保險公司健康管理精選(九篇)
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第1篇：保險公司健康管理范文
（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式
1.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設(shè)立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務拓展權(quán)、市場推動權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對獨立的業(yè)務體系，是公司健康保險的實際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計、開發(fā)、推廣和風險控制，以及專業(yè)人員的培訓和指導，從而有助于業(yè)務經(jīng)營規(guī)模的擴大和利潤的實現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。
2.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務上進行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險業(yè)務完全不同，產(chǎn)險業(yè)務的保險標的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務規(guī)模難以擴大，質(zhì)量不易控制。
3.保險公司子公司形式。即保險公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當獨立的組織體系，且實行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，可以充分共享保險公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執(zhí)照，業(yè)務的開展可迅速達成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。
（二）專業(yè)健康保險公司形式
由保險公司專門進行健康保險經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業(yè)務進行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險業(yè)務依附、從屬于壽險或產(chǎn)險業(yè)務的狀況，充分實現(xiàn)健康險業(yè)務的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴大業(yè)務規(guī)模，提高業(yè)務經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。
依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險種，并采用相適應的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業(yè)務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務規(guī)模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險的經(jīng)營需要。其四，資金實力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合現(xiàn)代保險的特征和投保人的需要，為業(yè)務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發(fā)的業(yè)務，據(jù)美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10%是保險欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計這一比例至少為30%.
依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經(jīng)營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業(yè)務。其二，保險費內(nèi)不包括預期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經(jīng)濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關(guān)心保險經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。
（三）合作性質(zhì)的健康保險組織
依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險人直接介入醫(yī)療服務過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險業(yè)務經(jīng)營中的保險公司、被保人、醫(yī)療服務提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)（保險公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構(gòu)，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫(yī)療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫(yī)療服務受限，選擇面變??；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。
二、我國健康保險經(jīng)營形式的選擇
（一）我國現(xiàn)行健康保險經(jīng)營形式的分析[3][4]
目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業(yè)務，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發(fā)展初期各家壽險公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經(jīng)營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業(yè)務的發(fā)展，險種多為壽險業(yè)務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業(yè)化的健康保險人才隊伍，初步實現(xiàn)了健康保險業(yè)務的獨立運作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統(tǒng)一，健康險盡管設(shè)立了健康保險部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險發(fā)展狀況不容樂觀。
由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實現(xiàn)健康險業(yè)務的健康持久發(fā)展。
（二）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的選擇[5]
由于各種健康保險的經(jīng)營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經(jīng)營形式，因此我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應當根據(jù)健康保險所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應健康保險的發(fā)展需要。目前，我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應采取的具體措施為：
1.進一步促進現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營
根據(jù)《保險法》修正案，財產(chǎn)保險公司也可以進入商業(yè)健康保險領(lǐng)域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產(chǎn)保險公司共同經(jīng)營健康保險的狀況。由于健康保險業(yè)務獨特的專業(yè)性、技術(shù)性和復雜性，因此要求進行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經(jīng)營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。
獨立、完善的組織架構(gòu)是各項政令及專業(yè)化管理措施順暢實施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險公司的專業(yè)子公司，也可以是保險公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨立的業(yè)務管理權(quán)和相當程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對健康險的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓、銷售、業(yè)務管理、風險控制等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險的產(chǎn)品制作中心、風險控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動中心和利潤產(chǎn)生中心。
在管理體系上，健康保險事業(yè)部或子公司應有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種的開發(fā)和設(shè)計、費率的厘定、條款擬定；業(yè)務管理部，負責核保、理賠、保全等業(yè)務規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動部，負責業(yè)務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業(yè)部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當?shù)牡貐^(qū)建立自己的機構(gòu)和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。
2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司
專業(yè)化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業(yè)務的經(jīng)營，在健康保險經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療服務提供者的合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計和定價、產(chǎn)品的營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康保險業(yè)務的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險的發(fā)展規(guī)模，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。
3.從實際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險公司
當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經(jīng)營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發(fā)生，同時其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險服務的社會公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。
4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險組織建立的可能性
一方面，健康保險中的供方風險一直構(gòu)成健康保險管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機制不合理，醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏費用控制意識，對傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業(yè)務來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫(yī)療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫(yī)療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。
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第2篇：保險公司健康管理范文
摘 要：在我國社會結(jié)構(gòu)當中，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險共同構(gòu)成了我國的醫(yī)療保險體系。本文將對商保介入社保的可行性進行分析，并進一步探討在實踐中出現(xiàn)的三種介入方式，并提出了完善商業(yè)保險介入社會保險的幾點建議，以期能夠為我國醫(yī)療保險發(fā)展做出貢獻。
關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；商業(yè)健康保險；建議
隨著我國經(jīng)濟的增長和人民生活水平的提高，醫(yī)療保險事業(yè)也得到了迅猛的發(fā)展，為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求，并進一步促進國民經(jīng)濟的發(fā)展，將商業(yè)健康保險引進社會醫(yī)療保險已經(jīng)成為當今時代的必然選擇，現(xiàn)如今，已經(jīng)有許多領(lǐng)域都將商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相融合，并取得了可喜的成績，本文就將對此問題做簡要闡述。
一、商業(yè)保險介入社會醫(yī)療保險的可行性分析
（一）商業(yè)保險的特點
商業(yè)保險是在自愿的基礎(chǔ)上，投保方和保險方通過簽訂合同而建立的保險，當投保方出現(xiàn)合同中的事故時，保險方報銷相應的費用。與社會醫(yī)療保險相比，商業(yè)保險更具靈活性和方便性，因此，它在保險范圍、實施方式、投保費用等方面都可以根據(jù)個人意愿來進行選擇[1]。就我國目前形勢而言，人均收入差距明顯，在這種情況下，商業(yè)保險既能滿足高層次客戶需要，同時也能夠為普通大眾提供基本的醫(yī)療保險服務，因此得到了人們的廣泛信任。
（二）相關(guān)政策支持
近年來，新醫(yī)改已經(jīng)明確提出了商業(yè)保險介入醫(yī)療保險的政策，這為商業(yè)保險提供了較大的發(fā)展空間。這些措施不僅鼓勵了商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)新產(chǎn)品、精簡辦理手續(xù)，同時也為人民群眾提供了更多的方便和實惠。在新環(huán)境下，政府應該鼓勵企業(yè)和個人積極參加到商業(yè)保險中來，并在確?；鸢踩陀行У那疤嵯拢岢徺I商業(yè)保險，并委托商業(yè)保險公司辦理基本醫(yī)療保障業(yè)務。有了國家政策的支持，商業(yè)保險就能夠獲得相應的發(fā)展空間。
（三）商業(yè)健康保險的潛力
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療市場的需求正在不斷增大，現(xiàn)如今，人們的生活水平得到了迅速提高，在這種情況下，人們更加追求健康而有保障的生活，這就為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展契機。此外，社會醫(yī)療保險存在一定的局限性，例如，國家規(guī)定，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付額度是當?shù)仄骄べY的6倍[2]，這就無法滿足大病患者的需求，社會醫(yī)療保險的這些局限性為商業(yè)保險提供了發(fā)展的可能性。同時，人口老齡化速度加快促使保險需求大增。按照國際標準，我國已進入老齡化社會，加之我國人群大部分處于亞健康狀態(tài)，這就致使許多疾病出現(xiàn)，因此，人們對于保險的需求在不斷增加。
二、商業(yè)保險介入社保領(lǐng)域的三種模式
（一）基金型保險模式
在基金型保險模式中，商業(yè)保險公司充當?shù)氖堑谌焦芾碚呓巧渲饕獦I(yè)務是接受政府委托并提供相應的服務，以此收取一定的費用。在這種模式下，保險公司不從社會保險基金中收取費用，只是按照政府的要求提供相應的報銷、結(jié)算服務。
該種模式有效實現(xiàn)了新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，因而能夠保證醫(yī)療保險的基金安全[3]，此外，在這種模式下，商業(yè)保險公司不承擔管理和運作基金的風險，這就有助于企業(yè)有效規(guī)避政策風險。目前，該種保險模式是商業(yè)保險參與社會醫(yī)療的主要模式。但是，該種保險模式也存在一些弊端，例如：保險費由政府掌控，不利于商業(yè)公司發(fā)展；政府直接認定定點醫(yī)療機構(gòu)；理賠程序受政府控制等。
（二）契約型保險模式
契約型保險模式主要指的是政府籌集基金為百姓投保的一種模式，在此種模式下，保險公司與政府屬于合同關(guān)系，保險公司依據(jù)合同條款向參保者提供保險服務，基金風險由保險公司承擔。該種保險模式有助于保險公司發(fā)揮其抵抗風險的能力，但這也為保險公司帶來一定的弊端，例如：（1）政策風險。如果政府的政策傾向發(fā)生轉(zhuǎn)變，就會直接影響到商業(yè)保險公司的正常經(jīng)營；（2）定價風險。地區(qū)不同，保險公司所作出的基本醫(yī)療給付標準也不同，如果商業(yè)保險公司不能依據(jù)具體情況合理定價，就會帶來一定的風險；（3）管理風險。我國目前的商業(yè)保險公司仍然缺乏相應的道德風險管理機制，因此會出現(xiàn)一些問題。
（三）混合型保險模式
混合型保險模式主要是一種介于基金方式和合同方式之間的保險模式，在這種模式下，商業(yè)保險公司承擔管理社會醫(yī)療保險基金的責任，以此來收取一定的費用，對于出現(xiàn)的基金運作和管理問題，則由政府和商業(yè)保險公司共同承擔。
三、保險公司在介入社會醫(yī)療保險模式中的完善方法
（一）切實提高經(jīng)辦管理能力
商業(yè)保險公司應該準確把握國家的相關(guān)政策措施，積極提高經(jīng)辦管理能力以及公司的核心競爭力，同時，應繼續(xù)推廣委托管理模式，以此來提高公司的服務水平。此外，商業(yè)保險公司還應該制定高效、合理的業(yè)務流程，并簡化相應的賠付程序，以此為百姓提供更加優(yōu)質(zhì)的服務。
（二）完善管理費用機制
目前，我國商業(yè)保險公司獲得的管理費用相對較低，成本管理也不夠透明，此外，一些地區(qū)的地方政府在支付管理費用時也不夠及時和足額，因此致使保險公司出現(xiàn)管理費用問題[4]。針對這種情況，保險公司應該構(gòu)建管理費用機制，杜絕不合理支付等問題，以此來確保保險公司的順利發(fā)展。
（三）加強監(jiān)管力度
商業(yè)保險公司總部應該加大對分支機構(gòu)的監(jiān)察力度，并給予分支機構(gòu)相應的財務、技術(shù)和法律支持[5]。此外，商業(yè)保險公司還應該注意規(guī)范基本醫(yī)療保險的辦理秩序，對違規(guī)操作予以及時處理，以此保護投保人的權(quán)利。
（四）積極開發(fā)補充保險
為了保證保險公司的數(shù)據(jù)資源和客戶資源，相關(guān)部門應該積極開發(fā)基本醫(yī)療以外的補充保險，以此滿足投保人的多樣化需求。
結(jié)束語
綜上所述，在我國現(xiàn)存的基本醫(yī)療體系中，社會醫(yī)療保險仍然處于基礎(chǔ)性的地位，商業(yè)健康保險起到了一定的輔作用，二者相互結(jié)合，為我國人民提供了更加多樣性的保險模式。
（作者單位：蘭州財經(jīng)大學金融學院）
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第3篇：保險公司健康管理范文
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；保險政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風險；保險產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策
在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時，作為商業(yè)保險中的一類重要業(yè)務，健康保險也越來越受到國內(nèi)各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險應采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。
一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀
我國商業(yè)健康保險開始于上世紀80年代初國內(nèi)保險業(yè)復業(yè)時期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：
（一）覆蓋人群逐步擴大，業(yè)務規(guī)模迅速增長
據(jù)統(tǒng)計，2001年，商業(yè)健康保險承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達到了1.36億元，當年保費收入達320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險保費收入持續(xù)增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。
（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富
目前，已有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險，提供的險種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費用補償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領(lǐng)域。
（三）服務領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴大
商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險業(yè)快速行動，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。
（四）對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大
全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業(yè)務中占居第一位。
二、目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙
（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善
商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。
2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務，加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應我國國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業(yè)健康保險方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務定價及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險具體的業(yè)務界限還不夠清晰，存在社會保障機構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險，與商業(yè)醫(yī)療保險爭奪業(yè)務的情況；三是對涉及醫(yī)療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險的進一步發(fā)展面臨困難。
（二）商業(yè)健康保險經(jīng)營模式的風險控制存在缺陷
我國現(xiàn)在采用的健康保險經(jīng)營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫(yī)療服務提供者那里接受醫(yī)療服務，醫(yī)療服務工作者按照提供的醫(yī)療服務收費，而后被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務提供者的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫(yī)療服務費用，是補償性按服務付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。
買單式健康保險模式分離了醫(yī)療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫(yī)療服務，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險人和醫(yī)療服務提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟利益，進而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險的發(fā)展。
（三）保險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要
根據(jù)我國健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費用保險、住院醫(yī)療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個層面的產(chǎn)品缺乏互補性。
一方面，基本住院醫(yī)療費用保險和住院醫(yī)療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結(jié)果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據(jù)投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設(shè)計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時開辦的住院醫(yī)療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。
（四）商業(yè)健康保險的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅實
商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，包括醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計算機系統(tǒng)是商業(yè)健康保險的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強。
在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學醫(yī)療又懂保險業(yè)務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫(yī)療保險管理人員；因為健康保險涉及醫(yī)學、保險和管理等多個領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業(yè)人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業(yè)營銷人員。
在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業(yè)務的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備?，F(xiàn)有的健康保險業(yè)務大多依靠壽險業(yè)務系統(tǒng)進行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現(xiàn)健康保險業(yè)務的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計健康保險業(yè)務迫切需要的各項醫(yī)療資料。沒有健康保險的專業(yè)電腦平臺，健康保險的專業(yè)化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。
（五）健康保險的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位
我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險業(yè)在挑戰(zhàn)和機遇面前，保監(jiān)會應適時地調(diào)整和完善保險監(jiān)管，以使我國保險業(yè)在得到一定程度的保護下得到發(fā)展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。
目前，各保險公司的健康保險產(chǎn)品的條款和費率都由總公司報保監(jiān)會統(tǒng)一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經(jīng)濟形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費用水平不同，相應的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達地方后很難完全適應當?shù)氐那闆r，不易得到市場的認同。現(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設(shè)計和調(diào)整健康保險產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險的市場拓展。
三、商業(yè)健康保險的發(fā)展對策
（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險發(fā)展的外部環(huán)境
隨著醫(yī)療保障制度改革的進一步深化，我國對商業(yè)健康保險的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會將繼續(xù)加強與財政部、稅務總局的聯(lián)系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，加快健康保險專業(yè)化進程；同時，明確商業(yè)健康保險地位，準確界定與基本醫(yī)療保險的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機構(gòu)的行為和醫(yī)療服務過程，特別是醫(yī)療服務成本的變化對商業(yè)健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。
（二）完善醫(yī)療風險控制體系，推進醫(yī)療機構(gòu)和保險公司形成合作機制
如何建立對醫(yī)療風險的控制體系，是發(fā)展健康保險必須認真考慮的問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發(fā)，商業(yè)健康保險的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標，應當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風險控制體系，從而實現(xiàn)商業(yè)健康保險發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財政部協(xié)商，在財務報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫(yī)院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風險控制體系不可缺少的補充。
（三）設(shè)計合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，完善健康保險產(chǎn)品體系
產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險、重大疾病保險和住院醫(yī)療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。同時結(jié)合國家醫(yī)改動向，開發(fā)能長期適應醫(yī)療改革進展的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險需求，使商業(yè)健康保險在保險密度上更進一步。
（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)
信息管理系統(tǒng)是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險的風險控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險公司應充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務相適應的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計分析系統(tǒng)。
人才培養(yǎng)是健康保險專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險公司應制定健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險專業(yè)人才，特別是要重點培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。
（五）加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境
保監(jiān)會應抓緊出臺健康保險產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標準體系和風險管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。
鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進行商業(yè)健康保險試點，健全服務方式和經(jīng)營模式，為健康保險的進一步發(fā)展積累經(jīng)驗。同時，還鼓勵保險公司結(jié)合當?shù)厥袌鎏攸c，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務機構(gòu)進行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險，制定出適合當?shù)貙嶋H情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險發(fā)展的步伐。
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第4篇：保險公司健康管理范文
關(guān) 鍵 詞:商業(yè)健康保險;專業(yè)化經(jīng)營;醫(yī)療保障制度;賠付率;發(fā)展空間
中圖分類號:F840-684文獻標識碼:A文章編號:1006-3544（2006）04-0063-03
一､我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間
一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān),從理論上說,一個國家的公共醫(yī)療保障制度,即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應”｡但實踐表明,即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū),也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間｡
1.國家醫(yī)療保障制度｡在國家醫(yī)療保障制度安排下,國家通過財政預算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源,為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障,如英國､加拿大｡從理論上說,實行國家醫(yī)療保障制度的國家,由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應”,該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制｡但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務質(zhì)量不高､等待期長等缺陷,許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險,以提高其健康保障水平｡例如,加拿大實行國家醫(yī)療保障制度,國民享受免費的醫(yī)療保險,但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右｡
2.社會醫(yī)療保障制度｡在社會醫(yī)療保障制度安排下,通過立法強制實施,保險基金主要來自雇主和雇員,國家財政給予補貼,如德國､日本､臺灣地區(qū)｡在社會醫(yī)療保障制度安排下,社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣,但往往保障水平不高,商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間｡
3.商業(yè)健康保險制度｡在這種健康保障制度安排下,政府只為特定人群(如老年人､殘疾人､低收入者､軍人)提供醫(yī)療保障,其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障｡如美國,美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃､私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體｡除了老人和一些特殊群體,大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障｡美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家,商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%,商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%｡
由此可見,無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家,還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導的國家,商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間,其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%｡
我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間,據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù),2005年全國人身險保費收入3697億元,健康保險費收入只有307億元｡如果我國的商業(yè)健康保險能達到壽險的20%,按2005年的壽險保費計算,商業(yè)健康保險費收入將達到739億元,可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮?#65377;
二､我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況
2003年,保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導意見的通知》,提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念,要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織,引導行業(yè)健康快速發(fā)展｡2004年人保健康､平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準籌建,健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐｡2005年以來,人保健康､平安健康､昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)｡
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念,即不僅提供事后補償,還將為客戶提供個性化的健康服務,包括健康咨詢､健康維護､就診管理和診療服務等,目的在于改善客戶健康狀況,有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格,增強競爭力｡人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢,但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累,經(jīng)營難度較大｡
平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務,引入“管理型醫(yī)療”模式｡在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式,為客戶提供如眼科與牙科保健､老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品｡平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢､渠道優(yōu)勢､綜合服務優(yōu)勢等,提高健康保險業(yè)務的盈利能力｡以目前的形勢來看,平安還處于“潛龍未動”狀態(tài),實力尚未顯示｡
其他專業(yè)健康險公司,昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收,但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗,也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰(zhàn)略”,經(jīng)營難度很大｡
據(jù)保險公司的資料顯示,我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務的綜合賠付率均超過盈利平衡點,部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意,有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務并欲逐步全面退出｡
(二)國外健康險的經(jīng)營狀況
與之相對應,國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績｡2002年,國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司入選《財富》500強,這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示｡
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務經(jīng)營狀況表明,經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本,甚至可以進入世界500強｡盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好,但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好,而是我們的風險控制能力薄弱｡只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗,做好數(shù)據(jù)分析､風險控制､產(chǎn)品開發(fā)､客戶服務､信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作,我國的商業(yè)健康保險必將大有可為｡
三､推進專業(yè)化經(jīng)營,提高我國保險公司健康險水平
導致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏｡專業(yè)化是健康保險的必由之路,這一點已在保險界形成共識,但如何進行專業(yè)化卻是目前最應該探討的問題,各保險公司應采取綜合措施,不斷推進專業(yè)化經(jīng)營,來提高我國保險公司的健康險水平｡
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)｡專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式,可以是專業(yè)健康保險公司,也可以是集團下的專業(yè)子公司,還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務管理系列｡事實上,各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2),沒有適合所有保險公司的標準模式｡保險公司應根據(jù)其規(guī)模､發(fā)展目標､市場定位和戰(zhàn)略,選擇適合自己的經(jīng)營模式,而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡,也應該鼓勵市場的多樣性,關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)､業(yè)務管理､產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能,徹底改變健康保險業(yè)務依附于壽險業(yè)務的狀況｡
2.要建立專門的核保和核賠體系｡鑒于健康保險的風險控制特點,各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系;制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法;加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保､核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具｡要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量,著手制定疾病表｡
3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)｡專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺,而且對健康保險的風險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要｡傳統(tǒng)的壽險業(yè)務管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務流程､人機界面､系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題｡由于健康保險業(yè)務的復雜性､保險事故發(fā)生的頻繁性,需要有效的過程管控系統(tǒng),單純的業(yè)務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要｡公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng),建立和完善與健康保險業(yè)務相適應的信息管理系統(tǒng),特別是完善健康保險的核保､核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng),滿足業(yè)務發(fā)展和服務的需要｡
4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)｡首先,公司要加強內(nèi)控制度的建設(shè);其次是要建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強精算評估,科學厘定產(chǎn)品費率,防范產(chǎn)品開發(fā)風險;最后,還要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用｡
5.建立完善的健康保險產(chǎn)品體系｡開發(fā)適合群眾需要的健康保險產(chǎn)品,關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應有的作用及發(fā)揮作用的程度;關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間｡隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟,逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等｡有條件的公司,要積極探討長期護理保險､失能收入損失保險､全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)｡
參考文獻:
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第5篇：保險公司健康管理范文
摘 要：本文立足于新醫(yī)改以來我國實施的一系列寬松的制度政策，探討了我國醫(yī)保合作的幾種新模式，并對影響新模式推進的障礙因素進行了簡單的分析。然后總結(jié)了我國醫(yī)保合作的具體實踐，提出應該加強政府部門、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)的通力合作，同時參照國外的成熟發(fā)展經(jīng)驗，推動我國醫(yī)保合作新模式的發(fā)展完善。
關(guān)鍵詞：健康險；醫(yī)保合作；新模式
商業(yè)健康險作為社會醫(yī)療保險的補充，有利于避免被保險人出現(xiàn)“災難性”經(jīng)濟危機的風險。雖然商業(yè)健康險具有巨大的發(fā)展?jié)摿?，但近年來，我國的健康保險市場發(fā)展并不盡如人意。從中國保監(jiān)會網(wǎng)站公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，2015年前5個月，健康險業(yè)務保費收入1006.64億元，只占到同期人身險業(yè)務保費收入的12%，健康險還處在一個附屬的地位。這樣一個有著良好社會效益的險種，發(fā)展一直以來卻并不順利，仍面臨著“外熱內(nèi)冷”的尷尬局面。究其原因，目前大部分壽險公司只是將醫(yī)療保險定位為壽險的從屬，利用市場接受度比較高的醫(yī)療保險作為其開展壽險業(yè)務的敲門磚。令醫(yī)療保險成為壽險發(fā)展的工具，以達到擴大壽險業(yè)務規(guī)模、增加客戶積累以及提高總保費規(guī)模的目的。這樣的做法，使得保險公司在經(jīng)營過程中容易忽視醫(yī)療保險自身存在的風險特點和管理規(guī)律，無形之中削弱了保險公司對商業(yè)醫(yī)療保險的風險控制能力，從而造成商業(yè)醫(yī)療保險的賠付率較高。個別地方的醫(yī)療保險賠付率曾高達300%，這就極大的影響了保險公司經(jīng)營的積極性。因此商業(yè)健康保險要發(fā)展，必須要進行醫(yī)療風險控制。而醫(yī)療保險市場上三方（投保方、醫(yī)院、保險機構(gòu)）關(guān)系復雜，醫(yī)療保險風險不僅包括投保方的逆向選擇風險和道德風險，還包括來自醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的大處方風險和道德風險。因此要想從根本上解決這些問題，加強醫(yī)院與保險公司之間的合作是關(guān)鍵。
一、新醫(yī)改背景下保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作的新模式
在醫(yī)院和保險公司之間建立互利共贏、風險共擔的合作機制，有利于防范和解決逆向選擇、道德風險問題，但是顯然從現(xiàn)實情況看，傳統(tǒng)模式下的醫(yī)保合作機制未能從根本上解決問題。新醫(yī)改以來我國實施了一系列寬松的制度政策，醫(yī)保合作出現(xiàn)了新的模式，形成了保險公司介入醫(yī)院的新路徑。
（一）保險公司參股或控股醫(yī)院
具體而言，就是依據(jù)新醫(yī)改方案的規(guī)定，鼓勵保險公司以參股或控股的方式參與醫(yī)院股份制改革，與各種不同類別的醫(yī)院結(jié)成利益聯(lián)盟，實現(xiàn)醫(yī)、保利益一體化目標。傳統(tǒng)的委托模式和協(xié)議合作模式由于合作雙方地位不平等，醫(yī)院處于絕對的強勢地位，保險公司很難掌握醫(yī)療費用的具體支出，導致醫(yī)院出現(xiàn)過度醫(yī)療、“大處方”以及被保險人伙同醫(yī)院隱瞞病情、騙保騙賠等事件。而相對于傳統(tǒng)的模式來講，新的合作模式使得保險公司親自參與到醫(yī)院的管理中來，醫(yī)保雙方結(jié)成利益共同體，有一致的利益目標，更有利于控制醫(yī)療費用，防范醫(yī)療服務中的逆向選擇和道德風險問題。但因為保險公司只是參股或控股，所以風險管控還是必須的，其控制力是有限的，權(quán)利的大小要看參股和控股比例的大小來定。
（二）保險公司投資或并購醫(yī)院
該模式是指保險公司自己或者與同地區(qū)的其他保險公司合作，運用自身雄厚的資金，籌資建立屬于自身的附屬醫(yī)療機構(gòu)。整個醫(yī)院的經(jīng)營由保險公司自己或者其指定的人員來操作，保險公司享有完全的控制權(quán)；或者堅持風險可控的原則，有選擇性的并購一些與其有長期合作關(guān)系且規(guī)模適度、聲譽良好的定點醫(yī)院。這種模式與傳統(tǒng)的合作模式相比，保險公司能掌握醫(yī)療服務的全過程，可以全面介入醫(yī)療機構(gòu)的決策機制。這種模式有助于保險機構(gòu)有效控制經(jīng)營風險、進行醫(yī)療費用控制，改善醫(yī)療機構(gòu)“大處方”“人情方”等道德風險。但是保險公司自身籌資建立醫(yī)院的成本比較高，會加大其經(jīng)營成本，而且被保險人能選擇的就診地點有限。這些問題可以選擇通過采用合作聯(lián)盟的方式，組建專門的健康保險風險管理公司來解決。
二、新模式存在的障礙因素
（一）地方政府方面
我們都知道，地方政府的財政收入主要來源稅收，而地方醫(yī)院是所屬地區(qū)政府的納稅大戶。一旦保險公司并購或控股地方醫(yī)療機構(gòu)，勢必會影響地方政府的稅收，政府的財政收入也就會受到影響，這不是政府愿意看到的。所以保險公司投資或并購醫(yī)院，可能會遭遇到來自政府方面的壓力。地方政府出于自身利益考慮，可能會對此設(shè)置政策障礙。比如2010年平安改組深圳龍崗區(qū)中醫(yī)院，由于一直沒有拿到營業(yè)執(zhí)照，最后改組中斷，保險資金首度試水公立醫(yī)院宣告失敗。
（二）醫(yī)療機構(gòu)方面
長期以來，我國的醫(yī)療機構(gòu)實行的是“醫(yī)藥合業(yè)”制度。就是醫(yī)藥不分家，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，開門治病，又擁有藥品專賣權(quán)，以藥養(yǎng)醫(yī)。由于目前藥品管理流通體制不規(guī)范，所以藥品價位虛高、回扣促銷等情況時有發(fā)生。一些大型的醫(yī)院因為其自身實力雄厚，并不缺乏發(fā)展資金，所以與保險公司建立合作的意愿并不是很大。況且傳統(tǒng)的合作模式中，醫(yī)院是處于強勢主導地位的，但是新模式中，無論是保險公司控股醫(yī)院還是保險公司并購醫(yī)院，醫(yī)院的地位較之以前都有所降低，所以從自身利益考慮，醫(yī)院內(nèi)部缺乏動力進行這種合作。
（三）保險公司方面
一方面，規(guī)模比較小的保險公司不具備參股醫(yī)療機構(gòu)的實力。醫(yī)保合作既看中保險公司雄厚的資金，還關(guān)注其銷售和客戶網(wǎng)絡。如果保險公司規(guī)模比較小、資金和客戶渠道又有限，那在與醫(yī)療機構(gòu)的談判中肯定會處于被動劣勢地位，不享有話語權(quán)，那這種合作最終意義就不大。另一方面，也可能會出現(xiàn)這種現(xiàn)象，一旦保險公司掌握了醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)，可能就會過度使用這種經(jīng)營權(quán)?？赡軙榱司S護自身的利益，過度限制醫(yī)療過程，耽誤患者的治療。所以保險公司的這種過度管理也是新模式推進過程中需要注意的問題。
三、結(jié)論與建議
（一）政府部門、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)三方協(xié)作配合
新醫(yī)改以來，我國的政策法律環(huán)境對保險資金參股醫(yī)療機構(gòu)的限制逐步放寬，對保險公司參股醫(yī)療機構(gòu)采取鼓勵措施。借力新醫(yī)改，保險資金參股和建立醫(yī)療機構(gòu)面臨著難得的機遇。新醫(yī)改背景下，構(gòu)建醫(yī)保合作新模式不是一蹴而就的，是一項長期復雜的工程。為了完成這一系統(tǒng)工程，需要政府相關(guān)部門、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)合作配合、齊心協(xié)力才能完成。
（二）借鑒國外成熟發(fā)展經(jīng)驗
我國的醫(yī)保合作還處于初步探索階段，面臨許多新問題新挑戰(zhàn)，這就需要我們結(jié)合自身實際，充分借鑒國外成熟的健康險發(fā)展經(jīng)驗。比如在保險集團參股或建立醫(yī)療機構(gòu)方面，英國的保柏集團、德國健康保險公司以及美國聯(lián)合健康集團等都是十分成功的例子，值得我們學習借鑒。我國的商業(yè)健康險市場潛力巨大，相信通過新醫(yī)改醫(yī)保合作新模式的發(fā)展，以及不斷的探索創(chuàng)新，我國的健康險一定能迎來新的春天。
（作者單位：河南大學經(jīng)濟學院）
參考文獻：
第6篇：保險公司健康管理范文
[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險，專業(yè)化經(jīng)營，風險控制
健康保險需要進行專業(yè)化經(jīng)營，這一點已在業(yè)內(nèi)達成共識。如何進行健康險專業(yè)化經(jīng)營應該是目前值得探討的重要問題。
所謂“健康險專業(yè)化經(jīng)營”是相對健康險兼業(yè)經(jīng)營而言的，即是由專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康險并對其進行單獨核算。實現(xiàn)我國商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，主要包括：樹立專業(yè)化經(jīng)營理念，采取專業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)化人才隊伍，制定專業(yè)化管理制度，建立專業(yè)化信息系統(tǒng)，進行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計，提供專業(yè)化客戶服務。
一、樹立專業(yè)化經(jīng)營理念
專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產(chǎn)險有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優(yōu)，而健康保險則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。
二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)
專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務管理系列。
事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標選擇適合自己的經(jīng)營模式。
當然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風險控制技術(shù)、業(yè)務流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務提供者合作模式的探討。
三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊伍
商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊伍，如醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業(yè)務的同時，不僅應在公司內(nèi)部著重加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關(guān)人員的專業(yè)培訓體系，另外，通過人身保險從業(yè)人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。
四、制定專業(yè)化管理制度
一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。
二是建立專業(yè)的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。
三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風險；要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。
四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經(jīng)驗數(shù)據(jù)的分析，為精算定價和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。
五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)
專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務相適應的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務發(fā)展和服務的需要。
六、進行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計
目前，4家專業(yè)健康險公司和所有壽險公司，大部分產(chǎn)險公司都在經(jīng)營健康險，健康保險產(chǎn)品數(shù)量超過300多個，看上去數(shù)量上很豐富，但實際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場上成氣候的主要是醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數(shù)幾個產(chǎn)品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對保險公司而言，產(chǎn)品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營健康保險只能是空談。開發(fā)適合市場需求的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險公司是否能長期、穩(wěn)健地經(jīng)營。保險公司必須就健康保險產(chǎn)品開發(fā)切實地做好市場調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。
車險的發(fā)展經(jīng)驗值得健康險借鑒，車險產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產(chǎn)品高度細化了。根據(jù)風險不同收取不同的保費，這種產(chǎn)品設(shè)計可以提前識別風險，也體現(xiàn)了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅(qū)逐低風險者。
七、提供專業(yè)化客戶服務
健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。
專業(yè)化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務，因為專業(yè)、細致，更能獲得消費者的認同?，F(xiàn)在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業(yè)化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規(guī)避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優(yōu)質(zhì)服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質(zhì)要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。
[參考文獻]
第7篇：保險公司健康管理范文
管理式醫(yī)療保險模式是將醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)療機構(gòu)）與醫(yī)療費用的提供者（保險公司）的利益結(jié)合起來，形成一種風險分擔機制，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。管理式醫(yī)療保險的基本目標是：通過管理，以最合理的價格為被保險人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務。
在管理式醫(yī)療保險機制下，保險人不再采用費用報銷型保險形式，而是從醫(yī)療服務提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個估算，按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫(yī)療機構(gòu)，為被保險人提供醫(yī)療服務；而被保險人接受治療時無需先支付給醫(yī)療機構(gòu)費用，再向保險人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預先得到費用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營管理，從而促使了醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。美國的維護健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項目付費的保險至少要節(jié)約30％的費用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國取得巨大成功。
結(jié)合式醫(yī)療模式
結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)達成協(xié)議，保險公司有權(quán)對投保病人接受醫(yī)療的過程進行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費用。醫(yī)療費用實行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。
結(jié)合式醫(yī)療的具體做法是，由保險公司對一些醫(yī)療設(shè)備齊全、技術(shù)先進、守信用、有良好的醫(yī)風醫(yī)德的醫(yī)療機構(gòu)進行招標，從中挑選出服務優(yōu)良、價格合理的醫(yī)療機構(gòu)作為其結(jié)合式醫(yī)療保險的合作伙伴。保險公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險公司與醫(yī)院的權(quán)利與義務。保險公司有權(quán)監(jiān)督和審查被保險人的醫(yī)療費用，有權(quán)對不合理的費用提出質(zhì)疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務的供給、購買、監(jiān)管有機的結(jié)合起來，通過市場競爭降低了醫(yī)療服務的價格，提高了醫(yī)療服務的質(zhì)量。
結(jié)合式醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵在于其改變了以往先治療后付費的做法，在治療的過程中就對費用進行監(jiān)督和控制，來不及控制的醫(yī)療費用也會在事后進行核查，對于不合理的醫(yī)療費用不予支付，如果雙方存在爭議，則由相應部門仲裁。
發(fā)展現(xiàn)狀
自1982年國內(nèi)恢復人身保險業(yè)務以來，我國的商業(yè)健康保險已有20余年的發(fā)展歷程。經(jīng)過這些年的發(fā)展，我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富。目前，商業(yè)健康保險不僅覆蓋了學校、電力、鐵路、郵政、通訊等各行業(yè)與部門，開展了城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和低保人員重大疾病保險，還參與了農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點工作，商業(yè)健康保險已經(jīng)深入到社會生產(chǎn)、生活的方方面面。據(jù)有關(guān)專家預測，目前我國商業(yè)醫(yī)療保險的市場潛力在2500億元以上，2010年商業(yè)醫(yī)療保險總的市場潛力大約為3000多億元。
但是，同時我們也注意到，近年來我國醫(yī)療費用支出大幅飆升，據(jù)國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部的統(tǒng)計，上世紀80年代的總體醫(yī)療費用為143.2億元人民幣，到2003年就上升到6623.3億元人民幣，20多年增長了40多倍；2002年-2005年門診和住院費用年平均增長分別為8.0％、9.8％；2006年，門診病人人均醫(yī)療費用為94.8元，住院病人人均住院費用達到3383.5元。醫(yī)療費用的大幅增長，使得商業(yè)健康保險的賠付率居高不下，嚴重影響了商業(yè)健康保險公司經(jīng)營健康保險和開發(fā)健康保險新險種的積極性。而之所以會出現(xiàn)這種情況，其中固然有藥費和治療費上漲的因素，但更主要的原因在于目前我國醫(yī)療費用的支付采用先治療、后報銷的形式，而我國的絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，出于自身利益的考慮，往往會給病人多開藥、開貴藥，做一些不必要的身體檢查，從而導致醫(yī)療費用大幅提高。同時，被保險人也會對免費或低廉的醫(yī)療服務產(chǎn)生過度的需求，甚至存在被保險人與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合起來騙保的道德風險。
出現(xiàn)上述問題的關(guān)鍵是保險公司對醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的制衡機制，而醫(yī)療服務節(jié)約化的制約機制還尚未形成。只有建立符合我國實際情況的新型商業(yè)醫(yī)療保險模式，才能為我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展掃清障礙，促進其健康快速地發(fā)展。
管理式醫(yī)療模式
管理式醫(yī)療保險模式是將醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)療機構(gòu)）與醫(yī)療費用的提供者（保險公司）的利益結(jié)合起來，形成一種風險分擔機制，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。管理式醫(yī)療保險的基本目標是：通過管理，以最合理的價格為被保險人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務。
在管理式醫(yī)療保險機制下，保險人不再采用費用報銷型保險形式，而是從醫(yī)療服務提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個估算，按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫(yī)療機構(gòu)，為被保險人提供醫(yī)療服務；而被保險人接受治療時無需先支付給醫(yī)療機構(gòu)費用，再向保險人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預先得到費用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營管理，從而促使了醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。美國的維護健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項目付費的保險至少要節(jié)約30％的費用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國取得巨大成功。
結(jié)合式醫(yī)療模式
結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)達成協(xié)議，保險公司有權(quán)對投保病人接受醫(yī)療的過程進行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費用。醫(yī)療費用實行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。
結(jié)合式醫(yī)療的具體做法是，由保險公司對一些醫(yī)療設(shè)備齊全、技術(shù)先進、守信用、有良好的醫(yī)風醫(yī)德的醫(yī)療機構(gòu)進行招標，從中挑選出服務優(yōu)良、價格合理的醫(yī)療機構(gòu)作為其結(jié)合式醫(yī)療保險的合作伙伴。保險公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險公司與醫(yī)院的權(quán)利與義務。保險公司有權(quán)監(jiān)督和審查被保險人的醫(yī)療費用，有權(quán)對不合理的費用提出質(zhì)疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務的供給、購買、監(jiān)管有機的結(jié)合起來，通過市場競爭降低了醫(yī)療服務的價格，提高了醫(yī)療服務的質(zhì)量。
第8篇：保險公司健康管理范文
關(guān)鍵詞：健康保險 醫(yī)療費用風險 健康管理
一、我國健康保險市場的發(fā)展現(xiàn)狀
隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平得以普遍提高，因而對健康保障的需求日益旺盛。在政府實施的基本醫(yī)療保險只能提供基本保障的情形下，巨大的醫(yī)療保障需求給商業(yè)健康保險提供了非常大的市場空間。然而，現(xiàn)實中商業(yè)健康保險業(yè)務的發(fā)展卻與人們的期望相差很大。2011年全國衛(wèi)生總費用達24269億元，其中，個人衛(wèi)生支出的比重為34.9%，政府預算和社會衛(wèi)生支出的比重分別為30.4%和34.7%。同年度全國健康保險保費收入為691.72億元，保險賠付支出為359.97億元，健康保險的保費收入占衛(wèi)生總費用的2.85%，健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比例只有1.48%。健康保險市場呈現(xiàn)出如此現(xiàn)狀：一方面，居民的醫(yī)療保障需求旺盛，但卻無法獲得切實的保障，另一方面，保險公司在健康保險業(yè)務上競爭激烈，但不少健康保險僅作為其他壽險產(chǎn)品的附加險，屬于虧欠賺吆喝的險種。這種現(xiàn)狀與健康保險經(jīng)營缺乏外部鼓勵性政策支持有關(guān)，但更與該險種特殊的經(jīng)營風險有關(guān)--健康保險是保險人通過收取保險費來承保被保險人發(fā)生傷病后的醫(yī)療費支出、收入損失和護理費用風險，實際的醫(yī)療費用給付經(jīng)常會偏離健康保險精算預期的假設(shè)，這就是健康保險經(jīng)營風險的主要來源，即健康保險經(jīng)營風險的控制主要表現(xiàn)為對醫(yī)療費用風險的控制。
二、健康保險醫(yī)療費用風險的成因分析
1.疾病譜的變化
現(xiàn)代生活行為方式的變化、老齡化和城鎮(zhèn)化的推進，我國心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性氣管炎等慢性病患者的人數(shù)快速上升，而這些慢性病的共同特點是發(fā)病時間長，需要持續(xù)、高額的醫(yī)療費用支出。
2.醫(yī)療技術(shù)的進步
隨著當代科技和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，新技術(shù)和新材料的不斷推出，這些新技術(shù)和新材料的應用大大提高了臨床診治水平，使過去視為不治之癥的病人獲得了治愈或延長了生存時間，同時也擴大了醫(yī)療費用支出。
3.藥品價格體系的不合理
藥品費用和醫(yī)療檢驗檢查費用不斷增長。許多藥品、耗材和設(shè)備在相同性能或性能沒有多大改進的情況下，通過改變包裝申請新的批號上市，但價格往往變?yōu)樵瓉淼膸妆?。這種定價體系的不合理，必將導致醫(yī)療費用支出的明顯增加。
4.健康信息的不對稱
保險公司是根據(jù)被保險人健康狀況、家庭病史、生活習慣等信息，來確定是否承保和以什么樣的條件承保。保險公司對這些信息的獲得主要依靠投保人的告知，因此，投保人的不實告知（如故意隱瞞健康情況、帶病投保、謊稱保險事故發(fā)生），將會導致保險公司未來醫(yī)療費用的過多支付。
5.醫(yī)療服務信息的不對稱
在健康保險中，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員作為醫(yī)療服務的供給者，有權(quán)按照所提供的醫(yī)療服務收取相應的費用補償。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)務人員在醫(yī)療服務中處于絕對支配地位，成為醫(yī)療費用高低的最終控制者，保險公司作為保險服務的供給者只是被動的進行醫(yī)療費用的補償。因此，在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，醫(yī)務人員開"大處方"、降低住院標準、延長住院時間、濫用貴重藥品等行為普遍存在，從而造成醫(yī)療費用風險。
三、實施有效健康管理，控制健康保險醫(yī)療費用風險
如何有效控制醫(yī)療費用風險，是健康保險業(yè)務得以順利發(fā)展的關(guān)鍵。長期以來，保險公司主要通過條款設(shè)計（比如設(shè)置等待期、免賠額、自付比例、給付限額）和加強核保和理賠環(huán)節(jié)，減少被保險人的逆選擇和道德風險，來控制醫(yī)療費用風險。但從實施的效果來看，保險公司仍然難以掌握被保險人可靠的健康信息；難以有效控制醫(yī)療服務過程以防止過度的醫(yī)療費用支出。隨著健康管理行業(yè)的興起和發(fā)展，通過健康管理以實現(xiàn)對醫(yī)療費用風險的控制越來越受到保險業(yè)界的重視。
（一）健康管理及其主要內(nèi)容
健康管理是一種對個人及群體的健康危險因素進行全面管理的過程，其目的是希望通過提高個人及群體對健康的重視程度，以期用較少的費用達到最大的健康效果。
健康管理的內(nèi)容一般由三個部分構(gòu)成：健康信息管理、健康評價和健康改善。首先，收集個人一般情況、目前健康狀況和疾病家族史、生活方式、體格檢查和血、尿?qū)嶒炇覚z查等健康信息建立個人健康檔案；其次，根據(jù)收集的相關(guān)信息對個人進行患病危險性評價（疾病預測）；最后，在健康評估的基礎(chǔ)上給個人提供通過行為糾正以改善健康的建議。
（二）健康保險醫(yī)療費用風險控制的有效策略
保險公司在健康保險的經(jīng)營管理中，應積極引入健康管理機制，以降低被保險人的健康風險，有效防范醫(yī)療費用風險。
1.建立完善的客戶健康信息系統(tǒng)，減少投保人的逆選擇和道德風險
完善的客戶健康信息系統(tǒng)是健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，它有助于減少投保人、被保險人和醫(yī)院之間信息的不對稱現(xiàn)象。在投保時，通過客戶健康信息的查閱，從而可以使保險公司在承保前了解被保險人的具體風險情況，決定是否承?；蛞允裁礂l件承保，以減少逆選擇和帶病投保等道德風險；在受理理賠申請時，可以有效地對保險事故發(fā)生與否、理賠相關(guān)資料的真實性予以審查，從而減少保險公司不必要的醫(yī)療費用支出。
2.通過合理的健康危險因素評價，引導客戶自預，以降低疾病發(fā)生率
在了解客戶基本健康狀況后，對客戶健康危險因素進行評價，使被評估者準確了解自身的健康狀況和潛在的健康隱患，指導和幫助客戶改變原本不健康的行為和生活方式，可以減少疾病發(fā)生的概率和延緩疾病發(fā)生的時間，從而改善客戶健康狀況，減少醫(yī)療費用支出。
3.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，控制醫(yī)務人員提供過度醫(yī)療服務
實現(xiàn)保險公司和醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡的良好對接，將分散的醫(yī)療資源進行有效的整合、改善信息和醫(yī)療服務的信息協(xié)調(diào)機制，不僅能及時為醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)學最新進展，分析最佳治療方案，檢測醫(yī)療費用；同時，通過該平臺可以實時地介入客戶的醫(yī)療管理過程，有效監(jiān)督醫(yī)療服務過程，控制醫(yī)務人員提供過度的醫(yī)療服務。
4. 改變健康保險運行模式，分步驟地推行管理型醫(yī)療
目前，國內(nèi)大多數(shù)健康保險都采用事后付費的方式，這在一定程度上助長了醫(yī)務人員過度提供醫(yī)療服務的行為。保險公司可以在健康管理的推動下，吸收更多的保險客戶，從而增加和醫(yī)療機構(gòu)談判的話語權(quán)，將付費方式更改為預付制方式，如通過按病種付費、按住院日付費等方式，以有效控制醫(yī)務人員的道德風險。
在條件成熟的情況下，逐步過渡到管理型醫(yī)療的健康管理模式，它是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療模式，特點是保險公司直接參與醫(yī)療服務機構(gòu)的管理。目前，我國保險公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，可以通過與醫(yī)療機構(gòu)之間通過契約的方式建立利益共享、風險共擔機制，以更好地服務客戶、控制風險。伴隨著健康管理工作經(jīng)驗的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險公司即承擔醫(yī)療費用風險的提供者，又能為客戶提供健康管理服務，最終實現(xiàn)管理型醫(yī)療。
第9篇：保險公司健康管理范文
近幾年來，我國健康保險業(yè)務量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務總量繼續(xù)增長的同時，健康保險市場和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業(yè)務，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險公司，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。目前已提供健康保險產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險和醫(yī)療保險為主導，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進一步顯現(xiàn)。
2我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題
雖然我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國外商業(yè)健康保險發(fā)展情況相比,我國商業(yè)健康保險普及率很低。美國參加各種商業(yè)健康保險的人口占85%。我國臺灣地區(qū)商業(yè)健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業(yè)健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業(yè)健康保險深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補償性的醫(yī)療費用保險產(chǎn)品如個人住院費用醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險產(chǎn)品少；長期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現(xiàn)出社會公眾對健康保險需求迫切,另一方面保險公司有效供給嚴重不足。三是保險費率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業(yè)健康保險,但事實上它與老百姓的距離卻很遠。對老百姓而言,目前商業(yè)健康保險最突出的問題是價格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國不同時期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國性的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表難度很大，因此國內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一、科學的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價上偏于保守,而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費,從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險,保險公司往往把風險控制放在首位,制定出非?？量痰睦碣r條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當滿足了保險合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險,往往是一年期的短期險種,續(xù)保審察嚴格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費者的醫(yī)療保障需要。四是保險條款不嚴謹、不完善,管理的隨意性大,實務操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標準。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。目前,我國商業(yè)健康保險業(yè)務基本上采取附加于人壽保險業(yè)務由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險,造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風險評估、風險監(jiān)控、專業(yè)培訓和市場營銷的系統(tǒng)偏差。
3發(fā)展我國商業(yè)健康保險的幾點建議
3.1營造寬松良好的外部經(jīng)營環(huán)境
給予商業(yè)健康保險應有的社會地位。國家應將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵商業(yè)健康保險的快速發(fā)展。一是應允許經(jīng)營健康險業(yè)務的保險機構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。二是應允許參加商業(yè)健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫(yī)療保險金也不征收個人所得稅。提高商業(yè)健康保險的社會認同感。保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護。政府在健康醫(yī)療保險市場中應發(fā)揮積極的作用。政府應在以下方面有所作為：①積極推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強對醫(yī)療服務提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風險的關(guān)鍵。③對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保證用藥安全。
3.2注重市場調(diào)研，把握市場需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略
為使推出的健康險產(chǎn)品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對商業(yè)健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實力確定目標市場。在險種開發(fā)方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。3.3實施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強化商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營
商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，如醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才等。保險人在開展健康險業(yè)務的同時，應切實加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復合型的健康險專業(yè)人才隊伍。
3.4保險公司應加強醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務提供者之間的有效合作途徑
在健康保險的風險控制中,醫(yī)療服務提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫(yī)療服務提供者建立有效合作關(guān)系,增強醫(yī)療服務提供者的風險控制意識,使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務的同時,能夠有效控制經(jīng)營風險。在實務中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點醫(yī)院。保險公司可就健康保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費標準、醫(yī)療服務質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進行公開招標,引入競爭機制,從中遴選出若干服務規(guī)范、信譽良好的醫(yī)療機構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來此就醫(yī),只要屬于保險范圍內(nèi)的病種,可不先繳費,而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點醫(yī)院超過預先約定的費用標準,保險公司就要從付給醫(yī)院的費用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費用,醫(yī)院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機性極強的無權(quán)選擇,缺乏引導性。所以,保險公司有必要在定點醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫(yī)療服務。即保險公司可委派資深醫(yī)師對定點醫(yī)院和合同醫(yī)生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫(yī)療服務過程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當,以把好核賠關(guān)。(4)大力推進醫(yī)療服務提供者的網(wǎng)絡建設(shè)。在針對醫(yī)療服務提供者的管理內(nèi)容上,保險公司應積極推動定點醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡化來實現(xiàn)費用控制和醫(yī)療服務協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫(yī)療機構(gòu)管理,與醫(yī)療服務提供者之間真正實現(xiàn)“風險共擔、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫(yī)療費用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。
3.5積極探索新型管理控制體系
一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強精算評估,科學厘訂產(chǎn)品費率,防范產(chǎn)品開發(fā)風險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。
參考文獻
［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人壽與健康保險［M］.北京：經(jīng)濟科學出版社，2002.
