長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)現(xiàn)狀及對(duì)策探討

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摘要：隨著人口老齡化程度的加深，護(hù)理服務(wù)需求不斷上漲，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理制度已經(jīng)成為我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的必然趨勢(shì)。通過對(duì)試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)在試點(diǎn)階段我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在制度缺乏獨(dú)立性、籌資機(jī)制欠科學(xué)、給付對(duì)象等級(jí)評(píng)定存在不足等問題。對(duì)此，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，提出建立獨(dú)立籌資機(jī)制、構(gòu)建統(tǒng)一等級(jí)評(píng)定體系、完善成本控制等制度設(shè)計(jì)、進(jìn)一步優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建議，以期為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的正式建立提供合理化的對(duì)策參考。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；人口老齡化；籌資機(jī)制

一、國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市發(fā)展現(xiàn)狀

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資方式從15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的籌資政策來看，各地籌資水平高低可謂“千差萬別”?，F(xiàn)階段的籌資方式主要有定額籌資、比例籌資和混合籌資。定額籌資，指不區(qū)分參保人群，所有參保人群均按照固定數(shù)額籌資，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?；I資水平高的地區(qū)，每人每年籌資高達(dá)150元，比如重慶市；籌資水平低的地區(qū)，每人每年僅有區(qū)區(qū)30元，比如安慶市。比例籌資，是指經(jīng)過科學(xué)的計(jì)算從上一年度參保人員的工資總額、居民人均可支配收入或居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一定比例劃撥資金。采取此種方式籌資的主要有青島市和蘇州市?；旌匣I資，指根據(jù)參保性質(zhì)的不同，參保人員按照不同的繳費(fèi)基數(shù)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，主要以居民可支配收入或者社保繳費(fèi)為基數(shù)。采取這種籌資方式的地區(qū)有長(zhǎng)春市、寧波市和上海市。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍從各個(gè)試點(diǎn)城市來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員為主，有些地區(qū)將長(zhǎng)期護(hù)理的保障對(duì)象的覆蓋范圍擴(kuò)大到了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，比如青島、長(zhǎng)春、上海等市，其中青島市的參保人員還包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。失能評(píng)定是待遇給付的門檻，從各個(gè)試點(diǎn)城市來看，失能狀態(tài)的等級(jí)評(píng)定有以下兩種方式。一是按照《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》進(jìn)行打分評(píng)定，比如南通、荊門等地均未對(duì)投保人的年齡作出限制，只要是重度失能即按照《日常生活活動(dòng)能力量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）評(píng)定分?jǐn)?shù)低于40分，且符合相關(guān)條件的參保人員，什么原因造成生活不能自理在所不問，均可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。二是參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的證明。比如上海市，具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的失能證明且年齡在60周歲及以上的參保人員方可享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。為了防止道德風(fēng)險(xiǎn)，一些地區(qū)還要求出具6個(gè)月的診療經(jīng)歷證明。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付方式在所有試點(diǎn)地區(qū)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付方式大體相同，主要采取提供服務(wù)的方式進(jìn)行，按一定比例報(bào)銷或定額包干的形式進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償，僅對(duì)實(shí)施服務(wù)給付困難的地區(qū)適當(dāng)采取直接支付現(xiàn)金的形式。這種服務(wù)給付與現(xiàn)金給付相結(jié)合的方式，既實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障所追求的公平，又促進(jìn)了效率的提高。從各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目以生活照護(hù)和醫(yī)療照護(hù)的基本護(hù)理為主，其中生活照護(hù)主要包括對(duì)失能人員日常生活的清潔護(hù)理和飲食起居方面的支援服務(wù)。醫(yī)療照護(hù)類項(xiàng)目主要包括協(xié)助失能人員用藥、藥物管理、健康指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理以及臨終關(guān)懷等，其中健康指導(dǎo)的對(duì)象不僅限于參保人員，在青島和石河子地區(qū)還包括對(duì)家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展困境

（一）制度缺乏獨(dú)立性從各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依附于醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立，主要表現(xiàn)在資金籌集的方式上是從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，另一部分是從個(gè)人賬戶歷年結(jié)余基金一次性劃撥。這種過度依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式，使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的規(guī)模大小受制于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)模大小，護(hù)理保險(xiǎn)基金規(guī)模很難擴(kuò)大。從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍來看，這種依附關(guān)系也決定了護(hù)理保險(xiǎn)基金只能用于醫(yī)療相關(guān)的護(hù)理費(fèi)用支付，限制了業(yè)務(wù)的拓展，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金用以支付生活照料相關(guān)方面的費(fèi)用范圍會(huì)有局限性。由于沒有相關(guān)法律可以支撐，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)行中缺乏規(guī)范性和獨(dú)立性，導(dǎo)致其不是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，影響其在人民群眾心中的認(rèn)可程度。因此，就要加強(qiáng)法律制度建設(shè)，加快制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度加以規(guī)范，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度相關(guān)措施的順利實(shí)施提供法律保障。

（二）給付對(duì)象等級(jí)評(píng)定存在不足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付對(duì)象、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是根據(jù)對(duì)參保對(duì)象進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估所確定的。各個(gè)試點(diǎn)城市劃分長(zhǎng)期護(hù)理保障人群的標(biāo)準(zhǔn)有待細(xì)化，目前僅僅是以罹患疾病和年齡為依據(jù)進(jìn)行區(qū)分，還需探索更多的劃分標(biāo)準(zhǔn)。失能等級(jí)評(píng)估工具和內(nèi)容較為簡(jiǎn)單。失能等級(jí)的評(píng)估應(yīng)當(dāng)充分考慮失能患者的身體健康、精神狀況、社會(huì)參與程度等，進(jìn)行綜合的評(píng)估。而在實(shí)際試點(diǎn)中考慮不夠周全，主要以日常生活能力為評(píng)估內(nèi)容，對(duì)參保人員精神狀況和社會(huì)參與沒有重點(diǎn)涉及。失能等級(jí)的評(píng)估指標(biāo)體系需要具有完整性、客觀性、動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)。當(dāng)前，各試點(diǎn)城市失能等級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系較為單一，比如上海市和廣州市將醫(yī)療診斷證明和Barthel指數(shù)分級(jí)作為指標(biāo)體系，而其他城市則只以Barthel指數(shù)分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)，無法體現(xiàn)指標(biāo)體系的完整性。

（三）籌資機(jī)制欠科學(xué)一方面，無論采取哪種籌資方式，是混合籌資、比例籌資還是定額籌資，單純依托一種方式都會(huì)有一定的局限性?；旌匣I資模式在設(shè)計(jì)上注重滿足不同人群的護(hù)理服務(wù)需求?；I資水平與個(gè)人收入高低相關(guān)聯(lián)，等級(jí)觀念體現(xiàn)明顯，其理念有違社會(huì)保障的公平原則，對(duì)未來全國(guó)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制定難以提供有價(jià)值的參考。比例籌資模式雖然充分考慮了各地的經(jīng)濟(jì)狀況和發(fā)展水平，但是比例測(cè)算難度大，實(shí)務(wù)操作有一定困難。定額籌資方式雖然簡(jiǎn)單便捷，但是會(huì)導(dǎo)致各地區(qū)巨大的籌資差異，與保障社會(huì)保障公平及效率原則相違背。因此，如果單獨(dú)采用一種籌資方式既不合理也不科學(xué)，未來需要探索兼顧經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與護(hù)理服務(wù)需求的多元化的籌資機(jī)制，以達(dá)到籌資的合理性與便捷性。

三、優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

（一）建立以多渠道為依托的獨(dú)立籌資機(jī)制長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立有效推進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，填補(bǔ)了當(dāng)前我國(guó)社會(huì)保障體系暫時(shí)不能覆蓋的部分，涵蓋了當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度職能所缺失的內(nèi)容。因此，現(xiàn)階段長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金在依附于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的同時(shí)還可以將養(yǎng)老保險(xiǎn)資金賬戶中的部分盈余資金劃撥出來，在不加重企業(yè)、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)，提高了養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的利用率，增加了失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)資金的適用范圍與保障力度。從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展來看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度還是要從醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中脫離出來，確?；鹗罩胶獾那疤嵯拢谌珖?guó)范圍內(nèi)建立獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資體系。在保障覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、滿足需求的同時(shí)，全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)遵循統(tǒng)一的繳費(fèi)比例框架。地方的人均可支配收入或者當(dāng)?shù)刈畹凸べY水平可以作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，在保證成本與支出相適應(yīng)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建的基本框架一致。

（二）構(gòu)建統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定體系首先，在全國(guó)范圍內(nèi)應(yīng)建立獨(dú)立的第三方失能等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)，由取得評(píng)估資質(zhì)的專業(yè)人員對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)定并確定其是否具有資格享受長(zhǎng)期護(hù)理保項(xiàng)待遇。其次，確定統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)定工具，將《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》作為評(píng)定過程中，申請(qǐng)者失能等級(jí)確定的主要依據(jù)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，將申請(qǐng)者的健康狀況劃分為輕度失能、中度失能和中度失能。最后，按需劃分護(hù)理服務(wù)層級(jí)，優(yōu)化資源配置，依據(jù)不同的失能等級(jí)確定分級(jí)護(hù)理，不同的護(hù)理等級(jí)對(duì)應(yīng)不同的服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、護(hù)理時(shí)間和護(hù)理補(bǔ)貼，從而提升服務(wù)的精準(zhǔn)度，滿足多層次的護(hù)理需求。

（三）完善成本控制制度設(shè)計(jì)隨著老年化程度的不斷加深，保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，有效的控制成本是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)健康運(yùn)行的關(guān)鍵。為了保持保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性，在制度設(shè)計(jì)之初，就要充分考慮如何有效的控制長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支出問題。第一，可以借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，科學(xué)的設(shè)計(jì)付費(fèi)封頂線成功經(jīng)驗(yàn)，在共付機(jī)制下，防止需求過度。通過設(shè)計(jì)合理的共付比例，建立客觀、動(dòng)態(tài)的失能等級(jí)評(píng)定，降低道德風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)嚴(yán)格的第三方評(píng)估機(jī)制，在滿足需求的同時(shí)，有效的控制成本，抑制消費(fèi)的擴(kuò)張。根據(jù)參保人員的失能等級(jí)不同從而設(shè)定不同等級(jí)對(duì)應(yīng)的封頂線與服務(wù)包干的標(biāo)準(zhǔn)，防止資源的浪費(fèi)，增強(qiáng)長(zhǎng)期保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展。第二，重視預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目。失能程度與護(hù)理成本成正相關(guān)，因此通過加強(qiáng)預(yù)防性服務(wù)，有利于延長(zhǎng)老年人無病健康期，減少護(hù)理時(shí)間，從而控制護(hù)理成本。具體措施可以為健康老年人提供定期免費(fèi)體檢，加大對(duì)護(hù)理預(yù)防的宣傳力度，將醫(yī)療保健納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍提高資金的使用率。通過完善預(yù)防與保健機(jī)制，在降低護(hù)理成本的同時(shí)可以緩解長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的支付壓力，提升老年人生活質(zhì)量，優(yōu)化制度設(shè)計(jì)。

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作者：宮霄 單位：哈爾濱商業(yè)大學(xué)