城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響

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摘要：在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的推動(dòng)下，我國(guó)的醫(yī)保制度發(fā)生了很大的變化，主要從“三險(xiǎn)分立”發(fā)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。通過實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合，城鄉(xiāng)居民到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)增加，而且城鄉(xiāng)居民就診后的報(bào)銷比例提高，從而使得醫(yī)療參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方都受益。但由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合實(shí)施的時(shí)間比較短，又沒有豐富的經(jīng)驗(yàn)，因而在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一系列的問題，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生一定的影響。下面就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響入手，并針對(duì)上述現(xiàn)象提出切實(shí)可行的解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)整合；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；影響

在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的進(jìn)程不斷加快，同時(shí)隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的推廣應(yīng)用，國(guó)家實(shí)施的“城鄉(xiāng)分立”醫(yī)療保障體系在公平、高效、可持續(xù)的全民健康推動(dòng)下將面臨許多挑戰(zhàn)，為了進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的系統(tǒng)化發(fā)展，我國(guó)在2012年11月黨的十八大報(bào)告中再次強(qiáng)調(diào)了“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，自十八大報(bào)告以來，我國(guó)在實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合方面有了新的突破，對(duì)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)也產(chǎn)生非常大的影響。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體影響

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保整合為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來非常大的便利

在國(guó)家實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷范圍、比例、材料、流程等都有了系統(tǒng)規(guī)范的參考標(biāo)準(zhǔn)，而且報(bào)銷參考范圍公布于眾，這對(duì)參?；颊叨跃哂幸欢ǖ墓叫?，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，一方面國(guó)家政策的宣傳和實(shí)施，主要源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障整合后，每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按照國(guó)家規(guī)定來實(shí)施，因而在多次使用的過程中也有利于對(duì)國(guó)家政策起到宣傳作用；同時(shí)在實(shí)施報(bào)銷期間，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷流程、報(bào)銷材料、報(bào)銷比例等都按照統(tǒng)一規(guī)定實(shí)施，并對(duì)報(bào)銷資料實(shí)施存檔，因而有利于推動(dòng)國(guó)家政策的實(shí)施[1]。另一方面也有利于體現(xiàn)醫(yī)保管理指標(biāo)的統(tǒng)一性，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，無(wú)論是對(duì)部門管理還是對(duì)考核指標(biāo)，都有了統(tǒng)一的醫(yī)保管理方案，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作帶來極大的方便。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合為醫(yī)療機(jī)構(gòu)也帶來新的挑戰(zhàn)

在我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合發(fā)展過程中，由于城鄉(xiāng)居民首次接觸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的形式，因此為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來新的宣傳和培訓(xùn)任務(wù)，其中大到醫(yī)療報(bào)銷的范圍、報(bào)銷流程，小到醫(yī)療本（證）的更換，都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新實(shí)施宣傳、培訓(xùn)。工作人員通過培訓(xùn)后，能在工作中幫助參保患者解答疑惑，或者為其作指導(dǎo)，進(jìn)而避免出現(xiàn)報(bào)銷誤差或?qū)徍搜诱`的情況。

（三）國(guó)家實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，限額壓力增大

在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際報(bào)銷比之前提高了五個(gè)點(diǎn)，但在實(shí)際運(yùn)行期間醫(yī)保部門沒有很好的處理該現(xiàn)象，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限額分配無(wú)法滿足實(shí)際需求。同時(shí)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，以及參?；颊呷藬?shù)越來越多，導(dǎo)致城鎮(zhèn)參保人員的住院費(fèi)用快速增長(zhǎng)。上述的現(xiàn)象為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了較大的壓力，也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了一定的虧損現(xiàn)象。從整體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展壓力將越來越大[2]。

二、解決醫(yī)保整合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響的具體對(duì)策

（一）要建立醫(yī)保協(xié)助管理制度

為了全面推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極實(shí)施宣傳措施，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外大力宣傳。比如：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部可以借助宣傳欄對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策進(jìn)行宣傳，一部分患者及其家屬可以自主了解。由于醫(yī)院門診大廳的人流量比較多，因此在醫(yī)院門診大廳懸掛醫(yī)?；颊叩木驮\流程圖和醫(yī)?？ǖ氖褂貌襟E，患者可以根據(jù)流程圖的指示進(jìn)一步了解[3]。由于在實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合期間工作管理內(nèi)容比較多，因而需要協(xié)助外界的力量提高醫(yī)保協(xié)助管理效率，使得醫(yī)保辦、各科室之間形成緊密的聯(lián)系，對(duì)醫(yī)保整合制度實(shí)施有效的管理。

（二）改造醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)

自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)施以來，在參保患者的審核結(jié)算環(huán)節(jié)滯留現(xiàn)象比較嚴(yán)重，一方面在短期內(nèi)為審核結(jié)算工作人員增加了非常大的工作量，另一方面也增加了患者的等候時(shí)間，為此，可以根據(jù)醫(yī)保的審核特點(diǎn)，將審核環(huán)節(jié)改為提前預(yù)約出院審核，即患者在出院前的24小時(shí)可以預(yù)約審核，主要通過醫(yī)保將主要辦理的費(fèi)用上傳到報(bào)銷結(jié)算窗口，在患者出院時(shí)可直接到報(bào)銷結(jié)算窗口進(jìn)行結(jié)算，進(jìn)而縮短了雙方的時(shí)間，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦事效率[4]。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極爭(zhēng)取有利政策

由于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度是國(guó)家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的一次嘗試，是一次摸索發(fā)展的過程中，因而也難免遇到各種各樣的問題，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極解決。在解決問題期間，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)尋找有利政策，即在遇到問題時(shí)，需要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，如醫(yī)保辦等，并說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)下的情況，通過與醫(yī)保辦的溝通協(xié)商后，可提出切實(shí)可行的辦法，在爭(zhēng)取有利政策的同時(shí)快速解決問題。

三、結(jié)束語(yǔ)

國(guó)家實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合制度的目的是增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，在國(guó)家全面實(shí)施醫(yī)療，不僅為參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在就醫(yī)方面提供極大的方便，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保辦也帶來巨大的經(jīng)濟(jì)效益。當(dāng)然，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合實(shí)施既能帶來經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來挑戰(zhàn)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好城鄉(xiāng)醫(yī)保整合業(yè)務(wù)的鏈接，制定配套的醫(yī)保協(xié)助措施，最終能為參保人員提供滿意的醫(yī)保服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李長(zhǎng)遠(yuǎn)，張舉國(guó).城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合對(duì)參保居民待遇水平的影響——基于三種典型整合模式的比較[J].求實(shí)，2016，02：75-82.

[3]唐昌敏，付曉，張霄艷，趙圣文，方鵬騫.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的必要性和可行路徑分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，3505：38-40.

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作者:康智禹 柏國(guó)新 單位:昌黎縣人民醫(yī)院