城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的公平性問題

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[摘要]民生問題一直是國家和政府關(guān)注的重要社會(huì)問題。社會(huì)保障制度則是關(guān)乎人民福祉的關(guān)鍵制度之一。近年來，社會(huì)保障制度一直在不斷地發(fā)展和完善中，醫(yī)療保障制度作為其中的一個(gè)重要組成部分，也在不斷改革中。山西省社會(huì)保障制度一直緊跟全國改革的步伐，2016年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化也逐漸進(jìn)入正軌。城鄉(xiāng)之間一直存在差距，醫(yī)療衛(wèi)生方面也不例外。城鄉(xiāng)居民一體化過程中不得不考慮城鄉(xiāng)居民的差異問題，如何讓人民愿意接受和支持制度的改革，這就需要考慮制度改革過程中居民的公平感獲得問題。從起點(diǎn)公平、過程公平和結(jié)果公平三個(gè)方面就山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化過程中的現(xiàn)狀進(jìn)行研究，找出存在問題并提出優(yōu)化對(duì)策，以期對(duì)山西省醫(yī)療保障制度的改革有所裨益。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；公平性

1公平性概念

公平和效率是經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中需要兼顧好的兩大方面，效率主要衡量的是數(shù)量方面，而公平更多地涉及到質(zhì)量的層次。經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展既要講求效率，同時(shí)也不能缺失公平。隨著經(jīng)濟(jì)和教育的發(fā)展，人民當(dāng)家作主的意識(shí)不斷地提高，對(duì)于自身的利益維護(hù)相較于以前也有很大改變，更多地強(qiáng)調(diào)付出與收獲之間的比較，即自己是否被公平地對(duì)待。公平感是一種主觀感受，是個(gè)體對(duì)于自己和參照對(duì)象的投入和產(chǎn)出進(jìn)行的比較，主要包括三個(gè)方面：起點(diǎn)公平、過程公平和結(jié)果公平。任何一方面存在偏斜都會(huì)導(dǎo)致個(gè)體一種公平感的缺失。因此，任何一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)制度的改革，都要充分考慮到公平，才能使改革的步伐走得更穩(wěn)，走得更長遠(yuǎn)。

2公平性問題的重要研究意義

一直以來，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要分為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度三種。為了進(jìn)一步整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2016年1月，國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作提出具體要求。山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化是醫(yī)療保障體系整合的必要路徑，整合的過程既要考慮效率，又不能失去公平，才能讓制度更好更快地覆蓋到所有城鄉(xiāng)。目前，山西省正在進(jìn)行經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，改變一直以來“靠能源吃飯”的發(fā)展模式，各項(xiàng)制度的發(fā)展也要考慮到這一轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保障涉及到城鄉(xiāng)居民的健康問題，不容忽視，考慮到城鄉(xiāng)居民在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、教育水平、醫(yī)療衛(wèi)生等方面存在很大的區(qū)別，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化要以地區(qū)實(shí)際情況為主，尤其要重視城鄉(xiāng)居民之間的公平感受。

3山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障現(xiàn)狀

3.1制度的覆蓋范圍

從制度覆蓋率來說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合人數(shù)逐年增加。從2003年新農(nóng)合在全國大范圍推廣開來，新農(nóng)合覆蓋率迅速增加，直到2011年，制度參合率增長速度逐漸放緩，這是因?yàn)閰⒑下试浇咏?00%，增長的空間越小。2014年，山西新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參合率達(dá)到98.94%，從總體上看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本已經(jīng)覆蓋了所有的農(nóng)村居民。全省城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率也在不斷增長，2016年，平均覆蓋率已經(jīng)達(dá)到93.9%。從籌資主體來講，新農(nóng)合的籌資主體和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資主體基本類似。既包括起主導(dǎo)作用的政府、集體經(jīng)濟(jì)還包括參保居民。

3.2制度的籌資水平

從個(gè)人籌資來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)中有增，但增長幅度小于財(cái)政補(bǔ)助的增長幅度。城鎮(zhèn)居民的個(gè)人籌資尤其穩(wěn)定，2012到2015年保持在180元，新農(nóng)合個(gè)人籌資從2003年的31元增加到2016年的120元，增加了4倍多。籌資總額來看，從2003年開始，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的年籌資總額從2008年的19.38億增長到2013年的76億元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人籌資總額比新農(nóng)合籌資總額基本保持在高100元左右。年人均籌資和籌資總額的增長幅度很相近，年籌資總額的增長幅度稍微大一些，原因是隨著參合人數(shù)的不斷增加，參合人數(shù)的增長與年人均籌資的增長共同促成了籌資總額的增長。從2012年開始，年人均籌資和籌資總額的增長率基本相同，主要是因?yàn)閰⒑先藬?shù)十分接近，兩年基本沒有什么變化。

3.3制度的保障水平

農(nóng)村居民年人均醫(yī)療支出在總支出占比要略高于城鎮(zhèn)居民年人均醫(yī)療支出占比，但是農(nóng)村居民醫(yī)療支出的絕對(duì)金額要小于城鎮(zhèn)居民。倘若在相同的個(gè)人籌資水平下，農(nóng)村居民在醫(yī)療保障方面所得到的真正實(shí)惠還是要高于城鎮(zhèn)居民。例如，人均籌資540元的水平下，按照2014年城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)支出而言，城鎮(zhèn)居民可以抵消的醫(yī)療支出占比是0.44，農(nóng)村居民可以抵消的醫(yī)療支出占比是0.70。

4山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化存在的問題

4.1起點(diǎn)的公平性問題

籌資是保障制度良好運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是制度能發(fā)揮作用的第一環(huán)節(jié)。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在整合的過程中，籌資水平的適度、籌資主體的充分參與都會(huì)影響到制度的順利銜接。因此，從籌資水平是否適度、籌資主體是否明確，我們可以探索出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的起點(diǎn)是否公平。人均籌資水平的不斷上升，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的責(zé)任分擔(dān)發(fā)生了很大的變化，且有加大的趨勢。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：中央財(cái)政資助力度大，省級(jí)財(cái)政和市縣級(jí)財(cái)政籌資比例因地而異，個(gè)人繳費(fèi)增長速度緩慢等。2016年11月8日，《山西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》出臺(tái)，規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均不低于150元。城鄉(xiāng)居民可支配收入與消費(fèi)支出之間有很大差距。城鎮(zhèn)居民支配收入與消費(fèi)支出之間呈現(xiàn)距離不斷擴(kuò)大的趨勢，而農(nóng)村居民人均可支配收入與消費(fèi)支出之間的差距變化比較小。城鄉(xiāng)居民人均收入比2005年、2010年、2015年分別是3.08、3.30、2.73，雖然有減小的趨勢，但是并不是很明顯。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化后，雖然財(cái)政補(bǔ)助一樣，但是對(duì)于農(nóng)村居民而言，增加的部分相對(duì)較多。這是因?yàn)檗r(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民在經(jīng)濟(jì)收入和消費(fèi)支出方面有很大的差距，尤其是農(nóng)村居民的可支配收入增長速度和消費(fèi)支出增長速度一致，在城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一樣的情況下，城鎮(zhèn)居民基本沒有增加多少負(fù)擔(dān)，但是農(nóng)村居民就不盡相同了，尤其是一些貧困地區(qū)，可能是個(gè)負(fù)擔(dān)。

4.2過程的公平性問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化過程中，存在的公平性問題主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移報(bào)銷政策、藥品報(bào)銷種類方面存在一些差異，這會(huì)造成在報(bào)銷過程中的不公平；其次，農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌，但是離市級(jí)統(tǒng)籌還有很長的路要走，這也是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化過程中面臨的重要問題與考驗(yàn)。

4.3結(jié)果的公平性問題

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例統(tǒng)一為75%，這在一定程度上體現(xiàn)了結(jié)果的公平性，但是考慮到城鄉(xiāng)居民報(bào)銷醫(yī)院以及報(bào)銷起付線，就會(huì)發(fā)現(xiàn)存在一定的不公平。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷主要根據(jù)醫(yī)院等級(jí)劃分為一二三檔，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)由于涉及到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)、市級(jí)等多個(gè)層次的醫(yī)院，因此新農(nóng)合報(bào)銷等級(jí)要比城鎮(zhèn)居民更加復(fù)雜。另外，二者的報(bào)銷起點(diǎn)也不盡相同，這一點(diǎn)會(huì)在一體化的過程中造成很大差異。

5山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的優(yōu)化路徑

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋范圍、制度籌資等的差距比較小，這對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的推進(jìn)非常有利。但是城鄉(xiāng)居民在經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療資源、醫(yī)療報(bào)銷等方面存在一定的差距，要想實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一，需要在以下幾個(gè)方面做出調(diào)整。

5.1保障起點(diǎn)公平

5.1.1加大貧困縣區(qū)扶持力度，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。針對(duì)山西省比較特殊的經(jīng)濟(jì)狀況，首先不能減少對(duì)貧困縣的財(cái)政補(bǔ)助。因?yàn)樨毨Эh的經(jīng)濟(jì)增長動(dòng)力不足，尤其是貧困縣的農(nóng)村居民，可能既面臨著繳費(fèi)能力較低，又面臨著巨大的醫(yī)療需求，醫(yī)療制度對(duì)于他們來說是避免因大病陷入生活困境的重要保障制度，因此制度對(duì)于他們的作用更大。醫(yī)療基金還要按一定比例提取出醫(yī)療救助資金，對(duì)于這些貧困地區(qū)的參合農(nóng)民生大病后可以得到及時(shí)的救助，這體現(xiàn)了醫(yī)療制度的公平性，使他們得到平等的就醫(yī)機(jī)會(huì)。此外，還要對(duì)貧困地區(qū)的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行投資和建設(shè)，確保硬件設(shè)施便于居民就近解決醫(yī)療問題，節(jié)約醫(yī)療成本和時(shí)間成本。這樣，多管齊下，才能從根本上解決貧困地區(qū)的籌資水平與其它地區(qū)之間較大差距的問題。5.1.2建立籌資聯(lián)動(dòng)增長機(jī)制，合理化籌資水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化過程中籌資要與人均純收入呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)性增長，并要有一個(gè)動(dòng)態(tài)鏈接點(diǎn)，使得繳費(fèi)水平在一個(gè)合理的區(qū)間，不會(huì)給居民造成很大的負(fù)擔(dān)。從實(shí)際情況來看，這也是可以實(shí)現(xiàn)的，因此近年來山西省恩格爾系數(shù)不斷下降，這就為醫(yī)療保健的支出提供了可能，居民可以把多出來的部分消費(fèi)用在醫(yī)療保障上。此外，要采用“以支定收”的籌資原則對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行籌資，這樣可以在預(yù)估居民醫(yī)療需求的情況下來測算籌資標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然也會(huì)有測算出的籌資水平比較高，這時(shí)以居民的籌資能力為準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修正，最后找好一個(gè)比較合適的籌資標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上滿足居民的醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)籌資的根本目的，不能為了滿足醫(yī)療需求而忽然提高籌資標(biāo)準(zhǔn)超出了居民可承受的范圍5.1.3探索定比差額籌資模式，釋放籌資需求。合適的籌資模式不僅能夠體現(xiàn)制度的科學(xué)性，而且有利于實(shí)現(xiàn)制度公平性與效率性的統(tǒng)一。定比差額的籌資模式，一方面體現(xiàn)了不同經(jīng)濟(jì)狀況的居民可以選擇自己可接受的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為自己較高的醫(yī)療需求進(jìn)行保障，這體現(xiàn)了制度的效率性和福利性，在不損害其他人的前提下，增進(jìn)了富裕居民的醫(yī)療福利，同時(shí)擴(kuò)大了基金規(guī)模，有利于資金的積累和制度的發(fā)展；另一方面，貧困的居民也可以在自己能力范圍之內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療保障投資，不用因?yàn)樘叩幕I資標(biāo)準(zhǔn)而被“拒之門外”，產(chǎn)生逆淘汰現(xiàn)象。對(duì)于富裕的和貧困的居民來說，都是既公平又有效率的一種籌資模式。因?yàn)槟壳叭匀皇嵌~的籌資模式，這種模式伴隨我們走過了十多年，這種模式在短期內(nèi)并不能得到完全的改變，但是各地可以在經(jīng)濟(jì)水平允許的情況下進(jìn)行模式的探索和后續(xù)轉(zhuǎn)型。真正實(shí)現(xiàn)“因人而異”、“因地而異”而不是一刀切。雖然可能要經(jīng)歷一個(gè)比較長的發(fā)展階段，但這種模式的發(fā)展將給城鄉(xiāng)居民帶來更大的益處，是值得嘗試的。

5.2保障過程公平

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的過程中，必須要保證城鄉(xiāng)居民在藥品報(bào)銷、轉(zhuǎn)移報(bào)銷政策方面有統(tǒng)一的規(guī)定，雖然目前不能完全實(shí)現(xiàn)，但這是一體化過程中必要實(shí)現(xiàn)的，否則制度一體化的公平性就流于形式。另外，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌的步伐也要加快，農(nóng)村居民保險(xiǎn)制度要先實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，才能進(jìn)一步與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)籌，最后才能與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相統(tǒng)一。

5.3保障結(jié)果公平

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷起點(diǎn)要和城鎮(zhèn)居民一致，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化過程中，這是非常重要的一個(gè)方面，因?yàn)榫用褡钪苯拥暮饬烤褪轻t(yī)療保險(xiǎn)是否滿足了自我醫(yī)療需求，尤其是農(nóng)村居民到市級(jí)以上的醫(yī)院去看病，只有跟城鎮(zhèn)居民相同的待遇，才能充分實(shí)現(xiàn)居民的公平感。雖然農(nóng)村居民報(bào)銷的醫(yī)院層次要更復(fù)雜一些，但是只要報(bào)銷政策合理明確，就不會(huì)使居民的公平感被剝奪。

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作者:葛艾紅 單位:太原工業(yè)學(xué)院