我國社會醫(yī)療保險制度銜接研究
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摘要：我國社會醫(yī)療保險制度作為社會系統(tǒng)相對獨立的子系統(tǒng)，其自身子系統(tǒng)的運行受到多方因素的影響。在馬克思主義社會系統(tǒng)觀下，我國社會醫(yī)療保險制度所導(dǎo)致的一系列社會問題的背后不僅與整個時代迅速發(fā)展背景下我國所處的社會環(huán)境有關(guān)，也與我國社會醫(yī)療保險制度的銜接有關(guān)。這種制度銜接不是基于某個地區(qū)社會醫(yī)療保險制度的內(nèi)部銜接和跨地區(qū)的社會醫(yī)療保險制度銜接的簡單加總，而是基于整個社會和社會醫(yī)療保險制度的自我發(fā)展的基礎(chǔ)上的相互作用。
關(guān)鍵詞：馬克思主義社會系統(tǒng)觀；社會醫(yī)療保險制度；銜接
一、相關(guān)概念界定
1.馬克思主義社會系統(tǒng)觀。事物是不斷運動和發(fā)展的，作為其存在方式的系統(tǒng)也是運動著的、發(fā)展著的。構(gòu)成系統(tǒng)體的各要素之間不斷相互作用、相互優(yōu)化的過程就是事物的發(fā)展。人類社會也是由各種不同的要素構(gòu)成的，各要素之間相互碰撞作用成具有社會功能的系統(tǒng)整體。馬克思主義社會系統(tǒng)觀從三個方面詮釋了時間和空間里運動著的人類社會，其社會系統(tǒng)觀認(rèn)為，研究人類社會應(yīng)基于社會整體觀、社會結(jié)構(gòu)觀、社會層次觀的視角。2.社會醫(yī)療保險制度。1998年，由人社保主管我國建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，旨在保障在城鎮(zhèn)工作人群的基本醫(yī)療需求。2003年，由衛(wèi)生部主管，我國建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，為廣大農(nóng)村地區(qū)居民提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。2007年，由人社部主管，我國建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，旨在保障在城鎮(zhèn)居住、未與企業(yè)有勞動關(guān)系、未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的人群的基本醫(yī)療服務(wù)需求。2012年，為防止居民因為疾病而導(dǎo)致生活陷入困境，我國聯(lián)合多個部門建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度。2014年，我國戶籍制度改革，不再區(qū)分農(nóng)業(yè)戶口和城鎮(zhèn)戶口。隨著新戶籍制度的運行，我國有關(guān)部門于2016年將我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合成為城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度。至此，我國社會醫(yī)療保險制度體系包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民大病保險制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。新時代下，我國社會醫(yī)療保險制度是政府、社會、個人共擔(dān)責(zé)任，以保障人民基本醫(yī)療服務(wù)需求為底線，以公平、正義、共享為原則進行社會醫(yī)療資源再分配的制度。3.制度銜接。制度銜接不是基于某個地區(qū)社會醫(yī)療保險制度的內(nèi)部銜接和跨地區(qū)的社會醫(yī)療保險制度銜接的簡單加總，而是基于整個社會和社會醫(yī)療保險制度的自我發(fā)展的基礎(chǔ)上的相互作用。
二、馬克思主義社會系統(tǒng)觀下我國社會醫(yī)療保險制度銜接的政策目標(biāo)分析
劉文華、白寧（2018）認(rèn)為，既有文獻給出的政策建議以及為政府所采納的改革方案，均屬于就事論事、零零碎碎、適應(yīng)反應(yīng)性的制度微調(diào)，零碎性的制度調(diào)整缺乏方向性和連貫性，過渡性的制度安排為改革框定了路徑，設(shè)置了限制，一方面導(dǎo)致了醫(yī)保碎片化的自我強化，另一方面也為醫(yī)保去碎片化增添了新的障礙。我國處于經(jīng)濟高速發(fā)展的新時代，人民無論處于哪個年齡階段，醫(yī)療服務(wù)的需求都不可避免，我國社會醫(yī)療保險制度的銜接問題阻礙了人口流動，不利于社會的發(fā)展。社會醫(yī)療保險制度與其他社會制度的銜接、社會醫(yī)療保險制度內(nèi)部銜接將有利于我國建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，有利于社會醫(yī)療服務(wù)規(guī)模經(jīng)濟的形成，有利于人民健康的全面發(fā)展。
三、馬克思主義社會系統(tǒng)觀下我國社會醫(yī)療保險制度運行現(xiàn)狀
我國是一個相對議政合一的國家，一項制度的頂層設(shè)計與具體的實施細則都與地方政府的經(jīng)濟發(fā)展、文化背景息息相關(guān)，顯然我國政府職能體系條塊分割的特點是我國制度碎片化的重要原因之一，這種制度碎片化的現(xiàn)象在社會醫(yī)療保險制度領(lǐng)域尤為顯著。1.政府職能交叉重疊與缺位并存。社會醫(yī)療保險制度由社保、衛(wèi)生、民政、財政等多個部門參與管理，形成多頭管理的局，政府部門的職能交叉重疊與缺位并存，各種醫(yī)療政面保險形式缺乏統(tǒng)一規(guī)劃與協(xié)調(diào)，并出現(xiàn)管理真空地帶（宋占軍，2018）。以我國現(xiàn)階段在各地試點的與社會醫(yī)療保險密切相關(guān)的長期護理保險制度的具體實施為例，僅就上海地區(qū)而言，長期護理保險從申請需求統(tǒng)一評估到享受到長期護理保險的待遇至少要通過市醫(yī)保辦、市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生計生委、市財政局、區(qū)醫(yī)保辦、市社會保險事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心、區(qū)醫(yī)保中心、市醫(yī)保監(jiān)督檢查十個政府部門，職能部門具體職責(zé)的重復(fù)設(shè)置會導(dǎo)致政府行政效率低下和長期護理保險制度的有效實施。2.醫(yī)保、生育、工傷、長護險聯(lián)系密切的險種之間未建立銜接機制?；谌芷诘囊暯?，每個人從出生到死亡都有生病需要接受醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，醫(yī)學(xué)治療只是恢復(fù)健康的起點，后期要完全康復(fù)融入社會需要長期的醫(yī)療護理和社會支持。醫(yī)療、生育、工傷、長期護理背后的風(fēng)險并不是孤立的，將其限制在各自的險種范圍內(nèi)且未進行機制的銜接會降低各種險種的效用。每個人在不同年齡階段對上述風(fēng)險的承擔(dān)程度不同，需要的社會保險的構(gòu)成比例也是不同的，各險種之間不能相互協(xié)調(diào)和轉(zhuǎn)換會降低人們參保的積極性，人民的積極性不高會導(dǎo)致各險種基金的支付風(fēng)險。
四、馬克思主義社會系統(tǒng)觀下我國社會醫(yī)療保險制度銜接存在的問題
1.社會整體觀下我國社會醫(yī)療保險制度銜接存在的問題及原因分析。社會整體觀認(rèn)為，我國社會醫(yī)療保險制度與我國所處的時代背景有關(guān)，不能只孤立地去研究社會保險制度。我國醫(yī)療管理系統(tǒng)中的信息不對稱以及不共享導(dǎo)致重復(fù)參保的情況屢見不鮮。在我國醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀下，整個醫(yī)療信息系統(tǒng)的信息不對稱不僅使得財政負擔(dān)過重，也造成了醫(yī)療資源的浪費。2.社會結(jié)構(gòu)觀下我國社會醫(yī)療保險制度銜接存在的問題及原因分析。社會結(jié)構(gòu)觀認(rèn)為，我國社會醫(yī)療保險制度與其他制度是相互作用、共同發(fā)展的。在社會保險領(lǐng)域，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合只是將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的供給進行整合，并未將制度層面的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的保費繳納、參保范圍、待遇支付水平進行協(xié)調(diào)。在社會保障范圍內(nèi)，醫(yī)療轉(zhuǎn)項救助、醫(yī)療保險、醫(yī)療福利之間未進行制度的銜接，導(dǎo)致有相應(yīng)待遇重復(fù)支付的情況出現(xiàn)。3.社會層次觀下我國社會醫(yī)療保險制度存在的問題及原因分析。社會層次觀認(rèn)為，社會系統(tǒng)有不同子系統(tǒng)，不同層次的子系統(tǒng)有不同的功能。政府與市場作為具有不同屬性的社會系統(tǒng)的子系統(tǒng)發(fā)揮著不同的功能。在政府與市場形成合作伙伴的模式中，政府的財政支付能力與社會供給的評估都未進行政策銜接，不能有效監(jiān)督政府的采購行為與社會供給的公共服務(wù)或產(chǎn)品的質(zhì)量。
五、馬克思主義社會系統(tǒng)觀下我國社會醫(yī)療保險制度銜接路徑設(shè)計
1.促進經(jīng)濟、信息共享和醫(yī)療服務(wù)供給的發(fā)展。經(jīng)濟的發(fā)展是我國社會醫(yī)療保險制度運行的基礎(chǔ)，健康良好的社會經(jīng)濟環(huán)境會有利于社會醫(yī)療保險基金籌集規(guī)模、籌集范圍、籌集層次的提升。反過來，社會醫(yī)療保險基金的保值與增值也將有利于人員的流動，也會進一步促進經(jīng)濟的發(fā)展。在社會醫(yī)療服務(wù)的供給層面，一方面要解決醫(yī)療費用的問題，另一方面要解決醫(yī)療服務(wù)供給的問題。然而，醫(yī)療信息的高度私密性導(dǎo)致醫(yī)療信息的共享程度很低，不同地區(qū)和不同醫(yī)療機構(gòu)之間為了確保診斷治療符合程序化的規(guī)定，無形中浪費了醫(yī)療資源。應(yīng)建立社會醫(yī)療保險統(tǒng)一管理平臺，以提高社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和監(jiān)管醫(yī)療行為為制度銜接路徑的目標(biāo)，在不違反法律與道德的基礎(chǔ)上提高信息共享程度，以此為基礎(chǔ)為參保人提供更方便快捷的高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。2.以長期護理保險為紐帶促進社會醫(yī)療保險的發(fā)展。就長期護理保險本身而言，其不應(yīng)該只是應(yīng)對老齡化帶來的社會問題，也應(yīng)該是基于整個生命周期面向具有失能、失智風(fēng)險的人群。長期護理保險與社會醫(yī)療保險的制度銜接，不僅有利于長期護理保險制度的發(fā)展，也有利于社會醫(yī)療保險制度的完善，可以通過長期護理保險制度的全民參與調(diào)整社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌與保障水平，避免出現(xiàn)主管部門不同、服務(wù)提供主體不同而導(dǎo)致的“碎片化”局面。在不取消部門邊界的前提下實行跨部門合作，這種合作是全面的，包括公私部門之間、政府與非政府之間、政府部門之間、中央與地方之間的合作等。為長期護理保險統(tǒng)一決策設(shè)置直屬機構(gòu)，該機構(gòu)對決策結(jié)果負責(zé)，整合其他與長期護理保險有關(guān)的部門職能，以擴大長護險籌資范圍，制定高質(zhì)量的長期護理服務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，以長期護理保險與社會醫(yī)療保險制度協(xié)同發(fā)展為最終目標(biāo)。設(shè)置長期護理保險儲備金賬戶，對于經(jīng)濟條件好的人群，可以鼓勵其提高醫(yī)保個人賬戶的繳費率，高于醫(yī)保個人賬戶繳費標(biāo)準(zhǔn)的部分可以作為長期護理保險繳費儲備金，若當(dāng)年享受了長期護理保險的全部給付水平還不能滿足參保人員的需求時，長期護理保險儲備金可以作為新一輪的給付前提，經(jīng)相關(guān)評估達到要求后，享受給付待遇；若當(dāng)年參保人員無須動用醫(yī)保個人賬戶的儲備金時，該儲備金將轉(zhuǎn)化為醫(yī)保個人賬戶的基金，有利于社會醫(yī)療保險基金個人賬戶繳費率的提高。
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作者:魏夢娟 單位:上海工程技術(shù)大學(xué)