn)狀，重點(diǎn)分析了科學(xué)管理理論以及科學(xué)管理方法在手術(shù)室的應(yīng)用現(xiàn)狀，并討論了目前我國手術(shù)室安全管理中存在的問題，旨在為我國手術(shù)室的安全管理朝著?？苹?、信息化、數(shù)字化的方向發(fā)展提供一定的理論參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：手術(shù)室；護(hù)理管理；護(hù)理安全；安全管理；質(zhì)量控制

1科學(xué)管理理論在手術(shù)室護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

1．1業(yè)務(wù)流程重組理論

（BusinessProcessReengi－neering，BPR）源于20世紀(jì)80年代，企業(yè)為了適應(yīng)日益激烈的競爭環(huán)境而產(chǎn)生的第2次管理革命。以業(yè)務(wù)流程為改造中心、以關(guān)心病人的需求和安全為目標(biāo)，找出原有流程不完善環(huán)節(jié)，利用現(xiàn)代化的管理手段、信息技術(shù)，以扁平化過程組織結(jié)構(gòu)替換傳統(tǒng)的金字塔職能型結(jié)構(gòu)，達(dá)到產(chǎn)生更有價值效果的一種方法，可提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭力［4］。有研究通過流程改進(jìn)，完善了醫(yī)院手術(shù)室術(shù)前安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識核查和術(shù)前暫停，達(dá)到了保障病人安全的目的［5］。嚴(yán)菁等［6］通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，增加了手術(shù)室高值耗材申請模塊，實(shí)施了手術(shù)室高值耗材管理流程再造。刁曉蘭等［7］通過對心臟介入手術(shù)室工作流程的分析，去掉了流程中浪費(fèi)活動環(huán)節(jié)，繪制了流程圖，使流程再造后每日首臺手術(shù)開臺時間提前，接臺手術(shù)等待時間縮短，每日完成手術(shù)量增加。張莉［8］應(yīng)用流程再造的理念和管理方法對手術(shù)室醫(yī)院感染進(jìn)行干預(yù)，有效降低了手術(shù)室感染率?？梢姡谑中g(shù)室進(jìn)行流程再造可優(yōu)化工作流程，確保圍術(shù)期各工作流程間的無縫銜接，有效避免在關(guān)鍵環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯。特別是隨著計算機(jī)技術(shù)、醫(yī)院信息化的飛速發(fā)展，護(hù)理管理者更應(yīng)該拓展思路多考慮跨學(xué)科合作，利用醫(yī)院信息化的優(yōu)勢，將流程再造與醫(yī)院信息化建設(shè)相結(jié)合。同時應(yīng)注意盡管信息技術(shù)有著巨大的潛在效力，但傳統(tǒng)的管理模式會限制其潛力，必須建立起能夠與之相適應(yīng)的管理模式，利用信息數(shù)據(jù)深入分析手術(shù)流程中的薄弱環(huán)節(jié)以保障圍術(shù)期的手術(shù)安全。

1．2破窗理論

破窗理論又名“破窗效應(yīng)”，該理論認(rèn)為沒有及時修復(fù)被破壞掉的玻璃產(chǎn)生的公眾麻木感會形成錯誤的導(dǎo)向，指的是環(huán)境會對人產(chǎn)生強(qiáng)烈的暗示性［9］。Boquet等［10］研究了美國佛羅里達(dá)州34所二級創(chuàng)傷中心的手術(shù)室，觀察手術(shù)病人在麻醉復(fù)蘇過程中護(hù)理中斷的情況，發(fā)現(xiàn)共發(fā)生576次護(hù)理中斷，該研究認(rèn)為在護(hù)理管理中不僅要發(fā)現(xiàn)錯誤和不良事件，更應(yīng)該著眼于預(yù)防，應(yīng)用破窗理論可以分析護(hù)理中斷所帶來的潛在威脅，以保障護(hù)理過程的完整性。王紅亞［11］將破窗理論應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)士的安全護(hù)理中，改善了手術(shù)室環(huán)境，降低了護(hù)理差錯發(fā)生率和病人投訴率。王秀娟［12］應(yīng)用破窗理論，加強(qiáng)了手術(shù)室薄弱環(huán)節(jié)的管理，實(shí)施后手術(shù)室不良事件發(fā)生率下降。葛方英等［13］組織手術(shù)室護(hù)士學(xué)習(xí)“破窗理論”知識，建立手術(shù)配合流程檔案，鼓勵手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行工作流程和規(guī)章制度。作為手術(shù)室的管理者和工作人員，要學(xué)會運(yùn)用破窗理論防微杜漸，避免不良暗示或細(xì)節(jié)對手術(shù)結(jié)局的影響。管理者更要意識到個別工作人員輕微的失范行為能夠引起群體更普遍、更嚴(yán)重的失范行為，手術(shù)室護(hù)理中潛在的安全隱患較多，在手術(shù)室的安全管理和考核中，應(yīng)從制度和人員觀念上預(yù)防“破窗”的出現(xiàn)，杜絕“破窗”進(jìn)一步發(fā)展，建立獎懲分明、公平公正的績效考核機(jī)制提高護(hù)理人員的自律性和慎獨(dú)精神，預(yù)防手術(shù)室不良事件的發(fā)生。同時要牢固樹立“病人安全第一”的觀念，不做“破窗”第一人，結(jié)合良好的監(jiān)管體系，護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、手術(shù)室安全管理小組的三級質(zhì)控模式不定期進(jìn)行安全自查，及時“補(bǔ)窗”。

1．3SHEL模型

SHEL模型于20世紀(jì)末由日本醫(yī)療事故委員會提出，包含4方面：L（liveware）即當(dāng)事人、其他醫(yī)務(wù)人員和病人，人是決定系統(tǒng)能否有效安全運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素；E（environment）即臨床工作環(huán)境；H（hardware）指醫(yī)療設(shè)備、工作場所或設(shè)施；S（software）指程序、對不良事件的認(rèn)知、訓(xùn)練［14］。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外各大醫(yī)院病房、手術(shù)室的不良事件分析研究。SHEL模型重點(diǎn)關(guān)注模型中心的人為因素，意味著要達(dá)到良好系統(tǒng)的最優(yōu)運(yùn)轉(zhuǎn)，其他組件必須與人相適應(yīng)并和諧互動，當(dāng)各組件不相匹配時，有可能會發(fā)生不良事件［15］。包安竹等［16］應(yīng)用SHEL模式預(yù)防手術(shù)室護(hù)理不良事件，分析當(dāng)事人個體原因，減少了不良事件的發(fā)生。管理者值得注意的是在進(jìn)行不良事件分析時，SHEL模型常與Reason法則互補(bǔ)，從而判斷一個差錯或不良事件的發(fā)生是當(dāng)事人的行為或技術(shù)問題還是由系統(tǒng)造成的，這種模式能讓個人事件從系統(tǒng)事件中分離出來，并創(chuàng)造一個安全的環(huán)境，讓護(hù)理人員更加勇于報告不良事件。同時在運(yùn)用SHEL模型進(jìn)行不良事件分析時，除了分析發(fā)生原因，還應(yīng)重視后續(xù)的改進(jìn)措施和效果反饋，避免不良事件的再次發(fā)生。

1．4醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析

（HealthcareFailureModeandEffectAnalysis，HFMEA）是一種基于團(tuán)隊的、系統(tǒng)及前瞻性的風(fēng)險分析系統(tǒng)，評估預(yù)測醫(yī)療不良事件的發(fā)生，并為干預(yù)風(fēng)險提供建議和制定措施，干預(yù)之后還需再次進(jìn)行評估，確定問題是否得到解決，是持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過程［17］。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評鑒聯(lián)合會（JCAHO）2002年將HFMEA正式應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生［18］。黃海香等［19］運(yùn)用HFMEA降低了俯臥位手術(shù)Ⅰ度、Ⅱ度壓瘡及外周神經(jīng)損傷發(fā)生率。張麗等［20］成立了手術(shù)室電外科設(shè)備使用風(fēng)險控制小組，成員進(jìn)行HFMEA相關(guān)知識的培訓(xùn)，對電外科設(shè)備使用風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重度、發(fā)生概率及檢測的難易度進(jìn)行評價打分，控制潛在的風(fēng)險，保障了病人安全。侯曉敏等［21］運(yùn)用HFMEA分析出手術(shù)室病理標(biāo)本管理中可能出現(xiàn)的失效模式，如字跡不清、信息不全、標(biāo)本遺漏等，通過改進(jìn)降低了送檢病理標(biāo)本的不合格率。護(hù)理管理者可以運(yùn)用HFMEA理論對高復(fù)雜性的作業(yè)、未標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)、高度依賴人員的判斷和決定的作業(yè)進(jìn)行分析。HFMEA的成功運(yùn)用得力于小組成員的綜合實(shí)力，HFMEA中的風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)是通過該團(tuán)隊成員達(dá)成共識進(jìn)行賦值所得，具有一定的主觀性。因此，為了保證結(jié)果的客觀真實(shí)，針對一些高風(fēng)險流程的改進(jìn)，管理者最好成立一個多學(xué)科合作的綜合團(tuán)隊，避免單純由護(hù)理人員組成，同時獲得領(lǐng)導(dǎo)的支持及參與，充分發(fā)揮團(tuán)隊運(yùn)作的實(shí)際功能。

1．5精益管理理論

20世紀(jì)90年代Womark教授提出了精益管理理論，“精”是指資源浪費(fèi)少，降低成本、時間與空間利用合理達(dá)到高效、高質(zhì)量；“益”是指社會經(jīng)濟(jì)效益，更加富有競爭力［22］。其核心思維就是以最少的資源投入獲取最多的價值產(chǎn)出。精益管理通過現(xiàn)場行走示意圖、全方位價值轉(zhuǎn)移圖、5S法等核心管理工具和循環(huán)不斷地改善來實(shí)現(xiàn)精益求精［23］。華靖等［24－25］采用精益管理理論應(yīng)用于手術(shù)室腹腔鏡設(shè)備的管理，減少了腔鏡設(shè)備器械的故障率，避免了術(shù)中等待，有利于實(shí)現(xiàn)安全、默契、全方位的手術(shù)配合，在保障病人利益的同時也節(jié)約了醫(yī)療成本。精益管理理論已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院，通過合理配置醫(yī)院的人力、資金、設(shè)備、時間與空間，實(shí)現(xiàn)浪費(fèi)程度最小化，為病人提供滿意、安全的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。未來手術(shù)室的精益管理應(yīng)充分利用新興信息技術(shù)，如大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等，使手術(shù)室醫(yī)療資源的配置和利用更大化，以達(dá)到提高手術(shù)效率和效果的目的。

2科學(xué)管理方法在手術(shù)室護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

2．1質(zhì)量控制小組管理模式

隨著手術(shù)室護(hù)理模式向圍術(shù)期整體護(hù)理和?？谱o(hù)理模式的方向發(fā)展，單純依靠護(hù)士長個人的能力無法進(jìn)行高效安全的質(zhì)量管理。安莉［26］采用循證醫(yī)學(xué)方法分析質(zhì)量控制小組管理模式在手術(shù)室中的作用，護(hù)理管理資源得到了豐富利用，護(hù)理人員的主動參與意識和工作積極性得到了提高，護(hù)理不良事件明顯下降，護(hù)理質(zhì)量和滿意度評分有所提高。吳娟娟［27］運(yùn)用三級質(zhì)控體系，成立了由護(hù)士長、質(zhì)控員、?？谱o(hù)士長組成的質(zhì)量控制小組，實(shí)施該模式后，手術(shù)室護(hù)理不良事件有所下降，另一方面也減輕了護(hù)士長的工作壓力，讓護(hù)士長有更多時間加入高層管理的討論中。護(hù)理管理者可運(yùn)用該模式，將手術(shù)室質(zhì)量管理內(nèi)容劃分為護(hù)理文件書寫、臨床護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、急救技能、儀器設(shè)備管理等質(zhì)量控制小組，需要注意的是要制定出小組質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé)，由質(zhì)控小組成員進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和檢查，定期匯總檢查結(jié)果至護(hù)士長，護(hù)士長要及時反饋并發(fā)揮監(jiān)督機(jī)制。

2．2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是由全面質(zhì)量管理發(fā)展而來，通過全員參與，人人樹立質(zhì)量意識，更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理［28］。常用的管理工具有品管圈（QCC）、PDCA循環(huán)、追蹤檢查法、根因分析（RCA）等［29］。張艷莉［30］通過品管圈活動，使手術(shù)室器械管理各項不良事件的發(fā)生率有效減少。2015年美國病人安全基金會（NationalPatientSafetyFoundation，NPSF）對RCA進(jìn)行了改進(jìn)，提出了根本原因分析及行動法（RootCauseAnalysisandActions，RCA2），RCA2是在RCA后增加一個行動的步驟，并明確指出這是質(zhì)量改進(jìn)中最重要的一步，在“行動”這一步中，應(yīng)有簡單具體、操作性強(qiáng)、可量化的指標(biāo)對改進(jìn)措施落實(shí)的每一步進(jìn)行評價和測量，以判斷整改活動是否成功，同時強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)給予足夠的資源支持，尤其是團(tuán)隊組成和具體行動落實(shí)必須有領(lǐng)導(dǎo)層的支持，以避免不良事件或僥幸事件的再次發(fā)生［31］。管理者可考慮將RCA2運(yùn)用到手術(shù)室的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，確保改進(jìn)措施真正落到實(shí)處。

2．3分層管理模式

西方國家從20世紀(jì)50年代開始，為了更合理地配置護(hù)理人力資源，已陸續(xù)設(shè)置護(hù)士等級制，按等級分配護(hù)理職責(zé)［32］。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》（2011—2015年）指出：護(hù)士應(yīng)參加?？谱o(hù)理崗位培訓(xùn)，管理者按照護(hù)理崗位工作職責(zé)、能力、技術(shù)要求與護(hù)士分層次管理相結(jié)合，做到能級對稱，各盡其能，促進(jìn)人才梯次的培養(yǎng)和發(fā)展［33］。王曾妍等［34］對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行了“一站式”的分層培訓(xùn)與考核，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士及醫(yī)師滿意度、護(hù)士考核成績均有提高，保障了手術(shù)室的安全運(yùn)作。護(hù)士分層管理是護(hù)士崗位管理的重要組成部分，是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的必然趨勢［35］。護(hù)理管理者依據(jù)護(hù)理人員的職務(wù)、職稱及業(yè)務(wù)能力等條件分為不同級別和層次的標(biāo)準(zhǔn)化管理，同時應(yīng)做好分層培訓(xùn)和層級晉升考核。

2．4信息化管理模式

信息技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)密不可分，移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算和大數(shù)據(jù)等新技術(shù)發(fā)展迅速，對傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的滲透不斷深入，信息化管理模式在手術(shù)室的應(yīng)用也越來越廣泛，利用信息管理系統(tǒng)可以科學(xué)安排工作流程［36］，統(tǒng)計手術(shù)臺次、手術(shù)時間、周轉(zhuǎn)時間，對手術(shù)間優(yōu)先使用率和人力、物力資源調(diào)配進(jìn)行合理的安排，提高工作效率。運(yùn)用手術(shù)示教觀摩系統(tǒng)、手術(shù)設(shè)備集中控制系統(tǒng)、手術(shù)區(qū)域出入管理系統(tǒng)、手術(shù)服監(jiān)管系統(tǒng)等可有效控制手術(shù)室醫(yī)院感染的風(fēng)險；信息化醫(yī)學(xué)資料的保存可滿足醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療舉證［37］。同濟(jì)醫(yī)院設(shè)計了手術(shù)器械全程追溯管理流程、術(shù)中壓瘡防護(hù)管理流程、病理標(biāo)本處理及監(jiān)管流程、手術(shù)節(jié)點(diǎn)控制流程，并在關(guān)鍵環(huán)節(jié)增設(shè)風(fēng)險預(yù)警提示，同時運(yùn)用射頻識別技術(shù)將手術(shù)儀器設(shè)備貼上射頻標(biāo)簽（RFID），追蹤儀器設(shè)備的使用過程，做到真正的智能化器械管理，通過手術(shù)室信息化管理，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)室全程監(jiān)管，保障了病人的醫(yī)療安全［38］。

3我國手術(shù)室護(hù)理安全管理中存在的問題

3．1缺乏跨學(xué)科合作和改進(jìn)效果的追蹤和評價

手術(shù)室安全管理是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程并且專業(yè)性強(qiáng)，手術(shù)室的安全不僅體現(xiàn)在護(hù)理安全上，還依托于醫(yī)療、護(hù)理、麻醉和后勤的團(tuán)隊協(xié)作，然而目前的手術(shù)室安全管理小組大部分由護(hù)理人員組成，缺乏手術(shù)室相關(guān)其他?？频呐浜希y以保障病人在圍術(shù)期的全程護(hù)理安全。同時已有較多的安全管理方法運(yùn)用于手術(shù)室的安全管理，但在監(jiān)管過程中普遍存在未能及時調(diào)整管理方案、保證改進(jìn)措施有效落實(shí)的現(xiàn)象，也未能及時監(jiān)測新的管理方法是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，依然存在手術(shù)室不良事件再次發(fā)生的安全隱患。

3．2手術(shù)室安全管理的信息化程度較低

我國目前大多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)室信息化技術(shù)發(fā)展還處于發(fā)展階段，各醫(yī)院根據(jù)自身需求開發(fā)了不同的信息系統(tǒng)，信息化管理多建立在傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，部分手術(shù)室HIS系統(tǒng)與現(xiàn)有工作流程不匹配，且對于新興信息技術(shù)如云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用不足，大部分醫(yī)療數(shù)據(jù)未得到充分利用，全國醫(yī)療信息未共享，無法為手術(shù)室的安全管理提供臨床決策。醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全問題也層出不窮，美國曾召回一家公司的手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，因其導(dǎo)致了一起系統(tǒng)內(nèi)的病人信息與病人本人不匹配的事件，同樣也存在因信息系統(tǒng)與工作流程不匹配產(chǎn)生的新的安全隱患。我國目前尚缺乏類似的對醫(yī)療信息系統(tǒng)的監(jiān)管制度，存在較多的安全隱患

4小結(jié)

國內(nèi)外手術(shù)室護(hù)理管理者對病人安全管理非常重視，運(yùn)用先進(jìn)的管理措施杜絕不良事件的發(fā)生仍然是管理者關(guān)注的重中之重和永恒追求的目標(biāo)。我國手術(shù)室護(hù)理安全管理正在蓬勃發(fā)展的過程中，引入現(xiàn)代管理理論和科學(xué)管理方法，結(jié)合醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的應(yīng)用給手術(shù)室護(hù)理安全管理帶來了新的發(fā)展方向，但與發(fā)達(dá)國家的手術(shù)室安全管理相比還存在一定差距，今后應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)代管理方法的培訓(xùn)，深化與信息技術(shù)的結(jié)合，建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，實(shí)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證手術(shù)病人在圍術(shù)期的安全，減少不良事件的發(fā)生，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。

作者：李云飛 廖芯 張佩嘉 曹明慧 單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院