長期護理保險管理制度精選(九篇)

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第1篇：長期護理保險管理制度范文

2006年對于商業(yè)健康保險發(fā)展是具有里程碑意義的一年。6月15日，國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革的若干意見》，為保險業(yè)發(fā)展指明了方向。此后不久，中國保監(jiān)會頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，并于9月1日正式實施。這是我國第一部規(guī)范商業(yè)健康保險的部門規(guī)章，對解決當(dāng)前健康保險市場的新情況、新問題，促進健康保險專業(yè)化發(fā)展，推動產(chǎn)品創(chuàng)新，規(guī)范市場行為，緩解城鄉(xiāng)居民看病貴、看病難問題均具有重大的現(xiàn)實意義。

強調(diào)經(jīng)營行為規(guī)范

目前，商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營行為還存在較多問題。例如，重大疾病保險的產(chǎn)品設(shè)計不夠合理，保障責(zé)任不明確，“準(zhǔn)壽險”特征過分突出；費用型醫(yī)療保險產(chǎn)品不能有效貫徹?fù)p失補償原則，沒有通過差別定價準(zhǔn)確反映風(fēng)險大?。讳N售中誘導(dǎo)重復(fù)投?，F(xiàn)象時有發(fā)生，消費者投訴較多等。《辦法》加強了對經(jīng)營行為的監(jiān)管，明確了健康保險業(yè)務(wù)分類、產(chǎn)品設(shè)計、銷售管理等經(jīng)營流程的具體要求。

健康保險容易在醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的無度需求下，增加不合理費用。醫(yī)療費用控制風(fēng)險是健康保險最主要的風(fēng)險點，即使在商業(yè)健康保險支付已經(jīng)占總醫(yī)療衛(wèi)生費36％的美國，也仍然存在著大量的道德風(fēng)險。為解決這個問題，《辦法》對保險公司的管理工作做出了具體規(guī)定：必須具備相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，配備專業(yè)人員，基本具備與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作的條件；要加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理機構(gòu)的合作，參與醫(yī)療服務(wù)成本管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性；在“方便被保險人”的前提下，可以指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出等。

延續(xù)專業(yè)化理念

專業(yè)化經(jīng)營是中國保監(jiān)會推動健康保險發(fā)展一貫堅持的理念。2002年底，保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，以正式文件形式鼓勵健康保險專業(yè)化經(jīng)營。2004年保監(jiān)會批準(zhǔn)人保健康等5家專業(yè)健康保險公司籌建，積極探索健康保險專業(yè)化經(jīng)營模式。健康保險的專業(yè)化，其核心是經(jīng)營理念和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險控制體系、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)、經(jīng)營服務(wù)以及核算和考評體系等。

《辦法》是保監(jiān)會促進健康保險專業(yè)化經(jīng)營理念的延續(xù)，在推動專業(yè)化經(jīng)營方面制定了具體措施：規(guī)范專業(yè)化經(jīng)營的基本條件，包括作為專業(yè)化經(jīng)營前提的業(yè)務(wù)獨立核算制度、作為風(fēng)險管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競爭力的數(shù)據(jù)管理制度和電腦系統(tǒng)等；推進產(chǎn)品專業(yè)化，規(guī)定醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任，長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額，以突出健康保險的風(fēng)險保障功能；推動專業(yè)化隊伍建設(shè)，要求經(jīng)營者必須配置相關(guān)專業(yè)的精算人員、核保人員、核賠人員及醫(yī)療專家。

支持產(chǎn)品創(chuàng)新

《辦法》突出體現(xiàn)了健康保險的地域性、個性化要求，支持保險公司通過產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。

《辦法》把健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入保險和護理保險4種基本類型，增加了市場潛力巨大、在國外早已存在的護理保險。

在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產(chǎn)品時在基準(zhǔn)費率基礎(chǔ)上、在費率浮動范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實際情況合理確定保險費率。在短期團體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據(jù)投保團體的具體情況，對保險金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進行調(diào)整，從而調(diào)整產(chǎn)品條款和

費用補償型的醫(yī)療保險產(chǎn)品，是連接社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的紐帶，市場潛力巨大，需求旺盛?！掇k法》重點強化對其監(jiān)管要求，旨在促進其健康持續(xù)發(fā)展?！掇k法》規(guī)定，保險公司設(shè)計費用補償型產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

突出保護消費者利益

相比較普通壽險，健康保險專業(yè)性強、條款復(fù)雜，容易引發(fā)合同糾紛、損害保險消費者利益?！掇k法》作出明確規(guī)定，強化保險公司銷售健康保險產(chǎn)品時的信息披露義務(wù)。

第2篇：長期護理保險管理制度范文

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險，專業(yè)化經(jīng)營，風(fēng)險控制

健康保險需要進行專業(yè)化經(jīng)營，這一點已在業(yè)內(nèi)達成共識。如何進行健康險專業(yè)化經(jīng)營應(yīng)該是目前值得探討的重要問題。

所謂“健康險專業(yè)化經(jīng)營”是相對健康險兼業(yè)經(jīng)營而言的，即是由專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康險并對其進行單獨核算。實現(xiàn)我國商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，主要包括：樹立專業(yè)化經(jīng)營理念，采取專業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)化人才隊伍，制定專業(yè)化管理制度，建立專業(yè)化信息系統(tǒng)，進行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計，提供專業(yè)化客戶服務(wù)。

一、樹立專業(yè)化經(jīng)營理念

專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識到健康保險與壽險、財產(chǎn)險有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價方法不同，風(fēng)險管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險不是要控制住所有的風(fēng)險，而是要知道哪些風(fēng)險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優(yōu)，而健康保險則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風(fēng)險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。

事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險公司應(yīng)根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊伍

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無法解決健康保險所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開展健康保險業(yè)務(wù)的同時，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過人身保險從業(yè)人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險管理制度。各保險公司一方面要加強內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險風(fēng)險管理手冊和管理指引，明確哪些風(fēng)險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險；要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險公司應(yīng)加大對經(jīng)驗數(shù)據(jù)的分析，為精算定價和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風(fēng)險控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強大功能。我國保險公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計

目前，4家專業(yè)健康險公司和所有壽險公司，大部分產(chǎn)險公司都在經(jīng)營健康險，健康保險產(chǎn)品數(shù)量超過300多個，看上去數(shù)量上很豐富，但實際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場上成氣候的主要是醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數(shù)幾個產(chǎn)品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對保險公司而言，產(chǎn)品沒有細(xì)分則意味著風(fēng)險加大。健康保險產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營健康保險只能是空談。開發(fā)適合市場需求的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險公司是否能長期、穩(wěn)健地經(jīng)營。保險公司必須就健康保險產(chǎn)品開發(fā)切實地做好市場調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。

車險的發(fā)展經(jīng)驗值得健康險借鑒，車險產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風(fēng)險隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險不同收取不同的保費，這種產(chǎn)品設(shè)計可以提前識別風(fēng)險，也體現(xiàn)了定價的公平，不致于讓高風(fēng)險的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險，更好地為被保險人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時能夠有效防范風(fēng)險外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因為專業(yè)、細(xì)致，更能獲得消費者的認(rèn)同?，F(xiàn)在的健康險客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊伍，很多風(fēng)險是可以規(guī)避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務(wù)，對保險公司來說，能夠化解風(fēng)險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應(yīng)為高端客戶提供個性化的重點服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險公司應(yīng)針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

[參考文獻]

第3篇：長期護理保險管理制度范文

關(guān)鍵詞：社?；穑槐O(jiān)管；國際比較；模式選擇

社會保險作為社會保障體系的重要組成部分，隨著社會主義市場經(jīng)濟體系的建立和不斷完善，其社會作用越來越大。社會保險屬于社會公共產(chǎn)品，具有強制性、保障性、福利性和社會性，是社會的“安全網(wǎng)”，構(gòu)建和諧社會離不開健全完善的社會保險制度。因此，社保基金的監(jiān)管就成為了重要的環(huán)節(jié)，加強和完善社會保險基金的監(jiān)管對我國社會的發(fā)展有著十分重要的作用。

一、我國社會保險基金監(jiān)管的現(xiàn)狀及存在的問題

1997年，為了改變基金管理的混亂狀況，國務(wù)院決定將社會保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。1998年，國務(wù)院在組建勞動和社會保障部時，建立了社會保險基金監(jiān)督司，計劃經(jīng)過各級政府機構(gòu)改革，自上而下建立起社會保險基金行政監(jiān)管體系。目前，我國已經(jīng)初步形成以勞動保障部門行政監(jiān)管為主，專門監(jiān)督、內(nèi)部控制、法律監(jiān)督以及社會監(jiān)督有機配合的社會保險基金監(jiān)管體系，各部門配合共同實施社會保險基金監(jiān)督工作。

據(jù)國家審計署的對29個省區(qū)市、5個計劃單列市的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和失業(yè)保險基金的審計結(jié)果。審計的3項保險基金2006年收入3128.46億元、支出2203.14億元，分別占全國當(dāng)年基金收支總額的50.7%、46.5%。截至2006年底，3項保險基金累計結(jié)余2918億元。審計結(jié)果表明，3項社會保險基金管理情況良好，但部分資金的安全存在一定的風(fēng)險；一些地方未能嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，管理不規(guī)范的問題比較突出。審計共發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金71億元，包括擴大3項保險基金開支范圍用于彌補“補充醫(yī)?；稹奔敖杞o企業(yè)等；用于委托金融機構(gòu)貸款、對外投資；用于購建辦公房及彌補行政經(jīng)費等。近些年來，國家加大對社會保險基金的監(jiān)管力度，逐步完善管理制度。但是，牽動大量人力、付出高昂行政成本組織了這些檢查和審計，可一些嚴(yán)重違規(guī)和犯罪問題仍然屢禁不止。

二、社會保險基金監(jiān)管國際比較研究

（一）典型國家社會保險基金監(jiān)管簡介

1、美國。美國實施的是審慎性的社會保險基金監(jiān)管模式。在美國，社會保險的覆蓋面比較廣泛，參保是強制的。最主要的社會保險項目是老年、遺屬和傷殘保險，同時有雇員補償、失業(yè)保險、暫時傷殘保險、鐵路雇員退休計劃等。美國社會保障的基本目標(biāo)是向被保險人及其家庭成員提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟保障。對于社會保險基金的監(jiān)管，美國政府強調(diào)“事前監(jiān)管”以杜絕資金被挪用的危險。美國聯(lián)邦社?；鸬母鱾€賬戶開設(shè)在財政部內(nèi)并由財政部專項管理，征繳的款項相應(yīng)存入各個基金。

2、德國。德國堪稱高度發(fā)達的福利型國家，它的社會保障系統(tǒng)基本以保險形式體現(xiàn)，幾乎涵蓋了所有德國公民。德國社會保險共有5大分支：養(yǎng)老保險、疾病保險、工傷事故保險、失業(yè)保險、護理保險，其中養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險被稱為社會保障體系的3大支柱。德國包括醫(yī)療、意外傷害和養(yǎng)老在內(nèi)的各類社會保險機構(gòu)實行法律上的獨立自我管理，并且由保險金的繳納者，即投保人和雇主共同參與決策。養(yǎng)老保險是德國最大的社會保障系統(tǒng)。德國養(yǎng)老金不用于投資，而是由專門德國養(yǎng)老金保險機構(gòu)來管理，全民參與監(jiān)督。

3、智利。智利模式是以個人資本為基礎(chǔ)，實行完全的個人賬戶制，將個人工資的10%存入個人賬戶并進行積累，交由私營機構(gòu)進行投資管理，最終個人賬戶中積累的儲蓄及增值收益作為個人養(yǎng)老金的資金來源，保險費完全由個人承擔(dān)，雇主不承擔(dān)繳費義務(wù)。養(yǎng)老保險制度的基本結(jié)構(gòu)主要是以個人資本為基礎(chǔ)建立起來的，即完全由個人繳費，實行個人賬戶。養(yǎng)老保險基金由私人機構(gòu)進行管理，參保職工根據(jù)自己的原則可以選擇任何一家基金管理公司建立法定的資本積累賬戶。智利模式中政府實行間接式的監(jiān)管，通過法律法規(guī)對公司進入和退出市場、投資項目和所占比例等方面進行監(jiān)控，以確保其具有足夠的償付能力。

4、新加坡。新加坡是一個幾乎沒有社會福利的國家，他沒有任何社會福利意義上的收入再分配制度，其養(yǎng)老保險制度以個人賬戶為基礎(chǔ)，強制儲蓄，集中管理，養(yǎng)老保險費用由雇主和雇員共同繳納。新加坡社會保障制度的核心是中央公積金制度。中央公積金由政府的中央公積金局直接進行全面的管理和管制。雇員和雇主每月按雇員工資一定的比例繳費。國家通過中央公積金局依法對基金實施管理，中央公積金局既負(fù)責(zé)養(yǎng)老保險基金的日常支付，又負(fù)責(zé)實施基金管理和投資運營。

（二）四國社會保險管理模式的分析比較

1、從法制體系上看，各國社會保險模式都有嚴(yán)密的法律體系。例如德國是世界上最早實行社會保險立法的國家，現(xiàn)今已在社會保險的5個方面分別制定了完整的法律和條例。美國于1935年通過了社會保障法案，有關(guān)社會保障的基本法律由聯(lián)邦政府制定，州政府在不違背聯(lián)邦法律的情況下，可以制定本州社會保障方面的法律和條例。

2、從資金籌集方面看，都是多渠道籌資，籌資形式主要有稅收和繳費兩種。目前世界上實行社會保障制度的國家，社?；鸬膩碓炊际嵌嗲?，有勞動者個人、企業(yè)雇主、基金營運增值、社會捐贈、政府預(yù)算補貼等等。其中約有60%的國家采取社會保障稅的籌資形式。開征社會保障稅使資金籌集從形式上更具法律強制性，同時社會保障收支成為政府預(yù)算的直接組成部分。

3、在社會保險基金的運作方面，有由政府行政機關(guān)運作、事業(yè)單位運作和面向市場運作3種不同的方式。美國的社會保障稅和失業(yè)保險稅全部記入財政信托基金賬戶。除失業(yè)保險由聯(lián)邦勞工局管理外，德國的社會保險都是劃分不同的職業(yè)和行業(yè)以及險種分別獨立管理的。智利的經(jīng)濟改革創(chuàng)造了單一資金來源的、私人管理的退休金制度。政府對私人養(yǎng)老金市場的各項活動，通過各種法律、法令和退休養(yǎng)老基金管理局，進行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理。新加坡的公積金運作，全部由中央公積金局負(fù)責(zé)。內(nèi)部設(shè)有會員服務(wù)部、雇主服務(wù)部、人事部、內(nèi)部審計部等。公積金局由勞工部管轄，內(nèi)設(shè)董事會，為最高管理機構(gòu)，負(fù)責(zé)重要的政策制定。比較重大的計劃制定，要經(jīng)勞工部。

三、我國的社會保險基金監(jiān)管模式的選擇

（一）社會保險基金監(jiān)管中政府的作用

政府參與的社會保險基金監(jiān)管主要是基金籌集的監(jiān)管，基金營運的監(jiān)管和基金給付的監(jiān)管。由于社會保險金市場上存在著市場失靈，政府就必須要發(fā)揮重要作用，保證社會保險基金的收繳、安全營運、基金保值增值等每一個環(huán)節(jié)都能夠正常穩(wěn)定的運行。因此，政府積極作用的發(fā)揮，就對于探索適合我國國情的社會保險基金監(jiān)管模式有著重要的意義。

首先，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)選擇適合我國國情的社會保險和監(jiān)管模式，避免決策上的失誤。我國的現(xiàn)實情況是人口眾多，社會保險的覆蓋面還很窄，經(jīng)濟發(fā)達程度還不夠高，國民的參保意識不強，這就需要根據(jù)具體的情況選擇適合我國國情的社會保險基金監(jiān)管模式，使得政府能夠充分發(fā)揮其積極的作用而又不會限制市場機制的作用。

其次，政府應(yīng)當(dāng)要制定社會保險基金監(jiān)管的具體計劃和措施，計劃和措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)政府的社會責(zé)任，運用各種經(jīng)濟、法律、行政手段，為社會成員提供基本的生活保障，為基金社會的正常發(fā)展提供穩(wěn)定機制。

再次，政府應(yīng)當(dāng)制定各種社會保險的法律法規(guī)，完善基本社會保險制度架構(gòu)，嚴(yán)格規(guī)范社會保險的建立、運行和監(jiān)管。

最后，政府應(yīng)當(dāng)盡可能的為社會保險的長期穩(wěn)定運行提供和制造良好的內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境，以便于社會保險能夠健康有序的發(fā)展。

（二）社會保險基金監(jiān)管的構(gòu)架

社會保險基金整個監(jiān)督體系可分為基金日常管理監(jiān)督子系統(tǒng)、基金營運監(jiān)督子系統(tǒng)和基金監(jiān)督法制體系3個部分?；鸸芾肀O(jiān)督系統(tǒng)社會保險基金日常管理是經(jīng)常的、大量的，是社會保險制度整體運作的基本鏈條，是社?；鸨O(jiān)督體系中最基本、最寬廣的組成部分?；馉I運監(jiān)督系統(tǒng)基金營運的目的是要保障基金的效益性，通過實現(xiàn)效益性而達到保值、增值之目的。對基金營運進行監(jiān)督就是為確保這一目的實現(xiàn)而采取的手段?；鸨O(jiān)督的法制體系基金監(jiān)督的法制體系是基金管理監(jiān)督與營運監(jiān)督得以順利實行的法律保證，是基金監(jiān)督體系的法律基礎(chǔ)。

社會保險基金管理監(jiān)督系統(tǒng)、基金營運監(jiān)督系統(tǒng)、基金監(jiān)督法制體系構(gòu)成了完整的社會保險基金監(jiān)管體系。這3個系統(tǒng)側(cè)重點不同，基金管理監(jiān)督系統(tǒng)側(cè)重于對社會保險基金收、支、管理的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，其目的是確保社會保險基金依法及時足額繳納和按時足額支付?；馉I運監(jiān)督系統(tǒng)側(cè)重于對社會保險基金投資營運的各環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，依照低風(fēng)險原則、適度高回報原則、流動性原則、最優(yōu)投資組合原則，審慎投資營運，防范和化解投資風(fēng)險，通過實現(xiàn)效益回報而達到基金保值增值的目的?；鸨O(jiān)督法制體系為前2者得以落實的依據(jù)，是其操作的法律準(zhǔn)繩。

（三）我國社會保險基金監(jiān)管模式的選擇

借鑒國外的經(jīng)驗，我國社會保險的目標(biāo)模式應(yīng)該逐步走向全民保障，其服務(wù)形式應(yīng)走社會化服務(wù)的道路，在管理上追求體制的高效、合理、長期穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展的正面作用。因此就要做到不能政出多門；保障類別和水準(zhǔn)合理，費用支出在國家、單位、個人的承受能力以內(nèi)；盡可能降低行政機構(gòu)、經(jīng)濟波動和少數(shù)人的個人行為對社會保險體系正常運行的影響；社會保險體制不僅不能拉經(jīng)濟發(fā)展的后腿，不能影響國家政治的正常運轉(zhuǎn)，而且還要通過積累和資金的有效管理對經(jīng)濟發(fā)展做出貢獻，促進社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。

我國目前社會保險基金管理體制存在的一個明顯的問題是行政管理與基金運營一直分不開，不僅使有限的基金積累無法獲得很好的收益和投資回報，而且由于缺乏制約和監(jiān)督，管理不善的問題經(jīng)常發(fā)生。因此，應(yīng)該將監(jiān)督和經(jīng)營分開，在此基礎(chǔ)上，通過更有效的手段，全面提高投資效益。

但是，僅僅將行政管理與基金經(jīng)營機構(gòu)分開還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為了確保社會保險基金能夠真正地被有效使用，必須建立更有效的基金運營和監(jiān)督制度。

首先，必須有嚴(yán)格的法律體系依據(jù)。管理機構(gòu)不但要依法行政，其自身也要依法接受監(jiān)督。還要建立高效的管理機構(gòu)，將分散的管理部門的管理職能統(tǒng)一到一個專門的機構(gòu)作為政府機構(gòu)依法行使各種管理只能、監(jiān)督及指導(dǎo)職能，并對不同形式和內(nèi)容的保障及保險進行協(xié)調(diào)。

其次，管理機構(gòu)不參與各種形式基金的經(jīng)營活動，為了使得監(jiān)管體系本身具有更強的制約機制，還應(yīng)該考慮建立和發(fā)展其他的監(jiān)督機構(gòu)。

最后，對社會保險基金運營的監(jiān)管重點應(yīng)該集中于金融和財務(wù)方面。為了防止?fàn)I私舞弊的行為，應(yīng)該將財務(wù)公開化，并且進行績效評估和嚴(yán)格的處罰制度。

總之，要堅強社?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督工作，就要加強基礎(chǔ)管理和監(jiān)督檢查，保證專款專用，嚴(yán)禁擠占和揮霍浪費。使社會保險基金能夠真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用，是廣大人民收益，更好地保證和推動我國社會經(jīng)濟各方面更好更快的發(fā)展。

參考文獻：

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2、李連友.社會保險基金運行論[M].西南財經(jīng)政法大學(xué)出版社,2000.

3、林義.社會保險基金管理[M].中國勞動社會保障出版社,2002.

第4篇：長期護理保險管理制度范文

逆水行舟，不進則退。

2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵保險公司推進健康保險專業(yè)經(jīng)營。

2004年，中國保監(jiān)會一舉發(fā)放5張專業(yè)健康險公司牌照，不久，4家專業(yè)健康險公司應(yīng)勢而生。

然而，五年時光轉(zhuǎn)瞬即逝，這一被消費者視為“保險第一需求”的健康險的市場卻依然不溫不火。尤其是和市場上大受追捧的投資型險種爆炸式增長相比，更顯得了無生機。

今年前兩月，在人身險總保費收入中，健康險的保費收入占比僅有4.9％，而這一數(shù)字早在2003年底已經(jīng)是8％。若干年來各公司前仆后繼，換來的卻是連8％的位置都沒能保住，而發(fā)達國家30％的常規(guī)占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。

究其原因，難抑保費沖動的商業(yè)保險公司依然將健康險作為其展業(yè)的“敲門磚”，而專業(yè)健康險公司亦因為其“不專業(yè)”造成的慘淡經(jīng)營而屢遭詬病。近來更有傳聞稱，目前屈指可數(shù)的幾家專業(yè)健康險公司中的“少數(shù)”，有可能合并到其他壽險公司或轉(zhuǎn)換成壽險牌照。

如此歸屬，對于那些投資始終不見回報的股東來說不啻于“撥云見日”，同時讓其資本得到救贖，但對于脆弱的專業(yè)健康險市場，“無疑是一種倒退。”一位從事健康險多年的人士深感遺憾地說道。

健康險尷尬地位

本月初，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(以下簡稱“新醫(yī)改方案”)，再一次向商業(yè)健康險伸出橄欖枝。

“新醫(yī)改方案”在制度設(shè)計上，明確了建立多層次醫(yī)療保障體系的總體思想，將商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的有機組成部分；在實現(xiàn)方式上，明確了商業(yè)保險參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的途徑，提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險等方面的具體舉措。

雖然，近年來，商業(yè)保險公司在探索服務(wù)于國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、服務(wù)于醫(yī)療保障體系建設(shè)的新途徑。例如參與新農(nóng)合管理，提供企業(yè)職工和城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，提供社會基本醫(yī)療保障以外的重大疾病保險、長期護理保險等健康險產(chǎn)品，但健康險發(fā)展的現(xiàn)狀又殘酷地證明，這些還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

根據(jù)記者從中國保監(jiān)會披露的若干數(shù)據(jù)資料中的搜集，進入21世紀(jì)以來，除了2002年、2003年，健康險曾經(jīng)出現(xiàn)過成倍數(shù)的增長外，基本保持在10％-20％的增長區(qū)間。

2001年-2008年的8年間，我國每年的健康險保費收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。

數(shù)據(jù)顯示，2008年健康險保費一反常態(tài)增長迅猛，得益于2008年整個保險行業(yè)的超常規(guī)增長，及幾家專業(yè)健康險公司的全力推動。

其中，中國人民健康保險公司(簡稱“人保健康”)全年實現(xiàn)保費收入137.8億元，同比增幅超過4倍；平安健康保險公司(簡稱“平安健康”)實現(xiàn)保費收入3329.6萬元，瑞福德健康保險公司(簡稱“瑞福德”)保費收入2.4億元，昆侖健康保險公司(以下簡稱“昆侖健康”)保費收入1964.6萬元，后三者的同比增幅更高達十余倍甚或數(shù)十倍。

但其中不乏“水分”。前述健康險人士稱，專業(yè)健康險公司獲得的超過140.7億的保費中，八成以上來自帶有理財性質(zhì)的業(yè)務(wù)，規(guī)模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。

而今年初，在全行業(yè)保費增速放緩的大背景下，健康險的增速也同時下降，且低于人身險總體的增長速度。今年前兩個月，全國實現(xiàn)人身險業(yè)務(wù)保費收入1658.2億元，同比增長13.8％，其中健康險保費收入81.6億元，同比負(fù)增長0.013％。

單看增長速度，還不足以說明健康險發(fā)展的緩慢，而健康險在人身險總保費中的占比，則可以清晰地反映出健康險在中國人身險市場上的地位和在消費者的保險保障中扮演的角色。

據(jù)上述同源數(shù)據(jù)顯示，自2001-2008年，健康險占人身險保費規(guī)模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權(quán)平均值為7.39％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際成熟保險市場中健康險保費收入30％左右的占比。

此外，2004年保監(jiān)會批準(zhǔn)的5張專業(yè)健康險公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開展業(yè)務(wù)，但其總保費規(guī)模在健康險中的占比也十分有限。保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2006年國內(nèi)健康險的保費收入中，4家健康險公司的貢獻占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。

自2002年后幾年間，國內(nèi)健康險曾出現(xiàn)高達46％的增速。2005年末，有機構(gòu)就曾經(jīng)做出測算，預(yù)計2008年我國的健康險市場將達到1500億元～3000億元的規(guī)模。但現(xiàn)實的結(jié)果卻很殘酷，2008年當(dāng)年以超過50％的增幅才實現(xiàn)了586億元的規(guī)模，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于之前的預(yù)期。

這些數(shù)字直接傳遞出的信息是，近年來。健康險市場的發(fā)展?fàn)顩r并沒有因為專業(yè)健康險公司的誕生而產(chǎn)生大的改觀，市場寄希望于專業(yè)化公司的專業(yè)化經(jīng)營，指引健康險市場走出發(fā)展遲緩的盤算幾乎落空。

健康險“獨立運動”

眾所周知，壽險保障的責(zé)任是生命保障，包括生存或者死亡，財險保障的是財產(chǎn)，而健康險的保障責(zé)任是疾病、住院、手術(shù)、護理等，與產(chǎn)壽險有著截然不同的性質(zhì)和分工。

以一直致力于健康險產(chǎn)業(yè)發(fā)展的慕尼黑再保險公司為例，在公司內(nèi)部財險、壽險和健康險是完全獨立運作的三個部門，可見其差異性。

也正是由于健康險的特殊性，使其從產(chǎn)品的定價、銷售、核保、核賠、風(fēng)險控制，甚至信息系統(tǒng)等環(huán)節(jié)都與壽險迥異，也比普通的壽險業(yè)務(wù)更為復(fù)雜，因此專業(yè)化運作在國際上都是通行的做法。

而國內(nèi)，早在1996年，平安壽險就率先成立了醫(yī)療保險部，隨后中國人壽、泰康人壽、太平洋壽險、新華人壽等保險公司也先后在總公司成立健康保險部或醫(yī)療保險部。

最終奠定了在國內(nèi)以專業(yè)化公司的形式運作健康險的基礎(chǔ)是在2002年。是年，國家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾連續(xù)兩次對商業(yè)健康險做出重要批示：“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險，把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展社會、穩(wěn)定社會?！?/p>

2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵保險

公司推進健康險專業(yè)經(jīng)營。

2006年6月，國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革的若干意見》(通稱“國十條”)中再次明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系?！?/p>

“國十條”明確指出，商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強對專業(yè)健康險公司等專業(yè)公司的扶持力度，促進商業(yè)健康險的發(fā)展。

2006年8月，保監(jiān)會正式頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱“辦法”)，這是健康保險第一部專門化監(jiān)管規(guī)章。而該辦法首次統(tǒng)一了保險公司在健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，其中專業(yè)化經(jīng)營的基本思想貫穿始終，如設(shè)定經(jīng)營健康保險的專業(yè)化條件、明確支持保險公司加強與醫(yī)療機構(gòu)深層次合作、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強化健康管理服務(wù)等。

就在這一階段，健康險同時得到國家決策部門的高度重視，并在保險監(jiān)管機構(gòu)的引導(dǎo)及推動下，商業(yè)健康險的專業(yè)化經(jīng)營已經(jīng)被業(yè)界廣泛認(rèn)同。

按照《辦法》的規(guī)定，保險公司經(jīng)營健康保險，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備七項條件，包括建立健康險業(yè)務(wù)單獨核算制度、精算制度和風(fēng)險管理制度、核保制度和理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度和相對獨立的健康險信息管理系統(tǒng)；并配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。

“七項條件”的合力約束下，等同于敦促健康險上演一場“獨立運動”，而《辦法》正是獨立宣言。

事實上，行業(yè)內(nèi)也曾對所謂專業(yè)化的模式進行過論證。一位健康險業(yè)者告訴記者，包括壽(產(chǎn))險公司中設(shè)立相對獨立的專業(yè)職能部門，也是目前最主流的方式，如中國人壽。

“選擇這樣的組織制度形式，是各保險公司權(quán)衡內(nèi)外部環(huán)境的結(jié)果。這些公司的健康險專業(yè)經(jīng)營理念基本形成，但基于目前健康險外部的政策環(huán)境及發(fā)展現(xiàn)狀，不愿尋求突破，采取較保守的經(jīng)營態(tài)度，雖然在公司內(nèi)部有專門的部門和人員管理健康險，但仍多以壽險理念經(jīng)營健康險及管理風(fēng)險。”上述人士說。

組織機構(gòu)設(shè)置形式多樣而復(fù)雜，還有以事業(yè)部或利潤中心為目標(biāo)設(shè)置的部門，或以社會基本醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)管理為主設(shè)置的部門。

“壽險的成功是銷售的成功，健康險的成功則是運營的成功，主要體現(xiàn)在對醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的精細(xì)化管理和客戶服務(wù)的差異化等，事業(yè)部或利潤中心的架構(gòu)，能夠較好地保障健康險的專業(yè)化運營?！鼻笆鋈耸糠Q。

因此，這種形式可以實現(xiàn)獨立核算，自主經(jīng)營，還可以運用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業(yè)風(fēng)險控制人員(包括核保、核賠、醫(yī)務(wù)管理等)和風(fēng)險控制系統(tǒng)、作業(yè)流程；通常還可以自主開發(fā)產(chǎn)品，擁有獨立的或與其他業(yè)務(wù)系列共用而功能相對獨立的IT技術(shù)支持平臺和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。

但健康險業(yè)務(wù)只是事業(yè)部或利潤中心的主營業(yè)務(wù)，并不是整個公司的主營業(yè)務(wù)。目前，國內(nèi)友邦保險的意外健康險中心屬于利潤中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險事業(yè)部。

與上述兩種模式不同的是，獨立法人的專業(yè)健康險公司具有完整的健康險發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨立進行資金運用、人員招募、財務(wù)核算；在業(yè)務(wù)方面，還可以獨立進行產(chǎn)品開發(fā)、銷售，擁有獨立的IT支持平臺，具備主要的技術(shù)、專業(yè)和銷售人才，可以做到對風(fēng)險的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。

反復(fù)論證和調(diào)研后，2005~2006年的兩年時間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險公司相繼開業(yè)，國內(nèi)健康險專業(yè)化經(jīng)營跨出實質(zhì)性一步。

平安重啟合資路

然而，相繼開展業(yè)務(wù)兩三年后，被寄予厚望的四家專業(yè)公司并沒能肩負(fù)起提振健康險市場的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。

平安內(nèi)部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對象，目前最大可能的合資目標(biāo)是英國保柏(Bupa)。

合資的最大動因來自業(yè)績。根據(jù)保監(jiān)會公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，平安健康開業(yè)至2009年2月末，賺取的保費規(guī)模合計5376.39萬元，其中1770萬元來自今年前兩月。

2005年5月獲準(zhǔn)開業(yè)的平安健康，因為背靠中國平安金融集團的大樹，成立之初就被戴上了無數(shù)光環(huán)。尤其在中國平安董事長馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發(fā)展的一大核心業(yè)務(wù)，并將成為平安未來的盈利增長點。

然而，平安健康似乎始終沒有找到一條適合于自身發(fā)展的業(yè)務(wù)模式，也沒能找到一位能夠帶領(lǐng)平安健康突破困局的領(lǐng)軍人物。

平安健康從一開業(yè)就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設(shè)在經(jīng)濟最發(fā)達的三個城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊伍，業(yè)務(wù)拓展倚賴集團內(nèi)兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務(wù)。

“但業(yè)務(wù)始終不理想，廣州尤其艱難。整個集團內(nèi)壽險、財險，甚至養(yǎng)老險公司都在銷售健康險?！鼻笆銎桨踩耸糠Q。

早期被同業(yè)艷羨不已的金控架構(gòu)，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對同業(yè)競爭之前，先體驗了集團內(nèi)部的競爭。

同時，還有人事頻繁變化給平安健康帶來的困擾。

2005年7月，保監(jiān)會批準(zhǔn)了吳冠新出任平安健康的董事長兼總經(jīng)理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨立董事，張學(xué)武任董事會秘書，康仁德為副總經(jīng)理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負(fù)責(zé)人。

2003年8月出任中國平安集團公司副總經(jīng)理兼首席稽核執(zhí)行官的吳冠新，此前曾任聯(lián)合保健亞洲公司首席執(zhí)行官兩年，接掌平安健康時被給予厚望。

但平安健康還沒滿周歲，就迎來了第二任高管。保監(jiān)會在2006年3月、6月，先后核準(zhǔn)了張振堂董事長的任職資格和張文璐擔(dān)任總經(jīng)理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經(jīng)理。

前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團隊”年薪高達1200萬，而形成鮮明對比的是，截至2006年底，保監(jiān)會按月公布的保費收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產(chǎn)品開發(fā)精髓的精算師畢海轉(zhuǎn)會，現(xiàn)任泰康人壽健康保險事業(yè)部的市場部總經(jīng)理。

2007年3月，剛剛進入開業(yè)第三個年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產(chǎn)管理公司原總經(jīng)理吳平接過了平安健康董事長的重任，張振堂則專任平安集團副總精算師兼平安人壽副總經(jīng)理。

是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔(dān)任中國平安壽險產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理助理、集團精算資訊部副總經(jīng)理、集團電腦管理部副總經(jīng)理、集團信息管理部總經(jīng)理、平安壽險協(xié)理、平安人壽副總經(jīng)理兼集團資產(chǎn)運營中心主任，擁有豐富全面的保險從業(yè)及企業(yè)管理經(jīng)驗。

吳平上任后，平安健康開設(shè)了三家分公司，2008年的保費規(guī)模達到了3329.6萬元。

前述平安人士稱，平安健康的現(xiàn)狀仍沒能令集團領(lǐng)導(dǎo)尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團管理層開始頻頻接洽跨

國健康險機構(gòu)，目前最可能的合資對象是英國BUPA。

事實上，早在平安健康成立之初，平安就曾經(jīng)想走合資路線，先后接觸過美國wELLPOINT、德國DKV和美國聯(lián)合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經(jīng)和美國聯(lián)合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒舍得讓出一半的股份給對方，最終致談判失敗。

前途未卜的瑞福德

首家開業(yè)專業(yè)健康險公司――人保健康，與平安健康一樣被業(yè)界賦予了很多“神話”，但也沒能脫離在業(yè)務(wù)定位上的猶豫徘徊。從最初走專業(yè)化的道路，到后來的粗放式經(jīng)營，迅速鋪設(shè)分支機構(gòu)，通過銀行渠道大量銷售帶有理財性質(zhì)的產(chǎn)品，直至把自己逼到了償付能力嚴(yán)重不足的墻角，被保監(jiān)會叫停銷售該產(chǎn)品。

在訴求股東的援助后，初期占有股權(quán)高達19.9％的德國DKV公司因其“不務(wù)正業(yè)”，拒絕在是次增資中給予援助，結(jié)果大股東人保集團自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權(quán)也驟然被稀釋至6.33％。

同時，人保健康自今年初展開了“急剎車”般的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，年初制定的保費計劃也從2008年實現(xiàn)的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產(chǎn)品也更加注重體現(xiàn)保障功能?！霸鲑Y事件”終于把人保健康帶回到專業(yè)健康險的主業(yè)上。

據(jù)一位接近DKV的人士稱，DKV并沒有完全放棄增資權(quán)，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發(fā)展主業(yè)的決心和表現(xiàn)。

與人保健康同時被冠以“不務(wù)正業(yè)”之名的另一家專業(yè)公司――瑞福德可沒這么幸運。

成立于2006年1月的瑞福德，注冊資本金3億元，股東主要為來自深圳的幾家民營企業(yè)。瑞福德的前身是陽光健康險公司，開業(yè)之初就曾經(jīng)歷一次股東的洗牌，開業(yè)第三年再度面臨股權(quán)的重大調(diào)整，甚至有從此不復(fù)存在的可能。

2009年一季度，在短短兩個月內(nèi)，瑞福德被保監(jiān)會通報批評兩次。一次是因為瑞福德銷售一款名為“福滿堂”健康護理服務(wù)計劃時，違反保監(jiān)會有關(guān)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定，以向客戶返還健康維護保險金、健康體檢獎勵金等名義給客戶提供附加利益。

之后不久，保監(jiān)會通報批評了該公司的總精算師，少提、漏提準(zhǔn)備金及相關(guān)負(fù)債等。

一位精算師告訴記者，以精算師的專業(yè)功底，不會犯這樣的低級技術(shù)錯誤，向資產(chǎn)負(fù)債表注水最合理的解釋是粉飾公司業(yè)績，掩蓋償付能力缺口。

公開資料顯示，瑞福德目前已經(jīng)開設(shè)上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實現(xiàn)規(guī)模保費5293.75萬元、1588.19萬元和2.43億元，在專業(yè)健康險公司中排名第二。

粗放式的經(jīng)營模式，把瑞福德帶上了不歸路。

今年初，與償付能力出現(xiàn)問題相伴而生的還有市場上不斷傳出中國太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機構(gòu)的人士向記者證實，兩家公司確實就股權(quán)轉(zhuǎn)讓問題進行了密切的磋商，而中國太保也已對瑞福德進行盡職調(diào)查，只是尚未確定最終的轉(zhuǎn)讓價格和股權(quán)。

近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國太保全權(quán)收購瑞福德的股權(quán)，并將其歸入中國太保集團框架下，成為其全資至少是絕對控股子公司。甚或?qū)⑵湔蠟樘垭U的一個健康險事業(yè)部。

如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業(yè)部，“瑞德福”的名號都將不復(fù)存在。同時，如果被整合成太保壽險的事業(yè)部，結(jié)果是本已稀缺的專業(yè)健康險牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險從業(yè)者都不愿看到的”。該人士續(xù)稱。

正華變長青

值得一提的是，5張稀缺的專業(yè)健康險牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險公司)，現(xiàn)在的“長青”(長青健康險公司)，目前的總部設(shè)在上海。

2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發(fā)表完“告別演說”后，黯然辭去了副總裁的職務(wù)。

一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對健康險的鐘愛，而這份鐘愛至今未退，即便經(jīng)歷了籌備正華的失敗。

該人士稱，2001年，在國外接受健康險培訓(xùn)十?dāng)?shù)月的孫偉光，被健康險深深吸引，也看到了健康險蘊藏的機會，回國后立刻在新華人壽建立了健康險中心。

但在一家以壽險為主導(dǎo)的公司里，想獨立的開展專業(yè)健康險業(yè)務(wù)，還是會遇到很多機制上的障礙，很多資源的調(diào)配不能完全滿足健康險專業(yè)化的需求。

2004年前后，監(jiān)管政策的變化給設(shè)立專業(yè)健康險公司帶來了契機，更加點燃了孫偉光在新華人壽設(shè)立一家專業(yè)健康險公司的希望。

正當(dāng)孫偉光為申請專業(yè)公司一籌莫展時，保監(jiān)會批準(zhǔn)了正華健康險的籌建，再加上公司股東的反復(fù)游說，孫偉光毅然投身希冀已久的專業(yè)健康險公司。

他認(rèn)為，正華未來的核心競爭力應(yīng)該體現(xiàn)在：堅持開發(fā)銷售費用健康險產(chǎn)品，建立完備的信息系統(tǒng)，合理有效率的建立和管理醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格進行核保核賠等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險管控。

孫偉光籌備正華的同時，已經(jīng)有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級公司的身影，如英國BUPA、美國聯(lián)合健保等。

但是天有不測風(fēng)云，正華的籌備還是以失敗告終，同時也折射出新公司籌備時期命運的多舛。

前述接近孫的人士告訴記者，正當(dāng)正華籌備進展如火如荼，幾乎到了可以遞交開業(yè)申請的時候，公司的幾家主要股東才正式召開集體會議，而戲劇性的轉(zhuǎn)折正發(fā)生在是次會議上。兩家參會股東代表分別落座后，突然發(fā)現(xiàn)雙方在業(yè)務(wù)上有著很深的過節(jié)，絕非短時間內(nèi)可以彌合。于是，會議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。

2007年，經(jīng)過一輪資本的重新整合后，正華變成了現(xiàn)在長青。然而重獲新生的長青，不知是否能夠擺脫命運的安排。

就在2008年下半年，長青的籌備組負(fù)責(zé)人已經(jīng)高調(diào)宣布將在年底前開業(yè)后，時間已經(jīng)過去了4個月，不但沒有長青開業(yè)的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長青的專業(yè)健康險牌照轉(zhuǎn)為壽險牌照，而監(jiān)管機構(gòu)似乎也有支持的意思。

主要的原因是，一方面是已經(jīng)開業(yè)的幾家專業(yè)健康險公司經(jīng)營窘迫，舉步維艱，尤其是與長青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運，讓股東甚至監(jiān)管機構(gòu)都心有余悸。另一方面，由于健康險市場始終沒有得到發(fā)展，市場上缺乏專業(yè)的健康險人才，包括技術(shù)人才和領(lǐng)軍人物。以長青為例，公開渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。

目前的環(huán)境下，再開設(shè)一家新的專業(yè)健康險公司的確風(fēng)險偏大，若能夠轉(zhuǎn)成壽險牌照，或許是所有利益相關(guān)者最樂見的結(jié)果。但是，在對資本進行了最大的救贖后，健康險市場的未來又將何去何從?一位多年從事健康險的人士感慨道。

專業(yè)化的困擾

昆侖健康董事長林瑤珉感嘆說：“當(dāng)

初決定設(shè)立專業(yè)健康險公司的初衷很好，但對市場的預(yù)期樂觀了點，市場分析還不夠深入?！?/p>

昆侖健康是目前幾家公司中發(fā)展較平穩(wěn)，股東和股權(quán)結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發(fā)展平穩(wěn)”和“股東的耐心”之間做出權(quán)衡。

不過林瑤珉表示，目前資方與經(jīng)營方的溝通相對順暢，資方也表示愿意給昆侖時間和空間讓他逐漸成長。但他同時透露，在經(jīng)過一段時間的積累后，今年昆侖健康也將加快發(fā)展的步伐，踏上向外擴張的道路，計劃中的目標(biāo)城市是上海和廣州。

新醫(yī)改方案的出臺給商業(yè)健康險帶來新的機會，但對于目前國內(nèi)健康險市場的發(fā)展現(xiàn)狀，林瑤珉認(rèn)為仍難言樂觀。

他說，國外的實踐證明財險、壽險、健康險因其業(yè)務(wù)的不同，大都以獨立法人機構(gòu)的形式運作，而發(fā)展路徑也是先產(chǎn)險，再壽險，最后演進到發(fā)展健康險，而一旦進入健康險發(fā)展階段，就呈現(xiàn)出勢不可擋的趨勢。

但林還說，不得不承認(rèn)，在國內(nèi)設(shè)立健康險公司之初，中國的法律法規(guī)環(huán)境、消費者心理、市場競爭等很多因素估計都不充分，現(xiàn)在才開始真正的反思。

發(fā)達國家人身險保費收入中30％來自健康險，但仔細(xì)分析，這部分健康險大都來自于醫(yī)療費用險種，隨著全球健康危機的不斷爆發(fā)，而扮演著越來越重要的作用，于是在美國等發(fā)達國家，醫(yī)療費用型保險產(chǎn)品大行其道。

而受國內(nèi)醫(yī)療體制所限，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療費用險制約頗多，例如社會醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴大，按醫(yī)療服務(wù)項目進行收費的醫(yī)療支付體系等，都給商業(yè)健康的發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。

同時，專業(yè)健康險公司還要在成立之初，就要與資產(chǎn)規(guī)模較大、銷售渠道較強，已經(jīng)形成一定市場占有率的成熟壽險公司和產(chǎn)險公司短兵相接。而這些公司優(yōu)勢在于，既可以銷售產(chǎn)壽險產(chǎn)品又可以銷售健康險產(chǎn)品，而按照監(jiān)管的要求，健康險公司則只能銷售健康險產(chǎn)品。

慕尼黑再保險北京分公司健康險部總經(jīng)理博偉強告訴記者，其他國家通常只有專業(yè)健康險公司才能銷售健康險產(chǎn)品，同樣，如果公司想銷售健康險就需要建立專業(yè)機構(gòu)。

但一位接近保監(jiān)會的人士告訴記者，這樣的政策調(diào)整保監(jiān)會也曾考慮，但由于現(xiàn)有的專業(yè)公司發(fā)展過于緩慢，無法承擔(dān)消費者的全部健康險需求，還需要再積累一段時間。

換句話說，短時間內(nèi)寄希望于衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境和保險監(jiān)管環(huán)境的改變，誘發(fā)商業(yè)健康險的大發(fā)展是不切實際的，由專業(yè)健康險公司及更多的由商業(yè)保險公司締造的健康險市場還需要依靠保險業(yè)自身的力量進行挖掘。

即便如此，專業(yè)化仍是健康險發(fā)展必由之路，而組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險已經(jīng)實現(xiàn)了專業(yè)化，一位從事健康險多年的人士如是說。

他認(rèn)為，目前行業(yè)內(nèi)存在很多誤區(qū)，首先是缺乏專業(yè)的隊伍和職能部門進行專業(yè)化管理。盡管大部分的公司都在經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，但僅國壽、太平洋、平安、泰康等少數(shù)公司設(shè)立了專門的健康保險部或醫(yī)務(wù)管理部，很少有公司完全達到保監(jiān)會《健康保險管理辦法》規(guī)定，造成行業(yè)內(nèi)人才奇缺。

《辦法》規(guī)定，保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。

這一點也是行業(yè)欠缺的，也是健康險賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導(dǎo)致公司無心經(jīng)營健康險的原因之一。此外，缺乏專業(yè)的數(shù)據(jù)管理、缺乏專業(yè)的信息管理系統(tǒng)都制約著健康險的發(fā)展。

該人士透露，醫(yī)療信息需要有一整套醫(yī)學(xué)編碼記錄和儲存數(shù)據(jù)，來記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，保監(jiān)會把醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)代碼和疾病分類代碼做為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求行業(yè)執(zhí)行，但目前行業(yè)執(zhí)行的情況很不好。

“如果不能標(biāo)準(zhǔn)化編碼處理，幾乎所有的數(shù)據(jù)只能是‘垃圾進’、‘垃圾出’，不能形成對產(chǎn)品定價、客戶服務(wù)、風(fēng)險管理的幫助。”該人士說。