長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式探析

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[摘要]目的：對(duì)比分析我國試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式及風(fēng)險(xiǎn)防控實(shí)施情況。方法：運(yùn)用文獻(xiàn)研究，對(duì)比15個(gè)試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式及風(fēng)險(xiǎn)防控異同之處，選取上海、成都、荊門、嘉興長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行問卷調(diào)查與訪談。結(jié)果：大部分試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)采用“社商合作”的經(jīng)辦管理模式，其經(jīng)辦管理及風(fēng)險(xiǎn)防控體系已較為完備；但也存在失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏客觀性，缺少風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制等問題。結(jié)論：應(yīng)從夯實(shí)“社商合作”經(jīng)辦管理模式、擴(kuò)大覆蓋面和保障范圍、健全失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、完善風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制等方面著手，為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的穩(wěn)步推行提供保障。

[關(guān)鍵詞]長期護(hù)理保險(xiǎn)；經(jīng)辦管理模式；風(fēng)險(xiǎn)防控

我國人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻，老年人尤其是失能老年人的長期照護(hù)問題愈發(fā)突出。據(jù)預(yù)測，我國失能老年人總量將從2020年的4375萬人增加至2050年的9140萬人[1]。為此，人力資源和社會(huì)保障部和國家醫(yī)保局分別在2016年和2020年發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[2]和《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[3]（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），在我國選擇部分城市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)工作。從推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)營主體的角度來看，《指導(dǎo)意見》指出，“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以探索委托管理、購買以及定制護(hù)理服務(wù)和護(hù)理產(chǎn)品等多種實(shí)施路徑，在確保基金安全和有效監(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商保公司等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理能力”。這是從國家政策層面鼓勵(lì)社商合作，以提高長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理能力。因此，探索社商合作機(jī)制，發(fā)揮商保公司的專業(yè)優(yōu)勢，為我國長護(hù)險(xiǎn)制度的經(jīng)辦管理發(fā)展指明了方向[4]。本文通過綜合對(duì)比試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式，包含業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、保障對(duì)象及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)類型及支付標(biāo)準(zhǔn)等，從參保人、服務(wù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員、經(jīng)辦部門4個(gè)不同主體探索長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，總結(jié)可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1資料來源

資料來源于政府官方網(wǎng)站、實(shí)地調(diào)研、專家咨詢和公開發(fā)表的研究文獻(xiàn)。其中，實(shí)地調(diào)研主要基于典型抽樣原則，從我國東中西部分別選取嘉興、上海、荊門、成都4個(gè)具有代表性的長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市開展調(diào)研。調(diào)研內(nèi)容主要涉及長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理與風(fēng)險(xiǎn)防控，如經(jīng)辦管理模式、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、保障對(duì)象及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)類型及支付標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)防控等。

1.2研究方法

通過文獻(xiàn)研究，對(duì)比15個(gè)試點(diǎn)城市長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式及其風(fēng)險(xiǎn)防控的異同之處。同時(shí)，重點(diǎn)選取4個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)保局、商保公司、服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行問卷調(diào)查與訪談。采用歸納分析法，總結(jié)長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題及原因，并提出對(duì)策建議。

2結(jié)果

2.1經(jīng)辦管理模式

長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式主要有兩種：一是社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體的經(jīng)辦服務(wù)，如上海；二是以政府購買服務(wù)、社保負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查的形式，委托給具有資質(zhì)的商保公司承辦。目前來看，除上海以外的其余14個(gè)試點(diǎn)城市均采用“社商合作”的經(jīng)辦管理模式。商保公司經(jīng)辦模式又分為獨(dú)家承辦、片區(qū)共保、份額共保、環(huán)節(jié)共保4種形式，各有優(yōu)缺點(diǎn)（見表1）。2.1.1業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程調(diào)研發(fā)現(xiàn)，各地長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程主要包括申請(qǐng)、受理審核、失能評(píng)估、結(jié)論與告知、評(píng)估結(jié)果公示等環(huán)節(jié)。其中，失能評(píng)估是重要組成部分，各調(diào)研地區(qū)呈現(xiàn)出差異。例如評(píng)估費(fèi)用方面，大部分試點(diǎn)城市規(guī)定由長護(hù)險(xiǎn)基金支付失能評(píng)定費(fèi)用，少數(shù)城市由財(cái)政、個(gè)人支付，如上海對(duì)申請(qǐng)長護(hù)險(xiǎn)待遇所發(fā)生的評(píng)估費(fèi)用，由長護(hù)險(xiǎn)基金支付80%，其余部分由個(gè)人承擔(dān)。2.1.2保障對(duì)象及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)地考察的4個(gè)試點(diǎn)城市中，浙江嘉興、四川成都、湖北荊門的保障對(duì)象均為重度失能人員，上海為輕、中、重度失能人員，且各地失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有所不同。全國試點(diǎn)城市中，大部分試點(diǎn)城市僅將重度失能人員作為保障對(duì)象；吉林長春、江蘇蘇州將中、重度失能人員納入保障范圍；山東青島、廣東廣州、江蘇南通等還將失智人員納入保障范圍。同時(shí)，各試點(diǎn)城市的失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一，大多數(shù)以《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）為評(píng)定依據(jù)，但從實(shí)施效果看，存在評(píng)定內(nèi)容過于簡單、形式過于單一等問題，可能會(huì)將部分失能者排除在外。此外，評(píng)定方法以問卷形式為主，評(píng)估結(jié)果具有一定的主觀性。2.1.3服務(wù)類型及支付標(biāo)準(zhǔn)。截至2020年12月，試點(diǎn)城市不同服務(wù)方式下的支付標(biāo)準(zhǔn)如表2所示。護(hù)理類型主要有居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理，居家護(hù)理服務(wù)主要又分為兩種方式，一是向親屬購買服務(wù)，長護(hù)險(xiǎn)基金給付到參保人的個(gè)人賬戶或者親屬；二是由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期上門提供居家護(hù)理，長護(hù)險(xiǎn)基金給付到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。支付方式分為按時(shí)間限額支付、按床日定額付費(fèi)或按報(bào)銷比例支付等。

2.2風(fēng)險(xiǎn)防控

長護(hù)險(xiǎn)制度若存在風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)、制度建設(shè)不夠健全等問題，將容易出現(xiàn)參保人或監(jiān)護(hù)人、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護(hù)險(xiǎn)基金的不良行為，威脅長護(hù)險(xiǎn)基金安全[5]。本文對(duì)長護(hù)險(xiǎn)整個(gè)運(yùn)行體系涉及的不同主體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，分析不同主體的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及其成因（見表3）。

3討論與建議

探索合理的經(jīng)辦管理模式是建立和實(shí)施長護(hù)險(xiǎn)制度面臨的首要問題。目前來看，“社商合作”模式將成為未來主流的發(fā)展趨勢。該模式能夠發(fā)揮各主體的積極性，利用自身資源和優(yōu)勢共同推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行，并且解決部分地區(qū)政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效率偏低、體制不夠靈活的問題，緩解長護(hù)險(xiǎn)的經(jīng)辦壓力。同時(shí)，鼓勵(lì)采用多家商保公司共保的形式，合作為主、競爭為輔，這樣可整合多家商保公司的經(jīng)辦優(yōu)勢與內(nèi)部資源，避免形成“一家獨(dú)大”的局面，建立優(yōu)勝劣汰的良性競爭機(jī)制，提高商保公司的經(jīng)辦能力。此外，應(yīng)注重服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管問題，可設(shè)立統(tǒng)一的經(jīng)辦流程和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，避免異地申請(qǐng)、評(píng)估和監(jiān)管等問題。目前，各試點(diǎn)城市在長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理及風(fēng)險(xiǎn)防控方面已形成較為完備的政策體系，取得了階段性成果，但仍存在一些問題，如多數(shù)試點(diǎn)城市失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏客觀性，保障范圍與待遇水平有限，缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制等，導(dǎo)致長護(hù)險(xiǎn)基金安全受到威脅，制約長護(hù)險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。對(duì)此，未來推行長護(hù)險(xiǎn)制度應(yīng)重點(diǎn)從以下三方面著手。

3.1建立科學(xué)的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

長護(hù)險(xiǎn)制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與之相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用，運(yùn)行初期將有限的資源用在最需要的人群上，不僅能夠保證制度的良性運(yùn)行、節(jié)約資源，而且不會(huì)給單位和個(gè)人產(chǎn)生過度的繳費(fèi)壓力[6]。目前，國內(nèi)失能等級(jí)評(píng)估工具以Barthel指數(shù)為主[7]，并結(jié)合病種、病情及中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）等進(jìn)行輔助判斷[8]。在失能評(píng)估工具選擇中應(yīng)重點(diǎn)考慮：制度建設(shè)尚處于起步階段，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)與當(dāng)?shù)亻L期護(hù)理服務(wù)提供能力相匹配；開發(fā)相應(yīng)的失能評(píng)估鑒定信息系統(tǒng)，避免評(píng)估時(shí)帶有較強(qiáng)的主觀意識(shí)和人為因素干擾；在條目評(píng)價(jià)上，應(yīng)采用計(jì)量方式，方便后續(xù)數(shù)據(jù)分析[9]；制定科學(xué)的長期護(hù)理需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，保證失能評(píng)估的公正和客觀性。

3.2動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容及支付標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建失能預(yù)防體系

在確定服務(wù)類型及支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮：制度實(shí)施前，根據(jù)各地護(hù)理服務(wù)供給市場實(shí)際情況，確定護(hù)理服務(wù)的形式，制定護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容及支付標(biāo)準(zhǔn)，值得注意的是，精神慰藉類服務(wù)項(xiàng)目因無明確的服務(wù)操作規(guī)范，服務(wù)監(jiān)督困難，建議政策起步時(shí)暫時(shí)不納入；制度實(shí)施初期，及時(shí)分析服務(wù)內(nèi)容及支付標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際運(yùn)用中產(chǎn)生的問題，根據(jù)實(shí)際情況不斷對(duì)其進(jìn)行調(diào)整[10]；制度實(shí)施后期，依托護(hù)理機(jī)構(gòu)建立失能預(yù)防體系，降低老年人失能的發(fā)生，有效減少長護(hù)險(xiǎn)基金支出。

3.3建立長護(hù)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

參保人方面，現(xiàn)階段我國長護(hù)險(xiǎn)將所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群參保納入保險(xiǎn)范圍，具有普遍性和廣泛性，符合大數(shù)法則定律，能夠有效避免逆選擇問題，從而建立起全民投保的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制[11]。享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的過程中，應(yīng)定期（如每年）對(duì)參保人身體狀況進(jìn)行復(fù)審，重新評(píng)估護(hù)理等級(jí)，免除參保人對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴，防止過度享受長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)待遇的情況。服務(wù)機(jī)構(gòu)方面，首先，根據(jù)長護(hù)險(xiǎn)政策規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目，制定相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目操作規(guī)范，供定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)實(shí)施過程中統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。其次，建立以護(hù)理對(duì)象安全為中心的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，組織培訓(xùn)生活照料操作規(guī)程及專業(yè)護(hù)理臨床實(shí)踐指南、臨床路徑等知識(shí)，提高護(hù)理服務(wù)人員的法律常識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)急能力。最后，建立巡查制度，規(guī)范機(jī)構(gòu)行為，配合政府主管部門對(duì)長護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象及護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)情況進(jìn)行跟蹤核查。護(hù)理等級(jí)評(píng)估方面，一是制定嚴(yán)格的評(píng)估人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估人員應(yīng)由具有醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等中級(jí)以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員及其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員、社會(huì)工作者等組成，且在上崗前進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，保證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的客觀一致。二是使用信息系統(tǒng)進(jìn)行失能評(píng)定，評(píng)估人員負(fù)責(zé)信息采集，由系統(tǒng)計(jì)算得分及認(rèn)定評(píng)估結(jié)果，可在一定程度上避免評(píng)估結(jié)果的主觀性。經(jīng)辦部門方面，一是完善長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理制度，明確長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦工作要求與具體任務(wù)，逐步提升服務(wù)質(zhì)量。二是嚴(yán)格執(zhí)行考評(píng)考核制度。根據(jù)業(yè)務(wù)不同，細(xì)化工作職責(zé)、業(yè)務(wù)流程和經(jīng)辦要求，有計(jì)劃、分類別開展經(jīng)辦人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，制定工作目標(biāo)管理考核辦法，加強(qiáng)日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦督辦。三是嚴(yán)格按“政務(wù)信息公開條例”的有關(guān)規(guī)定，通過媒體及時(shí)將長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)、辦事程序和業(yè)務(wù)流程等信息向社會(huì)公眾披露，自覺接受群眾監(jiān)督[12]。

作者:付思佳 張良文 闕霜 方亞 單位:廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院