敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐在中醫(yī)辨證行為的作用

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［摘要］隨著敘事醫(yī)學(xué)在中國(guó)的快速發(fā)展，敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐將與中醫(yī)實(shí)踐深入結(jié)合。分析總結(jié)患者敘事特征的主體間性、時(shí)間性、獨(dú)特性、因果/偶然性、倫理性對(duì)中醫(yī)辨證行為的影響，包括:可在辨證與決策時(shí)增加眼部望診信息與追問(wèn)復(fù)述行為;提示病機(jī)診斷結(jié)論，簡(jiǎn)化主訴判斷過(guò)程;增加氣郁證等與情緒異常相關(guān)的證診斷結(jié)論，促成醫(yī)生間辨證結(jié)果同質(zhì)化的辨證策略;關(guān)注偶然性因素，重視形成固定的辨證路徑;以患者的倫理觀(guān)為指導(dǎo)制定辨證實(shí)踐與研究的發(fā)展方向。

［關(guān)鍵詞］敘事醫(yī)學(xué);中醫(yī)學(xué);辨證論治;敘事特征

敘事醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)都認(rèn)為把握住患者的狀態(tài)可提高臨床療效。在解答“相同疾病相同療法的兩個(gè)患者為何出現(xiàn)不一樣的療效”的問(wèn)題時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題的產(chǎn)生與醫(yī)生未能完整概括患者狀態(tài)，忽視患者內(nèi)心世界的差異有關(guān)，并提出了讓患者對(duì)自己狀態(tài)進(jìn)行概括與命名，醫(yī)護(hù)人員基于此開(kāi)展問(wèn)診與治療策略?xún)?yōu)化的方法［1］。中醫(yī)學(xué)同樣認(rèn)為，這個(gè)臨床問(wèn)題與醫(yī)生未能精準(zhǔn)地描述患者狀態(tài)，未對(duì)患者進(jìn)行辨證論治有關(guān)。中醫(yī)所辨的“證”是對(duì)患者某個(gè)階段狀態(tài)的本質(zhì)概括，一般包括病位與病性的診斷結(jié)論，如腎陽(yáng)虛證、脾氣虛證、肝陽(yáng)上亢證。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診斷與中醫(yī)學(xué)病證診斷共同構(gòu)建的診療模式體現(xiàn)了中醫(yī)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)的創(chuàng)新與提高［2］。多個(gè)疾病診療共識(shí)［3－5］都提示，采用病證結(jié)合的診療模式有利于醫(yī)生做出準(zhǔn)確的病情判斷與治療措施選擇，可提高臨床療效。隨著敘事醫(yī)學(xué)在中國(guó)的快速發(fā)展，有中醫(yī)學(xué)者開(kāi)始探討如何讓敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐與中醫(yī)實(shí)踐相結(jié)合［6－7］。當(dāng)中醫(yī)醫(yī)生重視并具有敘事醫(yī)學(xué)能力時(shí)，其所分析出的患者敘事特征(時(shí)間性、主體間性、因果/偶然性、獨(dú)特性、倫理性)將會(huì)成為其病證的診斷依據(jù)或診斷結(jié)果的評(píng)估依據(jù)。本研究探討在臨床診療中敘事醫(yī)學(xué)概念與方法對(duì)中醫(yī)醫(yī)生辨證行為的影響。

1主體間性概念對(duì)中醫(yī)辨證行為的影響

主體間性是敘事醫(yī)學(xué)的哲學(xué)標(biāo)志，指的是醫(yī)患兩個(gè)主體在相遇中的對(duì)視、共情、疏離、誤讀、復(fù)述與復(fù)活［8］。它要求醫(yī)生回憶與反思其接診過(guò)程中是否存在對(duì)視、共情、疏離、誤讀、復(fù)述與復(fù)活。當(dāng)具有敘事醫(yī)學(xué)能力或重視敘事醫(yī)學(xué)理論的醫(yī)生在進(jìn)行患者證診斷時(shí)，主體間性概念會(huì)提醒醫(yī)生在辨證的過(guò)程中增加與患者的對(duì)視及增加對(duì)患者病情的追問(wèn)、復(fù)述。首先，增加對(duì)視不僅讓醫(yī)生更頻繁地通過(guò)眼神來(lái)表達(dá)對(duì)患者的關(guān)注與關(guān)懷，還保障了眼部望診的發(fā)生率，讓醫(yī)生不遺漏患者眼睛里所傳達(dá)出的能夠提示病證診斷的信息。眼部望診在中醫(yī)辨證中有重要的地位。在中醫(yī)學(xué)全息觀(guān)指導(dǎo)下，通過(guò)觀(guān)察眼部的外在形態(tài)可了解五臟的盛衰。另外，眼神也是證診斷的依據(jù)之一，反映了患者“神”的狀態(tài)。雖然眼部望診蘊(yùn)含許多可用于辨證的信息，但除了中醫(yī)眼科外，中醫(yī)其他科室參考眼部望診結(jié)果進(jìn)行辨證的自覺(jué)度不高。當(dāng)敘事醫(yī)學(xué)被推廣時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的醫(yī)患對(duì)視會(huì)提示中醫(yī)醫(yī)生更主動(dòng)、更頻繁地與患者對(duì)視，進(jìn)而促成醫(yī)生對(duì)眼部的多次觀(guān)察，增加醫(yī)生可用于病證診斷的患者信息，最終提高病證診斷的準(zhǔn)確度與完整度。共情、疏離等反思內(nèi)容讓醫(yī)生反思自身溝通與換位思考的主動(dòng)性。誤讀、復(fù)述與復(fù)活等反思內(nèi)容讓醫(yī)生反思自己表達(dá)與接收患者內(nèi)容的準(zhǔn)確度。積極高效的溝通與換位思考，恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)與理解患者的反饋信息均有利于中醫(yī)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行病證診斷。當(dāng)醫(yī)生掌握與重視主體間性中“共情、疏離、誤讀、復(fù)述與復(fù)活”等概念時(shí)，會(huì)在接診快結(jié)束時(shí)，反思其提問(wèn)與理解患者的積極度及精準(zhǔn)度。尤其在接診時(shí)間較少或遠(yuǎn)程問(wèn)診時(shí)，對(duì)患者的病情敘事進(jìn)行追問(wèn)與復(fù)述是促進(jìn)醫(yī)患共情，減少患者被忽視感，避免醫(yī)患互相誤讀的重要方法。追問(wèn)與復(fù)述是敘事醫(yī)學(xué)為臨床問(wèn)診策略提出的建議，可作為中醫(yī)辨證問(wèn)診策略的組成部分。

2時(shí)間性概念對(duì)中醫(yī)辨證行為的影響

時(shí)間是診療行為的基礎(chǔ)，與敘事互為前提，互相豐富。醫(yī)生通過(guò)把握患者敘事的長(zhǎng)度、節(jié)奏、順序(順敘與倒敘)，來(lái)了解患者生命的速率、時(shí)代感及患者疾苦、衰老、死亡的變奏。當(dāng)醫(yī)患之間歷時(shí)性/共時(shí)性之差較大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患感受出現(xiàn)明顯的差異，進(jìn)而影響醫(yī)生對(duì)患者的感知度［8］。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的時(shí)間性能夠啟發(fā)中醫(yī)醫(yī)生在辨證過(guò)程中把握患者病情故事與敘述的時(shí)間性特點(diǎn)?；颊邤⑹鲋械臅r(shí)間信息能夠幫助醫(yī)生形成病機(jī)診斷，預(yù)測(cè)病勢(shì)，完善辨證結(jié)論，指導(dǎo)治療決策。病機(jī)是中醫(yī)理論體系最核心的概念，反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的樞機(jī)。病勢(shì)是病機(jī)時(shí)空屬性中“時(shí)”的集中體現(xiàn)［9］。病勢(shì)指的是疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)。因?yàn)椴C(jī)蘊(yùn)含了與疾病全程進(jìn)展相關(guān)的動(dòng)態(tài)信息，故能夠更好地幫助醫(yī)生理解患者的證的由來(lái)與變化趨勢(shì)，使醫(yī)生對(duì)患者病證的發(fā)展更有把握，形成基于“病機(jī)證”的更精準(zhǔn)的治療決策。病機(jī)常被當(dāng)作證之下的概念，在中醫(yī)辨證過(guò)程中長(zhǎng)期被忽視［10］?？捎糜诒鎰e病機(jī)的時(shí)間信息包括患者發(fā)病時(shí)的五運(yùn)六氣及患者的病程［11］。從五運(yùn)六氣辨別病機(jī)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中的“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”提示要通過(guò)了解患者發(fā)病時(shí)六氣(風(fēng)寒暑濕燥火)中哪個(gè)因素為主導(dǎo)來(lái)辨識(shí)病機(jī)。而六氣主導(dǎo)的推算主要依據(jù)發(fā)病時(shí)的天干地支等時(shí)間信息。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“久病入絡(luò)”觀(guān)點(diǎn)、對(duì)熱病傳變規(guī)律的介紹，都提示醫(yī)生還應(yīng)根據(jù)患者的病程，以表里傳變、經(jīng)脈傳變等病傳規(guī)律為指導(dǎo)來(lái)辨識(shí)患者病機(jī)。《傷寒論》《金匱要略》與后世溫病學(xué)家都重視以患者病程為依據(jù)，在疾病傳變規(guī)律的指導(dǎo)下明辨病機(jī)，預(yù)測(cè)病勢(shì)，進(jìn)而精準(zhǔn)地辨證論治。醫(yī)生在辨證時(shí)嘗試把握患者敘事的時(shí)間特點(diǎn)，不僅增加了醫(yī)生對(duì)患者敘事內(nèi)容中時(shí)間信息的敏感度，形成病機(jī)判斷，還增加了醫(yī)生對(duì)患者敘述時(shí)間特點(diǎn)的關(guān)注，有利于明確主訴，簡(jiǎn)化證的診斷策略。對(duì)某個(gè)階段病情或某個(gè)癥狀描述的長(zhǎng)度、節(jié)奏、順序都能幫助醫(yī)生了解患者自我認(rèn)知中的所苦，幫助醫(yī)生辨別患者的主訴。當(dāng)患者對(duì)某個(gè)階段、癥狀進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的敘述，或敘述速度較慢，或被首先提及時(shí)，暗示這個(gè)階段、癥狀對(duì)患者帶來(lái)了較多不適，是患者此刻想解決的主要問(wèn)題。明確主訴在中醫(yī)證診斷中有重要的價(jià)值，明確患者主訴能夠幫助醫(yī)生預(yù)設(shè)患者的病機(jī)與開(kāi)啟正確的辨證路徑［12］。

3獨(dú)特性概念對(duì)中醫(yī)辨證行為的影響

受到文學(xué)敘事對(duì)獨(dú)特性追求的影響，敘事醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生在患者的疾病故事中發(fā)現(xiàn)患者生命體驗(yàn)的不可替代、不可比較的內(nèi)容［8］。這些內(nèi)容構(gòu)成了患者敘事的獨(dú)特性，為醫(yī)療決策預(yù)留了個(gè)性化訂制的空間，解決標(biāo)準(zhǔn)在偶然性、多樣性、復(fù)雜性的臨床情景中的運(yùn)用問(wèn)題?；颊邤⑹绿卣鞯莫?dú)特性可存在于患者的軀體、心理、社交、信仰間，可在患病的疾病全程或某個(gè)階段中，可為即時(shí)癥狀或既往病史，也可緣于醫(yī)生的不同。敘事醫(yī)學(xué)關(guān)于患者獨(dú)特性來(lái)源的理論會(huì)讓醫(yī)生在辨證過(guò)程中，增加對(duì)患者情緒、社交獨(dú)特性的觀(guān)察，容易讓醫(yī)生的證診斷中增加與情緒異常相關(guān)的元素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，怒、喜、思、悲(憂(yōu))、恐分別對(duì)應(yīng)肝、心、脾、肺、腎五臟。當(dāng)某種情緒表達(dá)存在異常時(shí)，常提示相應(yīng)臟腑發(fā)生了異常。無(wú)論何種異常的情緒都會(huì)影響氣的運(yùn)行，如讓氣的運(yùn)行過(guò)快，或過(guò)于向上，或過(guò)慢，或過(guò)于下陷。當(dāng)醫(yī)生關(guān)注到患者不如意的社會(huì)地位變化與工作家庭狀態(tài)時(shí)，容易將患者與氣機(jī)不暢、肝氣郁結(jié)、氣郁化火擾心等病機(jī)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，形成肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢、心火實(shí)證等證診斷，進(jìn)而增加疏肝理氣、清降心火等藥物的使用頻率?；颊邤⑹陋?dú)特性來(lái)源的理論除了讓醫(yī)生在辨證過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者的即時(shí)癥狀、既往病史及病情全程的演變細(xì)節(jié)的關(guān)注外，還讓人們能夠認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)生面對(duì)相同患者卻有不同證診斷的原因，并提出增加醫(yī)生間辨證結(jié)果同質(zhì)化的辦法。面對(duì)相同的患者，可能出現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)生之間證診斷結(jié)果不一致的情況。這個(gè)情況一度讓外界質(zhì)疑中醫(yī)診療行為的信度與價(jià)值。在敘事醫(yī)學(xué)理論的啟發(fā)下，人們可認(rèn)識(shí)到證診斷的差異不僅源于醫(yī)生采用的辨證方法、對(duì)癥狀體征與證的診斷權(quán)重認(rèn)識(shí)的差異，還與醫(yī)生對(duì)患者敘事的開(kāi)啟、細(xì)讀能力差異、關(guān)注度差異及再現(xiàn)、回應(yīng)偏好等差異有關(guān)。敘事醫(yī)學(xué)理論讓中醫(yī)辨證策略研究者更全面細(xì)致地認(rèn)識(shí)到醫(yī)生之間證診斷差異的原因，進(jìn)而讓辨證策略研究者更能提出促進(jìn)醫(yī)生辨證同質(zhì)化的辨證策略。

4因果/偶然性概念對(duì)中醫(yī)辨證行為的影響

敘事醫(yī)學(xué)提出的因果/偶然性概念補(bǔ)充了教材、指南中的臨床實(shí)踐盲點(diǎn)，是以醫(yī)療的偶然性作為醫(yī)學(xué)實(shí)踐效果不確定的原因，是嘗試通過(guò)發(fā)現(xiàn)偶然性來(lái)發(fā)現(xiàn)新的疾病和/或療效因果關(guān)系。醫(yī)療的偶然性可來(lái)自醫(yī)患雙方，可分為臨床(客觀(guān))偶然性與敘事(主觀(guān))偶然性。好的醫(yī)療接診應(yīng)該能夠避免患者敘事的偶然性。具有敘事能力的醫(yī)生分析患者敘事中的因果/偶然性是指醫(yī)生結(jié)合患者的社會(huì)境遇、心理波動(dòng)、文化投射等偶然性與生物學(xué)必然的因果關(guān)系來(lái)形成對(duì)患者疾病因果關(guān)系的判斷，并在承認(rèn)生命意義多元的情況下，開(kāi)放地思考最有利于患者生命意義的醫(yī)療決策。其與獨(dú)特性一樣，旨在解開(kāi)過(guò)度客觀(guān)性、齊一性、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療決策思維板結(jié)［8］。當(dāng)中醫(yī)醫(yī)生借鑒敘事醫(yī)學(xué)因果/偶然性的理論，意識(shí)到辨證存在偶然性時(shí)，中醫(yī)醫(yī)生則能夠在中醫(yī)辨證的全程反思臨床(客觀(guān))偶然性與敘事(主觀(guān))偶然性，進(jìn)而完善辨證結(jié)論。同時(shí)，外界也能夠理解與接受“辨證是靈活”的觀(guān)點(diǎn)。辨證的臨床(客觀(guān))偶然性主要體現(xiàn)在患者證的臨床表現(xiàn)不一定典型，不一定同時(shí)體現(xiàn)在四診信息中，以及患者的臨床體征的有無(wú)、輕重會(huì)受到社會(huì)境遇、心理波動(dòng)、文化投射的影響。這提示醫(yī)生在辨證問(wèn)診時(shí)，要有技巧地了解患者的社會(huì)境遇、心理波動(dòng)、文化投射，判斷這些因素是否對(duì)患者臨床表現(xiàn)的有無(wú)、輕重存在影響。敘事(主觀(guān))偶然性體現(xiàn)在醫(yī)生采集四診信息策略的靈動(dòng)與患者病情描述的彈性。避免敘事(主觀(guān))偶然性首先辨證過(guò)程的時(shí)間要足夠。每個(gè)中醫(yī)醫(yī)生應(yīng)該給予患者足夠的關(guān)注與表達(dá)時(shí)間，確定其表達(dá)的真正含義與完整性，并給予自己足夠的辨證分析時(shí)間。為了避免醫(yī)患間敘事的彈性太大，影響辨證結(jié)果的精準(zhǔn)度與提高辨證策略研究中的患者間病情可比性，面對(duì)相同主訴的患者，醫(yī)生應(yīng)該形成一套較固定的辨證路徑。當(dāng)醫(yī)生通過(guò)跳躍某些辨證路徑或僅采用某些病情信息來(lái)形成該患者的辨證策略時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)反思這種省略可能帶來(lái)的誤診風(fēng)險(xiǎn)，并采取行動(dòng)來(lái)避免誤診與漏診的發(fā)生。當(dāng)有跟診醫(yī)生首先進(jìn)行患者接診時(shí)，跟診醫(yī)生應(yīng)該觀(guān)察患者對(duì)自己與對(duì)主管醫(yī)生描述病情的差異，并告知主管醫(yī)生。跟診醫(yī)生可與患者進(jìn)一步溝通，了解存在病情敘事差異的原因，進(jìn)而優(yōu)化自己的接診技術(shù)和/或完善對(duì)患者病情的認(rèn)知。接診結(jié)束后，建議跟診醫(yī)生與主管醫(yī)生進(jìn)行交流，探討兩人對(duì)患者共情程度、患者敘事理解、醫(yī)療決策思路的異同。當(dāng)患者復(fù)診時(shí)，應(yīng)該比較初診與復(fù)診時(shí)的患者敘事內(nèi)容與方式的變化，以佐證初診辨證的正確性，并發(fā)現(xiàn)本次病情的變化與患者的需求。

5倫理性概念對(duì)中醫(yī)辨證的影響

敘事醫(yī)學(xué)的倫理性概念提示醫(yī)生要在尊重患者倫理觀(guān)的前提下開(kāi)展中醫(yī)辨證實(shí)踐。在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，通過(guò)患者的敘事，醫(yī)生與患者達(dá)到了共情，知曉了患者的倫理觀(guān)(善惡、榮辱、高下、尊卑觀(guān))，并以此進(jìn)行醫(yī)療方案的推薦［8］。當(dāng)代人們以診療結(jié)果可視化、診療過(guò)程安全友善便捷舒適、保護(hù)隱私為醫(yī)學(xué)服務(wù)追求，故辨證研究一直重視開(kāi)發(fā)界面友好且能保護(hù)隱私的四診客觀(guān)化儀器與遠(yuǎn)程中醫(yī)辨證支持平臺(tái)。四診客觀(guān)化儀器的研發(fā)除了可細(xì)致刻畫(huà)患者臨床表現(xiàn)并讓不同診次間的信息可比較外，也避免了醫(yī)患間的接診尷尬，保護(hù)了患者的尊嚴(yán)，如向醫(yī)生伸舌進(jìn)行舌診。當(dāng)醫(yī)生無(wú)暇或無(wú)法在辨證過(guò)程中滿(mǎn)足患者的個(gè)性化需求時(shí)，醫(yī)生至少要有與患者溝通的積極性，要有充分告知患者風(fēng)險(xiǎn)與獲益的意識(shí)與行為，一定要在取得患者的同意后方能進(jìn)行患者陌生的，甚至可能違背患者價(jià)值觀(guān)與期待的辨證診斷行為，如通過(guò)皮膚觸診進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證。另外，《靈樞•師傳》曰:“百姓人民皆欲順其志也。黃帝曰:順之奈何?岐伯曰:入國(guó)問(wèn)俗，入家問(wèn)諱，上堂問(wèn)禮，臨病人問(wèn)所便”，提示一個(gè)好的中醫(yī)人應(yīng)該上知天文，下知地理，中知人事，并能夠結(jié)合這些知識(shí)指導(dǎo)臨床的辨證與醫(yī)療決策。中知人事是指要了解患者的喜好厭惡、生活習(xí)慣及所在地的文化風(fēng)俗。當(dāng)中醫(yī)醫(yī)生來(lái)到與自己文化習(xí)慣存在差異的環(huán)境時(shí)，在其辨證論治過(guò)程中應(yīng)該積極了解當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗人情，以便與患者共情，保障臨床辨證的倫理性。

6小結(jié)與啟示

敘事醫(yī)學(xué)被認(rèn)為能夠幫助醫(yī)護(hù)人員在客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的診療中加強(qiáng)對(duì)生命的尊重與對(duì)人的關(guān)注，了解人們渴望的就醫(yī)體驗(yàn)，改善當(dāng)今的醫(yī)療現(xiàn)狀［13］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《敘事醫(yī)學(xué)》立項(xiàng)，除了標(biāo)志著敘事醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)教育在國(guó)內(nèi)的發(fā)展進(jìn)入了新的階段［14］，也預(yù)示著敘事醫(yī)學(xué)理念與方法將大范圍地影響中國(guó)醫(yī)生，尤其是青年醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐行為。在重視臨床人文關(guān)懷、關(guān)注患者主觀(guān)體驗(yàn)的大背景下，作為一個(gè)有潛力成為循證醫(yī)學(xué)般對(duì)醫(yī)療實(shí)踐與研究有巨大影響力的醫(yī)學(xué)理念［15］，中醫(yī)人應(yīng)未雨綢繆，主動(dòng)了解、積極應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，用自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理念促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的完善與中國(guó)本地化，也要借鑒敘事醫(yī)學(xué)理念完善自身的實(shí)踐理論與方法。

作者：劉刃 魏嘉緯 孟月 李匯博 劉陸陽(yáng) 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院