神經(jīng)病學(xué)診斷思路精選(九篇)

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第1篇：神經(jīng)病學(xué)診斷思路范文

摘要:介紹思維導(dǎo)圖在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，包括思維導(dǎo)圖的概念及作用、繪制方法、教學(xué)應(yīng)用及實(shí)例，總結(jié)思維導(dǎo)圖教學(xué)應(yīng)用中的心得體會及注意事項(xiàng)。思維導(dǎo)圖引入神經(jīng)病學(xué)教學(xué)不僅能夠有效地提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，還能培養(yǎng)臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識。

關(guān)鍵詞:思維導(dǎo)圖;神經(jīng)病學(xué)教學(xué);學(xué)習(xí)效率;臨床思維;團(tuán)隊(duì)協(xié)作

思維導(dǎo)圖是20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的一種思維工具。它是一個由中心向周圍有層次的發(fā)散的圖形，由詞匯、圖形、線條和編號等構(gòu)成，應(yīng)用不同顏色的區(qū)分各級分支。思維導(dǎo)圖把各級主題的邏輯關(guān)系用層級圖表現(xiàn)出來，并將主題詞與圖像、顏色等建立對應(yīng)關(guān)系。應(yīng)用思維導(dǎo)圖可以把零散的知識按照一定的邏輯和類別整合起來，形成完整的知識系統(tǒng)。因此思維導(dǎo)圖既是一種思維工具又是一種學(xué)習(xí)方法［1］。目前思維導(dǎo)圖廣泛應(yīng)用于工作、學(xué)習(xí)和生活的多個方面，如項(xiàng)目管理、會議、教學(xué)和時間管理等。思維導(dǎo)圖使人思路清晰，并能快速整合原有知識，學(xué)習(xí)新知識，開發(fā)大腦的潛能，幫助使用者深入思考，高效學(xué)習(xí)［2］。神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)是神經(jīng)病學(xué)理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要橋梁。傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)教科書的章節(jié)排列均是以某一疾病為主題，用文字進(jìn)行描述，按照概述、流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后的順序排列，各種疾病缺乏橫向比較及聯(lián)系，醫(yī)學(xué)生閱讀過之后不能深刻記憶，更談不上融會貫通，導(dǎo)致學(xué)生不能很好的理解教科書與臨床病例之間的關(guān)聯(lián)。這就需要帶教老師利用教材中的文本信息，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生抓住關(guān)鍵詞，理清知識點(diǎn)之間的內(nèi)在關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能。思維導(dǎo)圖能滿足上述教學(xué)需求，實(shí)踐證明教學(xué)中引入思維導(dǎo)圖能夠激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)臨床思維［3］。

1思維導(dǎo)圖的繪制

思維導(dǎo)圖制作起來簡單易行，可用紙和筆隨手繪制。首先把中心主題畫在中央，然后將與中心主題有關(guān)聯(lián)的要點(diǎn)逐層向外擴(kuò)展畫出分枝，使用關(guān)鍵詞來表達(dá)各分枝的內(nèi)容。個人手繪思維導(dǎo)圖的過程能加深印象，便于記憶。但手繪的思維導(dǎo)圖修改不便，與他人共享傳輸比較困難。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和智能手機(jī)的普及，思維導(dǎo)圖的繪制還可以使用多種軟件，在電腦和手機(jī)上均可完成，使得制作更便捷，應(yīng)用更廣泛。目前常用的思維導(dǎo)圖制作軟件有XMind，MindManager，NovaMind等，還有很多在線繪制工具，如百度腦圖和ProcessOn等。各類軟件的用法大致相同，均由根節(jié)點(diǎn)、2級節(jié)點(diǎn)和3級節(jié)點(diǎn)等組成，只需輸入各個層次節(jié)點(diǎn)的內(nèi)容即可自動生成思維導(dǎo)圖，可以保存為各種文件格式。思維導(dǎo)圖最好先由學(xué)生來繪制，因?yàn)槔L圖的過程是對知識的再加工，能夠加深記憶促進(jìn)理解。另外，帶教老師也可從學(xué)生繪制的導(dǎo)圖中找出學(xué)生學(xué)習(xí)中暴露的問題，如概念不清、邏輯關(guān)系模糊等，并及時糾正。

2思維導(dǎo)圖的教學(xué)應(yīng)用及舉例

在教學(xué)實(shí)踐中學(xué)生可以自由分組，課前以小組為單位進(jìn)行自學(xué)準(zhǔn)備，分頭負(fù)責(zé)查資料、繪圖等任務(wù)，共同完成1份思維導(dǎo)圖。學(xué)生首先要確定中心問題，再圍繞中心問題分層展開2次級主題、3級主題等，并使用線條和圖案理清思路層次，最終將完整的知識網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)在1張思維導(dǎo)圖上。整個過程中遇到任何問題隨時可向帶教老師尋求幫助。上述繪制思維導(dǎo)圖的過程也是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、思考問題能力和解決問題能力的過程［4］。課堂上帶教老師以學(xué)生繪制的思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)進(jìn)行教學(xué)。首先由小組的代表成員按照思維導(dǎo)圖展現(xiàn)的知識框架來講解，其他小組成員可以進(jìn)行補(bǔ)充。其次帶教老師在學(xué)生講解的基礎(chǔ)上再進(jìn)行整合和臨床病例的分析，突出課堂教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)［5］。最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，提煉授課要點(diǎn)，使知識框架更加清晰，進(jìn)一步加深學(xué)生印象。由學(xué)生來講解思維導(dǎo)圖改變了原來教師講學(xué)生聽的沉悶被動局面，形成了師生之間以及學(xué)生之間的良好互動，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，活躍了課堂氣氛，取得了良好的課堂效果。課后學(xué)生整理筆記、復(fù)習(xí)及備考也可參考思維導(dǎo)圖來進(jìn)行。下面以神經(jīng)科常見疾病———腦炎為例來展示思維導(dǎo)圖的具體應(yīng)用。病歷摘要:男性，52歲，主因間斷頭痛和嗜睡1周來診。無發(fā)熱，無肢體抽搐，無不自主運(yùn)動，無精神行為異常。既往體健。查體:體溫37.2℃，心率83次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg，內(nèi)科查體無異常。神經(jīng)科查體:嗜睡，語尚利，定向力、計(jì)算力和記憶力粗測減退。顱神經(jīng)查體未見明顯異常。四肢肌力5級，肌張力適中，共濟(jì)運(yùn)動穩(wěn)準(zhǔn)。深淺感覺查體對稱。四肢腱反射對稱適中，病理征未引出。步態(tài)正常。腦膜刺激征可疑陽性。輔助檢查:頭CT:未見明顯異常。帶教老師以腦炎為中心主題詞提出以下問題，啟發(fā)學(xué)生思考。1)哪些臨床表現(xiàn)提示腦炎?2)為了明確診斷還需要完善哪些檢查?3)腦炎的常見病因有哪些?4)腦炎的治療原則是什么?以上4個問題可以作為2級主題詞，問題的答案可作為3級和4級主題詞。上述臨床思維過程體現(xiàn)在思維導(dǎo)圖上如圖1所示。

3思維導(dǎo)圖應(yīng)用中的心得體會

對于帶教老師而言，思維導(dǎo)圖有助于帶教老師呈現(xiàn)完整的神經(jīng)病學(xué)知識框架，通過中心關(guān)鍵詞、2級及3級關(guān)鍵詞之間的連接，使知識點(diǎn)結(jié)構(gòu)化邏輯化，突出授課重點(diǎn)。神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容龐雜，綜合了神經(jīng)解剖、病理生理、診斷學(xué)和藥理學(xué)等學(xué)科的知識，與內(nèi)科和神經(jīng)外科等兄弟學(xué)科存在交叉，適合引入思維導(dǎo)圖進(jìn)行教學(xué)。除此之外，思維導(dǎo)圖還有助于帶教老師豐富教學(xué)手段，活躍課堂氣氛，調(diào)動學(xué)生的積極性。活躍、和諧、互動和快樂的課堂氛圍對學(xué)生的學(xué)習(xí)是至關(guān)重要的?，F(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)生均是思維活躍的90后，傳統(tǒng)的“一言堂”教學(xué)模式已經(jīng)不適合實(shí)際需求，思維導(dǎo)圖的加入使原本稍顯枯燥的神經(jīng)病學(xué)知識生動起來，激活學(xué)生的思維，從而取得良好的教學(xué)效果。對于醫(yī)學(xué)生而言，思維導(dǎo)圖便于抓住核心知識點(diǎn)，快速記憶，提高學(xué)習(xí)效率。科學(xué)研究已經(jīng)證明，人類對圖表的記憶能力要強(qiáng)于文字記憶能力，圖表化的知識更有利于長時記憶，有助于理解問題和解決問題。與傳統(tǒng)的筆記相比，思維導(dǎo)圖對教材中大量的文字信息進(jìn)行概括歸納，通過圖像、線條和顏色建立聯(lián)系，既能節(jié)省復(fù)習(xí)時間提高效率，又方便學(xué)生整理筆記及備考，從而幫助醫(yī)學(xué)生扎實(shí)掌握神經(jīng)病學(xué)的知識點(diǎn)。思維導(dǎo)圖有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。醫(yī)學(xué)大師張孝騫說過，臨床思維就是對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷和推理等一系列的思維活動，以認(rèn)識疾病的本質(zhì)。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療。由此可見，臨床思維對于臨床醫(yī)生是極其重要的。在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)思維導(dǎo)圖有助于醫(yī)學(xué)生透徹理解神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的診療思路，利于臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)。舉例來說，講授顱內(nèi)感染時，利用思維導(dǎo)圖將“腦脊液的改變”作為中心關(guān)鍵詞，將不同病原體感染的腦脊液特點(diǎn)串聯(lián)起來，使醫(yī)學(xué)生掌握中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染及特殊病原體感染的診斷及鑒別診斷，從而告別機(jī)械記憶，明晰臨床思路。思維導(dǎo)圖還有助于提高醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識［6］。團(tuán)隊(duì)協(xié)作意味著遵守規(guī)則、分擔(dān)職責(zé)和齊心協(xié)力，在此過程中，首先要懂得合作的重要性并理解個人在團(tuán)隊(duì)中的位置，以及每個人的優(yōu)勢對團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)，同時學(xué)會在合作的基礎(chǔ)上競爭。學(xué)習(xí)小組成員共同繪制思維導(dǎo)圖的過程也是醫(yī)學(xué)生之間交流協(xié)作過程，難免會產(chǎn)生不同意見，這就需要醫(yī)學(xué)生，為實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的共同目標(biāo)而有所妥協(xié)，這對團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識的培養(yǎng)大有好處，也有利于醫(yī)學(xué)生進(jìn)入工作崗位后與領(lǐng)導(dǎo)、同事及患者和諧相處。

4思維導(dǎo)圖應(yīng)用的注意事項(xiàng)

第2篇：神經(jīng)病學(xué)診斷思路范文

1 對象與方法

1.1 對象

將我院2006級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為以班級為單位分成兩組,A組(對照組)32人,為傳統(tǒng)教學(xué)方法組,B組(實(shí)驗(yàn)組)為31人,為病例分析組。見習(xí)時間為2個月,其年齡、性別分布和入學(xué)成績經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組全程采用傳統(tǒng)授課方式,即教師結(jié)合多媒體課件進(jìn)行課堂講授,實(shí)驗(yàn)組采用病例分析方法,由授課教師認(rèn)真準(zhǔn)備1~2例診斷明確、具有一定代表性的常見病例,據(jù)課堂內(nèi)容適時出示病例,以可能的病因、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案、預(yù)后為程序結(jié)合多媒體課件進(jìn)行教學(xué)。

1.2.2 評價方法

兩組學(xué)生見習(xí)結(jié)束后我們采用病史采集、體格檢查、診斷、鑒別診斷及制定治療方案等內(nèi)容進(jìn)行臨床技能考核,對學(xué)生的考核成績進(jìn)行評價。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果使用SPSS 13.0軟件對兩組采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行處理,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P

2 結(jié)果

兩組見習(xí)生的臨床技能考核成績:A組為(70.6±3.34)分,B組為(78±4.08)分,P

3 分析與討論

臨床見習(xí)是聯(lián)系理論和實(shí)踐的橋梁,主要目的是使學(xué)生鞏固課堂上所學(xué)內(nèi)容,通過接觸患者和病例,增加對疾病的感性認(rèn)識,掌握基本技能,培養(yǎng)臨床思維能力。病例分析教學(xué)法是針對這些目的采用的教學(xué)方法。1969年,美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(即PBL)病例教學(xué)法引入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域。目前已在國外醫(yī)學(xué)院校較普遍實(shí)施并顯示良好的效果[2]。在國內(nèi)也已有多篇文章報(bào)道病例分析對臨床教學(xué)有促進(jìn)作用[3-4]。

通過2個月漸進(jìn)性的見習(xí),可以看出病例分析組的學(xué)生的臨床技能水平明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組的學(xué)生,因?yàn)椴±治鼋M的學(xué)生通過形象的教學(xué)方法,增加他們的感性認(rèn)識,把臨床實(shí)踐的實(shí)際情況真實(shí)客觀地反映給學(xué)生,給學(xué)生以真實(shí)感、投入感,仿佛置身于現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐之中,訓(xùn)練學(xué)生分辨是非、提出問題、解決問題的能力,使學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己知識和能力的缺陷和不足,加深對課堂教學(xué)內(nèi)容的理解,獲得真實(shí)的知識。

近年來通過臨床教學(xué)發(fā)現(xiàn),病例分析教學(xué)較之傳統(tǒng)教學(xué),在提高醫(yī)學(xué)生臨床能力方面具有明顯優(yōu)勢,值得在醫(yī)學(xué)院校推廣[5]。傳統(tǒng)教學(xué)過多地專注于對學(xué)生專業(yè)知識的灌輸,課堂缺乏師生互動,學(xué)生創(chuàng)造性、靈活性和主動性不足,而病例分析教學(xué)的主要優(yōu)勢在于使學(xué)生能夠直觀的通過她們所熟悉的臨床病例引導(dǎo)出相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,通過病例分析,學(xué)生不僅能夠主動學(xué)習(xí)相關(guān)的解剖學(xué)內(nèi)容,同時通過病例分析的過程實(shí)施,充分發(fā)揮了學(xué)生的主體作用,并使學(xué)生能夠利用解剖知識分析實(shí)際的臨床病例,培養(yǎng)了學(xué)生的分析問題和解決問題的能力,可以使同學(xué)在病例的驅(qū)使下主動學(xué)習(xí),提高了學(xué)習(xí)的能力,因?yàn)榻虒W(xué)的目的不僅是教會學(xué)生知識,更重要的是教會學(xué)生學(xué)習(xí),并且在直接影響后,提高了同學(xué)分析問題和解決問題的能力,不僅提高了解剖學(xué)水平,同時提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

開展病例分析教學(xué),讓學(xué)生學(xué)會透過現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)和重點(diǎn),學(xué)會運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識解釋臨床表現(xiàn),拓寬對疾病正確診治的思路。病例分析有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力,培養(yǎng)學(xué)生分析、綜合、推理、比較、歸納、演繹等臨床思維能力。

4 體會

通過本次研究結(jié)果,可以看出應(yīng)用病例分析法在臨床見習(xí)教學(xué)中,效果明顯。從而體會到:①在神經(jīng)病學(xué)病例分析中應(yīng)注重知識的連慣性,尤其是把神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)知識融入到病例分析中;②在神經(jīng)病學(xué)病例分析中應(yīng)注重講解的條理性和生動形象性,通過多媒體教學(xué)可形象生動、直觀地演示某些臨床典型病例;③在神經(jīng)病學(xué)病例分析中應(yīng)注重加強(qiáng)神經(jīng)科臨床診斷思維能力的鍛煉,培養(yǎng)學(xué)生先定位、后定性的臨床診斷思維模式;④在神經(jīng)病學(xué)病例分析中應(yīng)注重加強(qiáng)學(xué)生自學(xué)的主觀能動性,培養(yǎng)學(xué)生主動思考的習(xí)慣。這樣學(xué)生可將學(xué)過的知識進(jìn)行廣泛聯(lián)系,融會貫通,提高綜合分析的能力。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 盧秀真.病例分析法在中專護(hù)理解剖教學(xué)應(yīng)用效果分析.解剖學(xué)研究,2008,30(4).

[2] 沈建新,王海燕,王海江,等.國外醫(yī)學(xué)教育分冊,2001,22(2):36-38.

[3] 姚運(yùn)紅,羅泊濤,趙穎海.以病例討論為引導(dǎo)的病理學(xué)教學(xué)方法的探討與評價.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,22(3):308-309.

第3篇：神經(jīng)病學(xué)診斷思路范文

【關(guān)鍵詞】病例；PBL教學(xué)法；腦血管病

【中圖分類號】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0197-01

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（Problem-based learning，PBL）是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先倡導(dǎo)的教學(xué)模式，PBL是一種以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的一種教學(xué)和學(xué)習(xí)方法，是一種以小班組形式使學(xué)生獲得知識和解決問題技能的教學(xué)方法，它能很好地鼓勵學(xué)生發(fā)展自主學(xué)習(xí)和評判性思維能力[1]。這種教學(xué)法能使學(xué)生很好地將理論聯(lián)系實(shí)踐。腦血管病學(xué)是一門快速發(fā)展的神經(jīng)病學(xué)亞學(xué)科，內(nèi)容復(fù)雜。怎樣在教學(xué)中便于學(xué)生理解和記憶，提高學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)有別于傳統(tǒng)的臨床思維是腦血管病臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我院神經(jīng)內(nèi)科在腦血管病臨床教學(xué)中，把以往的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代血管神經(jīng)病學(xué)的新概念相結(jié)合，應(yīng)用PBL的教學(xué)原理，優(yōu)化設(shè)計(jì)了以病例為中心的PBL教學(xué)法（Case-based learning，CBL） [2]。CBL把抽象的腦血管病學(xué)知識與典型臨床病例相結(jié)合，在培養(yǎng)學(xué)生傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)定位定性臨床思維的同時，融入了誘導(dǎo)啟發(fā)式臨床思維的培養(yǎng)，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

1 腦血管病的特點(diǎn)以及臨床教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)

腦血管病具有高發(fā)病率、高致死致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害我國人民身體健康。腦血管病主要分為缺血性和出血性兩大類，我院收治的腦血管病中3/4為缺血性腦血管病，1/4為出血性腦血管病。作為一名醫(yī)學(xué)生必須熟悉和掌握腦血管病的臨床特點(diǎn)和救治原則。目前我們醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承擔(dān)著蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院本科生、碩士博士研究生以及進(jìn)修生的理論教學(xué)和臨床帶教工作。

包括腦血管病在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思路不同于傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)，分為定位和定性診斷兩部分。定位診斷要求具有詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查所獲的陽性體征，再運(yùn)用神經(jīng)解剖學(xué)的基本知識推斷出病變的部位；在此基礎(chǔ)上根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷疾病的性質(zhì)，即定性診斷。腦血管病教學(xué)有以下特點(diǎn)：①?？菩詮?qiáng)，通過傳統(tǒng)的“填鴨”式教學(xué)難以達(dá)到融會貫通的效果。傳統(tǒng)課堂教學(xué)內(nèi)容抽象，缺乏直觀教學(xué)的手段，采用“老師講、學(xué)生記筆記”的授課模式很難達(dá)到預(yù)期的效果。②腦血管病學(xué)涉及神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理以及神經(jīng)影像學(xué)等多學(xué)科的基礎(chǔ)知識，醫(yī)學(xué)生難以系統(tǒng)掌握。③腦血管病教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生關(guān)于腦血管疾病的臨床思維能力。教學(xué)重點(diǎn)對醫(yī)學(xué)生腦血管病病因、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療能力的培養(yǎng)，提高對腦血管病循證醫(yī)學(xué)和個體化治療理念的理解和運(yùn)用。

2 以病例為中心的PBL教學(xué)法在腦血管病臨床教學(xué)中的實(shí)施

經(jīng)典PBL教學(xué)步驟包括[3]：①確定不熟悉的、難以解釋詞匯和語句，尋求其他小組能提供的解釋。②學(xué)生積極提出自己的想法，解釋所討論的問題。③借鑒已有的知識、經(jīng)驗(yàn)和常識，對問題提出所有可能的解釋。④仔細(xì)分析所產(chǎn)生的解釋。⑤協(xié)作小組共同協(xié)作形成一系列具體的、可實(shí)現(xiàn)的、綜合的和恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)目標(biāo)。⑥ 學(xué)生通過各種資源發(fā)現(xiàn)有關(guān)學(xué)習(xí)目標(biāo)的資源。⑦小組共享各自的研究成果并融合成綜合性的解釋。⑧討論經(jīng)驗(yàn)。PBL 與傳統(tǒng)的教學(xué)模式有著根本的不同。在病例為中心的PBL 教學(xué)模式中，我們通過選擇適當(dāng)?shù)哪X血管病例，把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有實(shí)際意義的臨床問題情境中，引導(dǎo)各級醫(yī)學(xué)生在討論中學(xué)習(xí)所討論的問題所涉及的各種基礎(chǔ)知識。但具體到不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)課程、面對不同程度的醫(yī)學(xué)生，以病例為中心的PBL 教學(xué)法具體的實(shí)施方式也應(yīng)因人而異、因材施教，不斷調(diào)整。

以病例為中心的PBL 教學(xué)法實(shí)施有以下幾個重要環(huán)節(jié)[4]：①確定和展示病例：根據(jù)腦血管病教學(xué)大綱要求選擇好病例，注意以常見病為主，兼顧典型性和差異性，資料的收集和展示盡量詳細(xì)和具體，比如動脈粥樣硬化性腦梗死是臨床最常見的腦血管病，以老年人為主，患者常合并有高血壓、糖尿病和高血脂，臨床癥狀以“三偏（偏癱、偏盲、偏身感覺站障礙）”為主，所以選擇時應(yīng)該考慮腦梗死這些常見特點(diǎn)；其次教學(xué)病例盡可能涵蓋所有的腦血管影像學(xué)資料，譬如經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Transcranial color doppler，TCD）和TCD栓子監(jiān)測、灌注CT（Perfusion CT）、磁共振血管成像（Imagnetic resonance angiography，MRA）、彌散加權(quán)成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）、灌注加權(quán)成像（Perfusionweighted imaging，PWI）、數(shù)字減影血管造影技術(shù)（Digital subtraction angiography，DSA）等先進(jìn)的臨床影像學(xué)檢查結(jié)果，以增強(qiáng)學(xué)生對腦血管病的理解。②設(shè)置和提出問題：問題是以病例為中心的PBL 教學(xué)法實(shí)施的關(guān)鍵。它能激發(fā)學(xué)生內(nèi)在的求知欲望和學(xué)習(xí)主動性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)動力。為了保證啟發(fā)的效果，提出的問題要有范圍限定性、教學(xué)目標(biāo)的準(zhǔn)確性和形式的多樣性。病案展示及問題一般在課前布置，便于學(xué)生預(yù)習(xí)，查閱資料。③自學(xué)與思考：選擇好病例和問題，提前展示給各位學(xué)生，同時要做好啟發(fā)同學(xué)的自學(xué)和自我思考的能力，并帶領(lǐng)同學(xué)查閱資料，分析病例，集體討論，鼓勵獨(dú)立思考，勇于質(zhì)疑。再此基礎(chǔ)上可過渡到④組織學(xué)生集中討論環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)重點(diǎn)是通過對腦血管解剖學(xué)的學(xué)習(xí)進(jìn)行腦血管病的定位定性診斷，在引導(dǎo)學(xué)生討論時，應(yīng)把學(xué)生的臨床思維引導(dǎo)到掌握腦血管病的病因診斷、發(fā)病機(jī)制以及制定個體化治療方案的思考上來。⑤評價和總結(jié)：在最后環(huán)節(jié)，老師把根據(jù)展示病例提出的問題詳細(xì)地向?qū)W生進(jìn)行分析，引導(dǎo)學(xué)生對腦血管病的認(rèn)識系統(tǒng)化和理性化，為進(jìn)一步提高對腦血管病的認(rèn)識做好承上啟下的作用，使學(xué)生解決實(shí)際臨床問題的能力得到有效的培養(yǎng)和訓(xùn)練。

3 以病例為中心的PBL教學(xué)法在腦血管病臨床教學(xué)中的優(yōu)勢和不足

在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，教師習(xí)慣于主動灌輸知識，學(xué)生習(xí)慣于被動接受知識，解決實(shí)際問題的能力沒有得到很好的提高。而CBL以病例為中心，以問題為先導(dǎo)，分析討論為核心，能充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。CBL主要特征是強(qiáng)化總體目標(biāo)和突出自學(xué)思考，包括展示病案、提出問題、自學(xué)思考、討論置疑、評價與測評等[5]。以病例為中心的PBL教學(xué)法，讓學(xué)生以病例為基礎(chǔ)，以問題為先導(dǎo)，通過查閱資料、分析討論，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和思考能力，從而達(dá)到了培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)的綜合素質(zhì)的目的，如查閱資料獨(dú)立獲取知識的能力、臨床邏輯思維的能力、分析和解決問題的能力、語言表達(dá)和組織能力、探索能力等。這些能力的培養(yǎng)對臨床醫(yī)師今后的成長非常關(guān)鍵。

以病例為中心的PBL教學(xué)法也存在一些不足，老師如果專注于加強(qiáng)臨床能力、應(yīng)用能力的提高，過分偏愛診療過程中問題的設(shè)計(jì)，而相對忽略了腦血管病基礎(chǔ)知識的掌握，學(xué)生對腦血管病學(xué)基礎(chǔ)知識的強(qiáng)化將會受到限制。其次，以病例為中心的PBL教學(xué)法中，學(xué)生要花時間熟悉病案及相關(guān)知識、查看相關(guān)資料以便很好地回答問題，課堂上還要花時間討論，但所學(xué)習(xí)到的東西卻不一定是考試內(nèi)容，在當(dāng)前中國醫(yī)學(xué)院校仍舊以“應(yīng)試教育”為主和以“分?jǐn)?shù)”作為惟一能反映教學(xué)效果的工具，以病例為中心的PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教育模式比較也許得不到很好的體現(xiàn)。因此，醫(yī)學(xué)考試方法的配套改革，設(shè)計(jì)以病例討論式的測評考試系統(tǒng)，或許能更好的推動以病例為中心的PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的實(shí)施。

4 總結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)踐教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵。臨床實(shí)踐和技能教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。在腦血管病臨床教學(xué)中采用以病例為中心的PBL教學(xué)法，可以使枯燥、復(fù)雜的內(nèi)容變得有趣、易懂， 讓學(xué)生在解決一個個臨床問題的實(shí)踐過程中，充分理解和掌握教學(xué)內(nèi)容。讓學(xué)生覺得腦血管病學(xué)很有意思，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維，活躍了課堂氣氛，同時也提高了教學(xué)效率。值得在包括腦血管病在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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第4篇：神經(jīng)病學(xué)診斷思路范文

關(guān)鍵詞：腦梗塞血栓中西醫(yī)結(jié)合腦軟化中風(fēng)

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.499

【中圖分類號】R2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）01-0337-02

1中西醫(yī)治療腦梗塞現(xiàn)狀分析

腦梗塞的病理病機(jī)在中醫(yī)（血瘀阻脈）和西醫(yī)（血栓栓塞）上具有一致性。近年來，隨著現(xiàn)代新型先進(jìn)診療技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，對腦梗塞的臨床診斷更為精確。但與之相比，治療研究進(jìn)展相對緩慢[2]。主要是沒有能被確認(rèn)為行之有效而又安全可靠的藥物和方法。目前我國中西醫(yī)在治療腦梗塞方面各有其特點(diǎn)和優(yōu)勢，也各自存在局限和弊端。單純中醫(yī)藥在急性期見效慢，往往耽誤搶救時間；西醫(yī)技術(shù)存在嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥、腦缺血再灌注損傷和不同程度的藥物副作用。在我國，中西醫(yī)結(jié)合、多手段、多方法，應(yīng)成為研究治療腦梗塞的最佳途徑，而減少急性腦梗塞的致殘率、病死率應(yīng)成為主攻方向。眾醫(yī)家在積極探求有效方法和藥物的同時，已經(jīng)認(rèn)識到中西醫(yī)在治療腦梗塞的理論和方法上具有挈合點(diǎn)，并有廣闊前景。中山醫(yī)科大學(xué)的蘇鎮(zhèn)培救授提出的診治腦梗塞的策略[3]辨證論治的觀點(diǎn)和華西醫(yī)科大學(xué)的劉鳴教授從循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，主持針剌治療急性腦梗塞的課題[4]，可以充分說明中西醫(yī)從理論和方法上可以找到某種契合點(diǎn)。為此，現(xiàn)就腦梗塞在中西醫(yī)結(jié)合治療思路方面進(jìn)行如下探討。

2中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗塞思路探討

2.1溶栓加中藥益氣活血加針灸醒腦開竅治療腦梗塞“超早期”。腦梗塞發(fā)病前6小時這一時間窗稱為“超早期”[1]，而根據(jù)西醫(yī)對腦梗塞的病理生理認(rèn)識和眾中醫(yī)醫(yī)家的臨床實(shí)踐證實(shí)，此期的治療是重點(diǎn)，是關(guān)鍵。筆者認(rèn)為腦梗塞是局部腦血栓形成為標(biāo)，整體體虛為本，溶栓、介入治療直接溶解栓子，使血管再通，力專而猛，是治其標(biāo)；用中藥益氣活血，補(bǔ)虛乃是治其本，破瘀與益氣，標(biāo)本兼顧，可減少出血之弊，并促使體虛康復(fù)，方選如溫膽湯合補(bǔ)陽還五湯加減、溫膽湯合復(fù)脈湯加減、血府逐瘀湯加減、安宮牛黃丸、至寶丹等；針灸早期介入治療既可配合溶栓又可促進(jìn)神經(jīng)功能的早期恢復(fù)，避免不良后果的出現(xiàn)，針刺取穴有辨證取穴，也有獨(dú)特取穴，如醒腦開竅法、顳三針療法等。針刺如百會、人中、四神聰穴等。但仍需辨證論治、個體選擇，對于有溶栓、介入禁忌癥或不在時間窗者，應(yīng)加強(qiáng)中藥祛瘀力度，結(jié)合針刺醒腦開竅。

2.2補(bǔ)陽還五湯加減結(jié)合細(xì)胞途徑治療策略貫穿治療腦梗塞急性期。急性期治療是否積極直接關(guān)系到腦梗塞的預(yù)后。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗塞多為氣虛血滯，脈絡(luò)淤阻所致。由于氣虛不能運(yùn)血，血不能榮，以致氣血淤滯于脈絡(luò)，致使肢體偏癱。因此，必須采用補(bǔ)氣活血的原則進(jìn)行治療。補(bǔ)陽還五湯是補(bǔ)氣活血的代表方，藥物組成包括黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤勺和地龍等。幾百年來該方一直用于中風(fēng)偏癱恢復(fù)期的治療，療效確切可靠?，F(xiàn)代醫(yī)家擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍，發(fā)現(xiàn)用于腦梗塞急性期也有較好效果，總有效率為88.3%[5]。過去的研究表明，補(bǔ)陽還五湯治療腦梗塞的藥理基礎(chǔ)包括：①改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏滯性：②擴(kuò)張腦血管，增加腦的血流量，改善腦的血液循環(huán)：③抑制血小板黏附聚集，抑制血栓形成，促進(jìn)血栓溶解；④改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)；⑤減輕脂質(zhì)過氧化物對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，提高抗氧化酶活性，改善腦組織神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)；⑥調(diào)節(jié)腦缺血所造成的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)的紊亂，提高免疫系統(tǒng)功能[6-10]。因此結(jié)合細(xì)胞途徑治療策略，如甘露醇、甘油果糖或―t葉皂甙鈉等脫水，低分子肝素、阿司匹林或（和）氯吡格雷等抗凝、降纖，結(jié)合胞二磷膽堿、納絡(luò)酮、極化液保護(hù)腦組織等，將提高臨床療效。

2.3針灸理療加補(bǔ)氣活血藥貫穿治療恢復(fù)期和后遺癥期。針灸理療、補(bǔ)氣活血藥具有協(xié)同作用。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，六經(jīng)辨證，臨床上施以各種各樣的針灸理療，如電針、水針療法、頭針、體針、眼針、耳針、舌針、子午流注針刺療法、透刺法、針刺意象療法、針剌易化療法等結(jié)合補(bǔ)氣活血藥包括中藥和抗凝降纖的西藥，能有效的防止肌肉萎縮和促進(jìn)偏癱肢體的功能恢復(fù)而發(fā)揮它神奇的魅力，能培養(yǎng)患者在恢復(fù)期和后遺癥期的自理能力，提高生存質(zhì)量。

3結(jié)論

對腦梗塞的治療，中西醫(yī)各有所長，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的溶栓、介入、抗凝溶纖擴(kuò)容、抗血小板聚集、抗自由基損傷、降顱壓、腦保護(hù)劑和支持療法等是最快速、最有效的治療方法，而中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的整體觀念，辨證論治以及中藥作用的多途徑性也占相當(dāng)優(yōu)勢。

中西醫(yī)結(jié)合療法是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，它的發(fā)展為治療急性腦梗塞提供了新的思路和方法。在充分運(yùn)用西醫(yī)的急救處理和對癥支持療法，穩(wěn)定患者的生命體征，然后結(jié)合中醫(yī)的整體觀念，因時、因地、因人辨證施治，針對不同的個體采用中藥的不同劑型和不同療法早期介入，利用中醫(yī)藥多組成成分、多途徑、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢和特點(diǎn)對提高腦梗塞患者的存活率，降低病殘率具有非常重要的意義。溶栓、介入療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腦梗塞的最為有效、最有希望的療法，而補(bǔ)氣活血法則為祖國醫(yī)學(xué)治療腦梗塞最為確切的方法，因此采取優(yōu)選組合原則，中西醫(yī)相結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，可能提高臨床療效，且無明顯的副作用，二者的聯(lián)合應(yīng)用極可能為腦梗塞的治療探索出一條新的途徑。

針灸作為中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗塞的一部分其前景是光明的。如果能從機(jī)理著手更加深入地研究針灸對血流變學(xué)、血脂、組織的供血供氧、神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)以及腦電波、腦血流的作用和影響，將能使針灸在中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗塞中發(fā)揮它更加重要的作用和獨(dú)特魅力。

總而言之，研究腦梗塞的治療應(yīng)視其為系統(tǒng)工程，中西醫(yī)研究者需克服各自的狹隘與局限，揚(yáng)長避短，攜手奮斗。

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第5篇：神經(jīng)病學(xué)診斷思路范文

[關(guān)鍵詞] 眼科;視野;視路;視水腫

[中圖分類號] R741.05[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-7210(2009)07(c)-022-02

神經(jīng)眼科學(xué)是介于眼科學(xué)與神經(jīng)學(xué)之間的一門邊緣學(xué)科。眼睛作為人體的感受器官之一,實(shí)際上是一個有其自身特點(diǎn)的神經(jīng)感受器,因此其本身就是神經(jīng)系統(tǒng)的一個重要組成部分[1]。神經(jīng)影像學(xué)中CT和MRI成像技術(shù),開創(chuàng)了眼科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科臨床診療的新時代。然而,通過詳盡的病史采集和系統(tǒng)的臨床檢查進(jìn)行臨床診斷這一基本功常被忽略甚至有丟失的危險。許多眼科醫(yī)師沒有認(rèn)識到,神經(jīng)眼科學(xué)的關(guān)鍵概念和檢查方法應(yīng)該是自身專業(yè)素質(zhì)的一部分,因而思路狹窄,只關(guān)注眼球,對視路和視分析器的神經(jīng)聯(lián)系很陌生[2]。筆者通過學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),將近年來在日常工作中和進(jìn)修學(xué)習(xí)期間,遇到的腦部疾病而首診于眼科的13例患者進(jìn)行總結(jié)分析,匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例患者因雙眼視物模糊或視野改變而首診于眼科。其中,男7例,女6例。年齡最小18歲,最大80歲。發(fā)病到就診最短3 d,最長2年。診斷為垂體瘤6例,腦梗死4例,特發(fā)性顱內(nèi)高壓癥3例。

1.2 方法

所有患者進(jìn)行眼科常規(guī)檢查,包括視力、裂隙燈和眼底檢查,全自動電腦視野檢查,并根據(jù)情況進(jìn)行電子計(jì)算機(jī)體層掃描(computerized tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,視水腫者進(jìn)行腰穿測腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)壓力。

2結(jié)果

視野檢查雙顳側(cè)偏盲4例,右顳側(cè)偏盲1例,右顳側(cè)偏盲、左顳上象限盲1例,均經(jīng)CT或MRI檢查,診斷為腦垂體瘤。雙同側(cè)偏盲伴黃斑回避2例,雙左上象限盲1例,完全右同側(cè)偏盲1例,經(jīng)CT或MRI檢查,診斷為枕葉等部位腦梗死。右鼻側(cè)偏盲、左中央視島、視野正常和生理盲點(diǎn)擴(kuò)大各1例,經(jīng)CT和MRI檢查未見異常,眼底檢查表現(xiàn)為視水腫,經(jīng)腰椎穿刺測CSF壓力增高,從而診斷為特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥。檢查結(jié)果見表1。

3 討論

3.1視野檢查的意義

視野檢查是了解視覺功能的重要手段之一。對于神經(jīng)眼科學(xué)來說,視野檢查對病變的診斷具有一定的定位價值。視路病變大致分為:視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和視皮質(zhì)病變,偏盲型視野是視路病變的特征,其定義是垂直正中線正切的視野缺損,它包括早期某象限的缺損。偏盲分為同側(cè)偏盲及對側(cè)偏盲,對側(cè)偏盲主要是雙顳側(cè)偏盲,為視交叉病變的特征。同側(cè)偏盲為視交叉以上的病變,雙眼視野缺損越一致,其病變部位越靠后[3]。本組13例患者中,有10例視野表現(xiàn)為偏盲型,4例表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲,1例表現(xiàn)為一眼顳側(cè)偏盲、另一眼顳上象限盲,為視交叉病變的特征。1例表現(xiàn)為右顳側(cè)偏盲,經(jīng)MRI檢查診斷為腦垂體瘤。4例表現(xiàn)為雙同側(cè)偏盲,為視交叉以上的病變。

3.2垂體瘤

引起視交叉損害最常見的原因?yàn)槟X垂體瘤[3]。垂體瘤對視神經(jīng)的影響主要取決于腫瘤與視交叉的相互位置和生長方向等因素。視交叉與其下方的垂體之間的相互位置變異較大,這一位置關(guān)系的不同,使得垂體瘤發(fā)生時會對視交叉的不同位置產(chǎn)生壓迫,在臨床上表現(xiàn)為不同的視野改變[4]。本組6例垂體瘤患者中,2例視野改變并非為雙顳側(cè)偏盲,1例表現(xiàn)為右顳側(cè)偏盲、左顳上象限盲,而1例僅僅表現(xiàn)為右眼顳側(cè)偏盲,系垂體瘤對視交叉的不同部位產(chǎn)生壓迫造成。垂體腫瘤對視功能的影響早期是可逆的,早期手術(shù)能有效解除對視交叉和視神經(jīng)的壓迫,改善血液供應(yīng),恢復(fù)視功能,而病程長、視力嚴(yán)重下降或視野嚴(yán)重缺損則預(yù)后差[5]。絕大多數(shù)腦垂體瘤患者因視力減退而首先就診于眼科,眼科醫(yī)師對早期診斷腦垂體腫瘤負(fù)有重大責(zé)任[3]。

3.3腦梗死

一側(cè)視路自視束起為同側(cè)眼的顳側(cè)和對側(cè)眼的鼻側(cè)神經(jīng)纖維組成。腦梗死時視束、外側(cè)膝狀體、視放射、枕葉某一部位的血液循環(huán)障礙,可造成雙眼同向偏盲。在同側(cè)偏盲患者的視野檢查中,可見視野與損傷視野的垂直子午分界線上黃斑區(qū)中心視野保留有1°～5°正常未受損害的視野,這種偏盲中保留了黃斑中心視野的現(xiàn)象稱為黃斑回避。如果這一垂直分界線將黃斑中心視野也垂直分開,則稱為黃斑分裂。外側(cè)膝狀體以上的視路病變均可以出現(xiàn)這一視野特點(diǎn),但較常見的還是發(fā)生在枕葉的病變。有時枕葉的病變也會出現(xiàn)黃斑分裂現(xiàn)象。發(fā)生黃斑回避的原因一般認(rèn)為是在黃斑區(qū)一定范圍內(nèi)的視覺神經(jīng)纖維存在著雙側(cè)投射;接受黃斑區(qū)神經(jīng)纖維的枕葉紋狀區(qū)具有雙重的血液供應(yīng)。因此在發(fā)生偏盲時仍可保留一定范圍的黃斑中心視野[4]。本組4例同向偏盲患者中3例為枕葉梗死,1例為顳頂區(qū)腦梗死,其中2例伴黃斑回避。腦梗死是缺血性卒中的總稱,包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等,約占全部腦卒中的70%,是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、低氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化[6]。如果腦梗死范圍較小,起病緩慢者,尤其是腦分水嶺梗死、腦腔隙性梗死,可不伴有偏癱或偏身感覺障礙,僅影響供給視路某部位的血管,出現(xiàn)眼征而首先就診于眼科[7]。

3.4特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥是指在臨床上排除了顱內(nèi)占位、感染、腦積水及其他腦器質(zhì)性病變后而以顱內(nèi)壓增高為突出表現(xiàn)的一組綜合征。既往被稱為“良性顱內(nèi)壓增高征”、“假性腦瘤”。診斷標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)系統(tǒng)檢查示,除見有視水腫及其伴有的視覺障礙外,無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征(外展神經(jīng)不全麻痹除外);腰椎穿刺,CSF壓力增高(非肥胖患者>200 mm H2O 肥胖患者>250 mm H2O);細(xì)胞及生化檢查正常,腦電圖無明顯異常,頭顱CT、MRI或DSA檢查正常,長期隨訪未發(fā)現(xiàn)引起顱內(nèi)壓增高的其他病因[8]。本組3例特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。流行病學(xué)調(diào)查示其發(fā)病率為1/10萬～2/10萬,任何年齡均可發(fā)病,女性患者明顯多于男性。頭痛、嘔吐和視神經(jīng)水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn),稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。顱內(nèi)壓增高的“三主征”各自出現(xiàn)的時間并不一致,可以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀[9]。本組3例特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥患者均以雙眼視物模糊而首診于眼科。視水腫是視的一種非炎性充血、隆起狀態(tài),是由于顱內(nèi)壓增高引起。能引起顱內(nèi)壓增高的常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病為:顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、腦血管疾病、腦寄生蟲病、顱腦先天性疾病、良性顱內(nèi)壓增高、腦低氧等。視水腫的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性眼前發(fā)黑或視力模糊,持續(xù)數(shù)秒至1 min左右,往往是雙側(cè),常有姿勢改變而突然引發(fā);慢性視水腫可發(fā)生視野缺損及中心視力嚴(yán)重喪失[3]。本組1例特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥患者因病程較久,視慢性水腫而出現(xiàn)雙眼視野不同程度缺損表現(xiàn),中心視力亦有不同程度下降。本組3例顱內(nèi)壓增高致視水腫患者,經(jīng)追問病史,均有與有關(guān)的陣發(fā)性眼前發(fā)黑和視物模糊。特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥的治療主要是針對病因,分為藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療以降低顱內(nèi)壓為主。癥狀較重者應(yīng)及時手術(shù),避免永久性視力減退及喪失[10]。

總之,眼睛作為一個感覺器官,其本身就是神經(jīng)系統(tǒng)的一個重要組成部分。作為一名眼科醫(yī)師,必須掌握與視功能相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)知識,尤其應(yīng)注意其與神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的密切聯(lián)系,細(xì)心觀察疾病的蛛絲馬跡,以便做出早期診斷,避免誤診和漏診。

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第6篇：神經(jīng)病學(xué)診斷思路范文

熱性驚厥；診斷；苯巴比妥

驚厥是小兒時期最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，4%～10%的16歲以下兒童至少發(fā)生過1次驚厥[1]，其發(fā)生率約為成人的10～15倍[2]，年齡越小，發(fā)病率越高。驚厥分為熱性驚厥和無熱驚厥，臨床上以熱性驚厥為主，約占所有驚厥病例的63%[3]。國外報(bào)道在小兒驚厥中約80%為熱性驚厥，無熱驚厥僅占20%[4]。我國80年代流行病學(xué)資料證實(shí)，14歲以下小兒熱性驚厥患病率為4.4%。6月至5歲小兒熱性驚厥發(fā)病率約為2%～5%[5]，是兒科常見急危重癥，若處理不及時，可能遺留后遺癥或危及生命。本文收集了153例近年來云南省紅河州彌勒縣人民醫(yī)院兒科診治的小兒熱性驚厥的病例資料，現(xiàn)將相關(guān)臨床資料報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組153例，男88例（57.5%），女65例，男性：女性=1.3∶1，年齡6月至6歲，4歲以下123例，占80%，驚厥發(fā)作時發(fā)熱時間在24 h內(nèi)142例，繼發(fā)于呼吸道感染128例，消化道感染23例，其他感染2例。 單純型熱性驚厥148例，復(fù)雜型熱性驚厥5例。熱性驚厥發(fā)作時體溫大于38.5℃142例。56例血常規(guī)：WBC增高，23例淋巴細(xì)胞增高。32例腦電圖出現(xiàn)非特異性慢波增多，5例腦電圖有癇性放電波。22例行頭顱CT檢查無特殊。3例行腰穿腦脊液檢查無特殊。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)國際抗癲癇聯(lián)盟定義熱性驚厥為：1月以上兒童在熱性疾病過程中出現(xiàn)的驚厥，但熱性驚厥應(yīng)除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，無新生兒驚厥和既往無誘因發(fā)作的驚厥史，也不符合其他癥狀性驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。該標(biāo)準(zhǔn)目前還不能滿意的解釋熱性驚厥臨床發(fā)作的年齡規(guī)律，但應(yīng)與腦發(fā)育不成熟有關(guān)。根據(jù)1983年全國小兒神經(jīng)病學(xué)會議的建議，典型熱性驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①首次發(fā)病年齡在4月至3歲，最后發(fā)病年齡不超過6～7歲。②發(fā)熱在38.5℃以上，先發(fā)熱后驚厥。③驚厥呈全身性發(fā)作，伴有意識喪失，持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)作后很快清醒。④無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他損傷。⑤伴有呼吸、消化系統(tǒng)等急性感染。驚厥持續(xù)狀態(tài)，是指復(fù)雜型熱性驚厥發(fā)作持續(xù)時間在30 min以上或反復(fù)發(fā)作，期間意識不能恢復(fù)達(dá)30 min以上稱之為驚厥持續(xù)狀態(tài)。

1.3治療方法本組全部病例均在入院時立即予止驚、退熱處理，并積極治療原發(fā)病，部分病例給氧。熱性驚厥發(fā)作期的處理：①：立即將患兒側(cè)臥位以防止誤吸；口腔中放入牙墊以防止舌咬傷；低流量吸氧以緩解腦缺氧。②退熱：注射或口服退熱藥，必要時物理降溫。③抽搐時間較長，可適當(dāng)予鎮(zhèn)靜劑：5%水合氯醛1 ml/kg，或地西泮0.3～0.5 mg/kg加入生理鹽水中灌腸。④熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)：首選地西泮0.3～0.5 mg/kg加入適量的生理鹽水中灌腸或靜脈內(nèi)緩慢推注；應(yīng)用地西泮無效者改用勞拉西泮0.1 mg/kg，靜脈滴注速度2 mg/min，或苯巴比妥負(fù)荷量10 mg/kg（新生兒為15～25 mg/kg）在5～10 min內(nèi)緩慢靜脈推注，為減輕呼吸抑制，也可將負(fù)荷量分2次，間隔30 min給予，作用維持4～122 h。如果經(jīng)苯二氮卓類應(yīng)用后發(fā)作已經(jīng)控制，則可作為長效藥物應(yīng)用，每日3～5 mg/kg，以鞏固抗驚厥效果；或苯妥英鈉負(fù)荷量15～20 mg/kg，溶于生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴。對于反復(fù)驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)，腦組織缺氧，可出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫，或顱內(nèi)病變導(dǎo)致腦水腫，應(yīng)重視防治，宜加用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，必要時還可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑或白蛋白。同時注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。并積極尋找病因予相應(yīng)治療。

1.4轉(zhuǎn)歸153例患兒經(jīng)抗感染及止驚等對癥支持治療3～5 d后體溫退至正常，無抽搐發(fā)作。無死亡病例。無明顯后遺癥。對于復(fù)雜熱性驚厥病例，定期腦電圖檢查，定期隨訪。

2討論

小兒熱性驚厥，過去稱為高熱驚厥，是小兒時期最常見的驚厥原因，其發(fā)生率很高，占兒童期驚厥原因的30%，是指顱外感染發(fā)熱而引起的驚厥。目前發(fā)病機(jī)制不清。推測與下列因素有關(guān)：①6月至4歲小兒腦發(fā)育不成熟，神經(jīng)元結(jié)構(gòu)簡單，樹突發(fā)育差，髓鞘尚未完全形成，興奮與抑制不穩(wěn)定，興奮易于泛華。②神經(jīng)系統(tǒng)功能不完善，發(fā)熱時興奮性遞質(zhì)合成、釋放增加，興奮性與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)。③免疫功能發(fā)育不健全，容易患各種感染，造成發(fā)熱，發(fā)熱時神經(jīng)細(xì)胞興奮閾值降低，細(xì)胞膜上離子通道狀態(tài)改變，通透性增加，異常放電明顯增加而發(fā)生驚厥。④最新研究結(jié)果顯示熱性驚厥呈常染色體顯性遺傳。在3月至3歲小兒，熱性驚厥是引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見原因之一。盡管約有5%的熱性驚厥呈持續(xù)狀態(tài)，但卻可占該年齡組兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的30%。Shinaur等報(bào)告，2歲以下的癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒80%以上是由熱性驚厥或器質(zhì)性疾病引起，是發(fā)生于顱外感染性疾病發(fā)熱過程中的驚厥發(fā)作。

臨床上熱性驚厥分為單純、復(fù)雜兩型。單純型熱性驚厥多發(fā)生于6月至4歲健康小兒，體溫大于38.5℃，多在病初體溫驟升階段（12～24 h內(nèi)），為全身性發(fā)作，持續(xù)時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘，一次病程發(fā)作1～2次，無異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，可有熱性驚厥家族史；而復(fù)雜型熱性驚厥多發(fā)生于〈6月，〉5歲，有器質(zhì)性腦損傷病史，智力低下，體溫小于38.5℃，可于發(fā)熱的任何時間發(fā)作大于4～5次，呈全身性或限局性發(fā)作，持續(xù)20 min以上，可有異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，有復(fù)雜型熱性驚厥、癲癇家族史[5]。本病多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇。熱性驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的危險因素：①病前有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。②有家族癲癇病史。③限局性發(fā)作或叢集性發(fā)作。④發(fā)作時間長，多在15～20 min以上。⑤復(fù)雜型熱性驚厥.⑥腦電圖在驚厥發(fā)作后2周仍有異常。凡具有2項(xiàng)以上危險因素者轉(zhuǎn)為癲癇的百分率增高，危險因素越多，轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的幾率就大大增加。單純型熱性驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的發(fā)病率為2%左右，而復(fù)雜型則為20～50%[6]，所以復(fù)雜型熱性驚厥應(yīng)定期隨訪，積極治療。

對于熱性驚厥的患兒，因首次熱驚后，約30%具有復(fù)發(fā)的可能，若已出現(xiàn)過2次發(fā)作，那么，復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，5歲后復(fù)發(fā)率接近0，所以應(yīng)積極預(yù)防，主要包括以下措施：①防止發(fā)熱：注意護(hù)理，提高抗病能力；預(yù)防上呼吸道感染、腹瀉等；提高機(jī)體免疫力；遇有發(fā)熱時，體溫超過37.5℃時口服或肌內(nèi)注射退熱藥。②間隙短程預(yù)防性治療：平時不使用抗驚厥藥物，凡遇體溫超過37.5℃時，除給予退熱藥外，可短期口服地西泮，或使用地西泮栓劑，或地西泮灌腸預(yù)防驚厥發(fā)作，口服地西泮一般不超過3 d。③長期服抗癲癇藥物：目前多不主張使用。但對于頻繁復(fù)雜型熱性驚厥發(fā)作患兒伴有轉(zhuǎn)變癲癇傾向者，可給予抗癲癇藥物，如苯巴比妥等。

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第7篇：神經(jīng)病學(xué)診斷思路范文

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)栓塞及血栓形成/并發(fā)癥；靜脈；眼部疾病；視水腫

【文章編號】1004-7484（2014）06-3892-01

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）被稱為是腦血管疾病中一種比較特殊的類型，臨床表現(xiàn)的癥狀多為頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)壓增高的特征，其中以眼部癥狀較為常見，甚至來說某些患者僅僅表現(xiàn)為眼部疾病癥狀，因而首診于眼科[1]。極容易造成誤診漏診情況。近年來，隨著科技的進(jìn)步，磁共振成像、磁共振靜脈成像以及數(shù)字減影血管造影等技術(shù)不斷的成熟應(yīng)用，這類疾病的診斷水平不斷提高，并且已為人們所熟知。雖然對CVST這類疾病臨床觀察以及報(bào)道的例子較多，但很少有人探究其臨床特點(diǎn)與眼部表現(xiàn)的關(guān)系，為此對近年來我院收治的120例CVST患者的臨床資料進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，希望對CVST的早期確診、早期治療方面提供更為豐富、更有意義的臨床資料。

1 對象和方法

細(xì)致回顧分析醫(yī)院2000年至2005年間神經(jīng)內(nèi)科以及介入科入院的120例CVST患者的臨床資料。患者群體中，男性55例，女性65例，女性數(shù)量多于男性。首發(fā)年齡最小為16歲，最大為70歲，多見于20～50歲，在30～40歲左右表現(xiàn)出首發(fā)高峰期特點(diǎn)。病因分為感染性和非感染性兩種。所有的患者除了臨床癥狀和必須的全身檢查之外，主要是依據(jù)DSA檢查作出的常規(guī)診斷。血栓形成部位多數(shù)表現(xiàn)為多發(fā)性血栓，其中，單純上矢狀竇血栓30例，約占患者總體的24%；單純側(cè)竇血栓患者為29例，占患者總數(shù)量的24.6%；單純直竇血栓數(shù)量為4例，占患者總數(shù)量的3.4%；上矢狀竇聯(lián)合測竇血栓患者為31例，占患者總體數(shù)量的比例為26.3%；上矢狀竇聯(lián)合直竇血栓3例，占患者總體的2.5%；海綿竇血栓數(shù)量為3例，占患者總體的2.5%；顱內(nèi)大、小靜脈血栓數(shù)量為4例，占患者總體的3.4%；3個部位以上血栓數(shù)量為10例，占患者總體的8.5%。另外的5位患者除了存在血栓形成外，還存在硬腦膜動靜脈瘺形成，占患者總體的比例為4.2%。根據(jù)患者的不同起病方式可以分為急性起病（2d以內(nèi)）、亞急性起?。?d～1個月）、慢性起?。?個月以上）3種[2]，進(jìn)行回顧分析時，重點(diǎn)對患者的一般性資料、全身表現(xiàn)和眼部表現(xiàn)的關(guān)系進(jìn)行了分析比對，比較不同的起病方式患者眼部首發(fā)的表現(xiàn)存在差異與否。其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可采用SPSS10.0軟件完成，以P

2 結(jié)果

120例患者中以眼部病癥作為首發(fā)表現(xiàn)的患者為25例，占總數(shù)的21%，全部經(jīng)過眼科的細(xì)致檢查排除了眼部病變的可能，并且采用CT或者M(jìn)RI作為檢查手段用以排除顱內(nèi)病變的可能；眼部癥狀和其他癥狀同時存在的患者為40例，占總體的33%；非眼部癥狀作為首發(fā)表現(xiàn)的患者為50例，占總數(shù)的44%。三種不同的起病方式患者眼部首發(fā)表現(xiàn)的比例不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部的患者中，有視物模糊與視力減退、眼部疼痛、視物成雙影、視物變形和視野存在異常等眼部癥狀作為首發(fā)表現(xiàn)者為70例。其中，視物模糊和視力減退患者為60例，占眼部癥狀總體數(shù)量的85%，視物成雙影患者22例，占有眼部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)患者數(shù)量的31%；眼部疼痛患者為14例，約占總數(shù)量的20%。眼部檢查后發(fā)現(xiàn)存在異常的患者為83例，月約占患者總體數(shù)量的70%。除了有視力下降、視物變形和復(fù)視以外，主要的表現(xiàn)有眼球運(yùn)動受到限制、結(jié)膜充血、眼球外凸、眼球震顫和眼底改變[3]。

3 討論

通過DSA的細(xì)致檢查，CVST診斷的準(zhǔn)確率可高達(dá)75%～100%，是診斷CVST最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。雖然MRI和MRV在CVST的診斷上存在無創(chuàng)性、重復(fù)性和分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，但是對較小的血管血栓形成顯示為不良，當(dāng)存在靜脈竇發(fā)育不完全時，MRI和MRV診斷就很困難。

CVST的臨床表現(xiàn)繁雜而沒有特異性，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高和皮質(zhì)受損。檢查表明，頭痛是最為常見的病癥，約占七到九成，而且有七成以上的患者以頭痛為首發(fā)表現(xiàn)癥狀。但是也有二至四成的患者只表現(xiàn)為良性顱內(nèi)壓升高。因此，眼科醫(yī)生應(yīng)該高度重視CVST，避免造成不必要的漏診和誤診。

CVST引發(fā)的眼部癥狀原因主要有靜脈回流受阻而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。其中，視盤水腫可以說是眼部最常見的癥狀。早期的視盤水腫癥狀表現(xiàn)很微弱，除非引起視網(wǎng)膜出血等嚴(yán)重病癥，否則臨床上患者可能無任何癥狀表現(xiàn)。但是一旦顱內(nèi)壓升高，視盤水腫持續(xù)的時間比較久，視神經(jīng)纖維受損，也是可能發(fā)生不規(guī)則的向心性視野縮小，最終的結(jié)果可能是視力下降甚至失明[4]。

4 結(jié)論

CVST患者群體大多有視力狀況下降、復(fù)視、視盤水腫以及視網(wǎng)膜病變出血等一系列眼部疾病，極容易被誤診為視盤炎及視神經(jīng)病變等眼科疾病。CVST患者也經(jīng)常伴有顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的一系列疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，MRI和MRA在現(xiàn)在的臨床治療中可作為確診CVST的第一檢查方法。由于CVST是發(fā)病率較低的眼外疾病，而且首次就診時大多沒有明顯的癥狀，所以這就對眼科醫(yī)生提出了更高的要求：要加強(qiáng)對疾病知識的學(xué)習(xí)，充實(shí)自己、拓展思路，對患者的病史要做詳細(xì)的了解，對原因不明的視力下降等癥狀要做細(xì)致的MRI檢查；有全局意識，結(jié)合患者的全身情況，對懷疑有類似神經(jīng)血管系統(tǒng)疾病的患者群體要充分考慮到CVST存在的可能性[5]。

參考文獻(xiàn)：

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第8篇：神經(jīng)病學(xué)診斷思路范文

關(guān)鍵詞：頭暈；胸悶；臨床特點(diǎn)；腦心綜合征；鑒別診斷

頭部摔傷后多會出現(xiàn)頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分患者也會有胸悶表現(xiàn)，由于大腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，受損部位的不同所表現(xiàn)出來的特點(diǎn)及采取的治療方法也不同，鑒于損害位置及病因的多樣化，對于頭暈伴胸悶的治療還需進(jìn)一步鑒別診斷[1]。本研究對頭部摔傷后頭暈伴胸悶的臨床特點(diǎn)、診療等相關(guān)情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院2015年1月～7月收治的3例頭部摔傷患者作為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者來診主訴為頭暈，并伴有不同程度胸悶癥狀，對A、B、C3例患者基本情況分別為：①A患者，男，年齡57歲，頭部摔傷后3d來院就診，致傷原因?yàn)轵T自行車摔傷，主訴頭暈伴胸悶，胸痛不明顯，無意識障礙，行頭顱CT及心電圖檢查，顯示為竇性心律，可見硬膜下血腫；②B患者，女，年齡43歲，頭部摔傷后由120送入，致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿暑^撞傷，主訴頭暈伴胸悶，胸痛明顯，有輕微意識障礙，行頭顱CT及心電圖檢查，可見硬膜下血腫；③C患者，男，年齡為21歲，頭部摔傷后當(dāng)日來院就診，致傷原因?yàn)楦呖諌嬄涞鴤?，主訴頭暈伴胸悶，無胸痛，有輕微意識障礙，行頭顱CT及心電圖檢查，顯示為竇性心律。

1.2方法

1.2.1臨床診療方法 3例患者均給予輸液觀察治療，復(fù)查肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白，肌酸激酶同工酶分別為9.5ng/L、9.4ng/L、9.2ng/L，肌鈣蛋白T分別為0.18ng/L、0.17ng/L、0.16ng/L，肌鈣蛋白I分別為22.35ng/L、11.34ng/L、11.30ng/L，胸悶反復(fù)出現(xiàn)，予以硝酸異山梨酯注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056862，英文名稱：Isosorbide Mononitrate Injection），持續(xù)觀察心電圖，查體血壓為130/85mmHg、130/80mmHg，125/80mmHg，神志清醒，無認(rèn)知語言障礙，肺部未聞濕音，心率為72次/min、75次/min、70次/min，布魯金斯式征、凱爾尼格征和雙下肢巴彬斯基征均為陰性，其中A患者和B患者為硬膜下血腫，對其進(jìn)行胸片和超聲心動檢查，未見肋骨骨折，左心室射血分?jǐn)?shù)為0.60，給予降壓、擴(kuò)冠治療。

1.2.2具體診療思路 上述患者均因頭部摔傷后出現(xiàn)頭暈伴胸悶，其中C患者癥狀較輕，給予心律失常藥物（以鉀鹽和β-受體阻滯劑為主）對癥治療，A和B2例患者摔傷前均無胸悶癥狀，可排除心臟疾病所致胸悶的情況，出現(xiàn)非ST抬高性心肌梗死均為硬膜下血腫引起，確診為腦心綜合征，為急性起病，考慮到患者伴有胸悶癥狀，對其進(jìn)行主動脈夾層、胸部肌肉損傷和肋骨骨折鑒別診斷，A患者有高血壓病史，診療時控制血壓，兩例患者呼吸均正常，排除上述可能，分別予以對癥處理和擴(kuò)血管治療，治療原發(fā)疾病的同時注意保護(hù)患者心臟功能，適時給予脫水劑和適當(dāng)給予利尿劑和擴(kuò)容劑。

2 結(jié)果

經(jīng)對癥處理，復(fù)查頭顱CT可見血腫吸收，患者均無不適癥狀，出院；復(fù)診結(jié)果顯示，C患者痊愈，A患者和B患者冠狀動脈堵塞40%左右，無需置入冠狀動脈支架。

3 討論

頭部摔傷后頭暈伴胸悶患者經(jīng)檢查可見竇性心律、硬膜下血腫，多由急性顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦心綜合征引起，患者心電圖異常情況及心臟病癥狀早腦病恢復(fù)過程中會逐步消失，具體發(fā)病機(jī)制可概括為以下三點(diǎn)①為自主神經(jīng)功能紊亂，由于心臟受到大腦調(diào)配，當(dāng)大腦局部組織受損后，對心臟的調(diào)配和控制能力也會減弱，加之顱內(nèi)壓增高等，大腦對心臟的調(diào)配能力會進(jìn)一步降低，這是造成心肌損傷的主要原因之一；②為神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制，頭部摔傷后可能會造成腦神經(jīng)損傷，心肌細(xì)胞受損主要由心臟內(nèi)環(huán)境紊亂和心肌營養(yǎng)不良引起；此外，凝血酶功能增多使患者血液處于高凝狀態(tài)，以及顱內(nèi)壓增高引發(fā)血管阻力增大，也會造成心肌損傷[2-3]。臨床上心律失常和傳導(dǎo)異?；謴?fù)較快的癥狀表現(xiàn)統(tǒng)稱為腦心綜合征，因其ST段壓低與急性心肌梗死表現(xiàn)相同，需進(jìn)行鑒別診斷，通常情況下腦心綜合征血清心肌酶值增高速度相對緩慢，在原發(fā)病治療基礎(chǔ)上對心肌損傷進(jìn)行對癥處理可有效改善患者頭暈、胸悶等癥狀，達(dá)到治療預(yù)期[4]。本組3例頭暈伴胸悶患者，頭顱CT及心電圖檢查，顯示為竇性心律和硬膜下血腫，其中硬膜下血腫多由直接暴力造成，頭痛較為劇烈，騎自行車摔傷、交通事故頭撞傷和高空墜落跌傷均為直接暴力，通過與心肌梗死進(jìn)行鑒別診斷，可排除突發(fā)急性心肌梗死的可能。

腦心綜合征的發(fā)病機(jī)制較多，除了已獲認(rèn)可的心臟傳入纖維上行達(dá)脊髓這一途徑外，還有延髓孤束核和迷走神經(jīng)背核，后者即副交感神經(jīng)傳出系統(tǒng)，相關(guān)研究證實(shí)，大腦中皮質(zhì)、下丘腦等與脊髓各級水平存在多方聯(lián)系，交感神經(jīng)支配重點(diǎn)會影響心律，臨床上多見于急性心肌梗死（包括昏厥型、偏癱型、腦干型及高血壓危象型）、風(fēng)濕性心臟病引發(fā)的腦癥狀、非風(fēng)濕性房顫及各種心律失常引發(fā)的腦癥狀，由頭部摔傷引發(fā)腦損傷造成腦心綜合征的情況并不多見，患者癥狀嚴(yán)重程度也各不相同，根據(jù)其病史及臨床表現(xiàn)，并輔以頭顱CT等檢查，可明確診斷，因非ST抬高性心肌梗死情況比較多見，可由血管動脈硬化誘導(dǎo)發(fā)病，腦心綜合征的特別之處在于摔傷后才伴有胸悶癥狀，而在發(fā)病前胸部并無不適癥狀[5]。本組3例頭暈伴胸悶患者，經(jīng)頭顱CT及心電圖檢查，1例患者為竇性心律，癥狀較輕，給予心律失常藥對癥治療，痊愈；其余2例患者可見硬膜下血腫，診斷為腦心綜合征，給予對癥處理和擴(kuò)血管治療，均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，頭部摔傷后頭暈伴胸悶患者經(jīng)檢查可見竇性心律、硬膜下血腫，應(yīng)對該類病癥患者進(jìn)行進(jìn)一步鑒別診斷，明確治療方案，保證治療的及時性和有效性，對于確診為腦心綜合征的患者，應(yīng)堅(jiān)持原發(fā)病治療和心肌損傷等對癥處理的原則，根據(jù)患者心臟情況來調(diào)整治療方案。

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第9篇：神經(jīng)病學(xué)診斷思路范文

[關(guān)鍵詞] 老年；急性腦梗死；丁苯酞膠囊；銀杏達(dá)莫注射液

[中圖分類號] R743.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（a）-0059-04

Observation on Butylphthalide Capsule combined with Ginkgo Dipyridolum Injection in the treatment of 120 cases of elderly patients with acute cerebral infarction

WANG Wenmin1 ZHANG Binmei2

1.Department of Internal Medicine, Zhongshan Dachong Hospital, Guangdong Province, Zhongshan 528476, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Zhongshan Banfu Hospital, Guangdong Province, Zhongshan 528459, China

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of Butylphthalide Capsule combined with Ginkgo Dipyridolum Injection in the treatment of elderly patients with acute cerebral infarction. Methods 120 cases of elderly patients with acute cerebral infarction admitted to Zhongshan Dachong Hospital from April 2012 to January 2014 were randomly divided into observation group and control group, with 60 cases in each group. The observation group was given Butylphthalide Capsule oral and Butylphthalide Capsule intravenous therapy, control group was treated with Xuesaitong Injection for intravenous drip, the course was 15 days. Data before and after treatment was collected, the clinical effects, NIHSS, haematological index and side effects of the two groups were observed and compared. Results The total effective rate of the observation group (85.0%) was higher than that of control group (68.3%), the difference was statistically significant (P ＜ 0.05); the scores of NIHSS after treatment in the two groups were all decreased significantly (P ＜ 0.01), while the improvement of NIHSS in the observation group was better than the control group (P ＜ 0.05); after treatment, the fibrinogen, D-dimer, high-sensitivity C-reactive protein in the two groups were all decreased (all P ＜ 0.05), while the improvement of D-dimer, high-sensitivity C-reactive protein in the observation group were significantly better than the control group, the differences were statistically significant (P ＜ 0.05); there were no obvious adverse drug reactions during the treatment in the observation group and control group. Conclusion The combined application of Butylphthalide Capsule combined with Ginkgo Dipyridolum Injection in the treatment of elderly patients with acute cerebral infarction has a better clinical efficacy and good safety.

[Key words] Elderly; Acute cerebral infarction; Butylphthalide Capsule; Ginkgo Dipyridolum Injection

老年急性腦梗死是一種常見病、多發(fā)病，其致殘率、病死率較高，給家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。大多數(shù)老年患者就診時已超過溶栓時間窗，且老年患者伴發(fā)疾病多，多數(shù)不適宜溶栓，國內(nèi)外溶栓治療率僅2%～5%[1]。故急性期改善缺血區(qū)微循環(huán)，縮小梗死灶面積，挽救老年患者的神經(jīng)功能是必不可少的措施。丁苯酞膠囊和銀杏達(dá)莫注射液均為臨床治療急性腦梗死的常用藥物，目前未見兩者聯(lián)合應(yīng)用于老年急性腦梗死的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究探討兩者聯(lián)合治療老年急性腦梗死臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2014年1月在中山市大涌醫(yī)院內(nèi)科住院的120例60歲以上老年急性腦梗死患者為研究對象。研究對象入選條件： ①符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)顱腦CT或MR檢查確診；②有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS） 5~25分的患者；③有溶栓指征、有腦梗死后遺癥病史、腦出血、大面積腦梗死及合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、急性心力衰竭、多器官功能障礙患者不予入選；④研究對象臨床資料完整；⑤患者及家屬知情同意。將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組男33例，女27例；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)29例，腦葉18例，放射冠8例，小腦4例，腦干1例。對照組男34例，女26例；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)32例，腦葉17例，放射冠9例，小腦2例。兩組年齡、發(fā)病時間、體重指數(shù)和治療前血壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]給予抗血小板聚集、改善腦微循環(huán)處理，并依據(jù)病情給予脫水、調(diào)控血糖、血脂、血壓及對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予丁苯酞膠囊（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號H20100041）0.2 g口服，3次/d，聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液（山西普德藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H14023516）20 mL稀釋靜滴治療，1次/d。同時，對照組給予血塞通注射液（哈爾濱珍寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20026437）400 mg稀釋靜滴治療，1次/d。療程均為15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組治療前及治療后檢查凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（D-D）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肝功能、腎功能，并進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）比較。治療過程中嚴(yán)密觀察兩組患者的不適感覺及生命體征變化，常規(guī)行血、尿及肝、腎功能檢查。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)全國第四屆腦血管病會議制定的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分[4]：基本痊愈，功能缺損評減少90%～100%；顯著進(jìn)步，功能缺損評分減少45%～＜90%；進(jìn)步，功能缺損評分減少18%～＜45%，生活不能自理；無變化，功能缺損評分減少或增加18%以內(nèi)；惡化，功能缺損評分增加18%以上。基本痊愈加顯著進(jìn)步為總有效例數(shù)，計(jì)算兩組總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療開始后，觀察組有1例因經(jīng)濟(jì)原因要求換到對照組治療；對照組有2例因治療后自覺效果不理想拒絕原方案治療，換到觀察組治療。所有患者均完成15 d治療。按照隨機(jī)化原則，不將不依從患者踢除，結(jié)果分析采用意向治療分析方法。

2.1 兩組治療效果評價

對照組與觀察組總有效率分別為68.3%、85.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組治療效果評價（例）

注：與對照組比較，χ2=4.66，*P ＜ 0.05

2.2 兩組治療前后NIHSS評分結(jié)果比較

兩組治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），治療后較治療前均有明顯降低（P ＜ 0.01），觀察組治療后神經(jīng)功能評分較對照組降低明顯（P ＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分結(jié)果比較（分，x±s）

2.3 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前后PT、APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療后兩組Fib、D-D、hs-CRP都有不同程度降低（均P ＜ 0.05）；但觀察組對D-D、hs-CRP改善作用顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

注：與對照組比較，t = 2.23，#P = 0.03；t = 2.12，*P = 0.03；PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血酶原時間；Fib：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白

2.4藥物不良反應(yīng)情況

觀察組中2例患者出現(xiàn)頭暈、惡心，放慢輸液速度后癥狀緩解，可繼續(xù)完成治療；對照組未見明顯不良反應(yīng)。所有患者血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討論

急性腦梗死多發(fā)生于60歲以上的老年患者，其病因多為高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂等引發(fā)的腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而造成局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，引發(fā)腦神經(jīng)元缺血、缺氧、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[5]。及時（6 h內(nèi)）對患者溶栓可以有效減少腦神經(jīng)元的死亡，改善預(yù)后，但目前在國內(nèi)，由于種種原因，大部分老年患者就診時已經(jīng)無法進(jìn)行溶栓治療。對于無法實(shí)施溶栓治療的急性腦梗死患者，目前治療方法包括改善微循環(huán)和阻止腦缺血引起的一系列病理生理反應(yīng)，防止腦神經(jīng)元進(jìn)一步死亡。該治療過程中存在復(fù)雜多樣的靶標(biāo)環(huán)節(jié)，單一腦保護(hù)藥物的有效作用位點(diǎn)可能相對局限，而多種藥物的聯(lián)合干預(yù)可能在更廣泛的動態(tài)水平或?qū)用姘l(fā)揮保護(hù)作用，修復(fù)腦神經(jīng)功能[6]。本研究探討丁苯酞膠囊聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療老年急性腦梗死的效果和安全性，旨在為臨床應(yīng)用提供新的思路。

丁苯酞最初為芹菜籽中提取出的藥物，具有抗驚厥、增加學(xué)習(xí)記憶力等作用[7]。近來動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證實(shí)其對急性腦梗死具有顯著療效，推薦可作為急性腦梗死的早期用藥[8-9]。其對急性腦梗死藥理作用包括： 調(diào)節(jié)缺血區(qū)微循環(huán)，保護(hù)腦細(xì)胞線粒體免受損傷，改善腦部能量代謝。通過影響花生四烯酸（AA）代謝，選擇性抑制AA及其代謝產(chǎn)物介導(dǎo)的多種病理生理過程，可以解除微血管痙攣，抑制血小板聚集，抑制血栓素A2的合成，清除自由基，避免再灌注引起的繼發(fā)性腦損傷。因此，丁苯酞是通過多途徑、多環(huán)節(jié)阻斷急性腦梗死引起的病理生理發(fā)展過程，挽救缺血半暗帶區(qū)受損的腦神經(jīng)元，縮小腦缺血的梗死面積，修復(fù)神經(jīng)功能。

銀杏達(dá)莫注射液是由銀杏葉提取物和雙嘧達(dá)莫組成的一種復(fù)合型藥物，所含的活性物質(zhì)主要為銀杏內(nèi)酯、黃酮苷、白果內(nèi)酯和雙嘧達(dá)莫[10]。劉睿等[11]研究顯示，急性腦梗死患者用銀杏達(dá)莫注射液治療能顯著改善神經(jīng)功能缺損程度及血液流變學(xué)，有利于改善腦血液循環(huán)，加強(qiáng)腦細(xì)胞的能量代謝，促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。其對急性腦梗死藥理作用包括：銀杏葉提取物可以有效抑制血小板的聚集和黏附，能夠有效清除自由基，并保護(hù)脂質(zhì)不被氧化，并能確保在低氧缺血狀態(tài)下腦細(xì)胞不受到損傷。而雙嘧達(dá)莫能增大細(xì)胞中環(huán)磷腺苷的含量水平，有效抑制血小板的聚集，從而改善腦細(xì)胞的血流動力學(xué)狀態(tài)，強(qiáng)化銀杏葉提取物的作用。這些作用使腦細(xì)胞的供血狀態(tài)得到明顯改善，從而修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的功能性缺損。

本研究對明確診斷120例老年急性腦梗死患者進(jìn)行對比觀察，結(jié)果顯示觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，總有效率達(dá)85.0%，NIHSS 評分改善明顯優(yōu)于未使用該兩種藥物的老年患者。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道[12-14]，急性腦梗死患者D-D和hs-CRP血液學(xué)指標(biāo)水平高低與腦梗死嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，D-D和hs-CRP越高，預(yù)后越差。本研究顯示治療后觀察組較對照組中D-D和hs-CRP降得更低，提示丁苯酞聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療能進(jìn)一步改善老年急性腦梗死的預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用丁苯酞膠囊聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療老年急性腦梗死具有較好臨床效果，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，且安全有效，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-02-11本文編輯：張瑜杰）