兒科臨床雙基多能培養(yǎng)模式研究
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臨床實習是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)醫(yī)學生向合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程［1］。兒科實習階段是醫(yī)學生從以兒科學為主的醫(yī)學基本理論知識向兒科學臨床綜合能力轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段。雖然醫(yī)院的外部環(huán)境和學生的內(nèi)在因素都給醫(yī)學生的臨床實習工作帶來了前所未有的挑戰(zhàn)，但作者所在科室的帶教教師本著為學生高度負責的職業(yè)精神，為社會輸送醫(yī)學知識、臨床技能、職業(yè)態(tài)度和道德均達標的“全球最低基本要求”高素質(zhì)醫(yī)學人才的目的，經(jīng)過多年努力探索，形成了以培養(yǎng)實習生基本理論、基本技能、臨床思維能力、自學能力、溝通能力、科研創(chuàng)新能力等內(nèi)容的“雙基多能”臨床帶教模式，對增強兒科臨床實習效果起到了積極的促進作用。
1關(guān)于“雙基多能”培養(yǎng)模式
1．1“雙基多能”
臨床實習培養(yǎng)模式的基本內(nèi)容“雙基多能”培養(yǎng)模式是作者所在兒科系在多年的學生臨床實習中，探索出的一種旨在提高學生臨床實習效果的方法有機集合。其基本內(nèi)容包括兩部分：一是“雙基”培養(yǎng)，即基本理論和基本技能的培養(yǎng)；二是“多能”訓練，即一個核心能力加多個羽翼能力訓練，核心能力指臨床思維能力，多翼能力包括自學能力、溝通能力、研究能力，創(chuàng)新能力等?！半p基”培養(yǎng)是基礎(chǔ)，“多能”訓練是拓展，“多能”訓練是建立在“雙基”基礎(chǔ)培養(yǎng)之上的，而“雙基”培養(yǎng)是為“多能”這個拓展而存在的。
1．2“雙基多能”
培養(yǎng)模式的內(nèi)涵分析學習任何一門學科，掌握“雙基”即基本理論和基本技能是最基本的要求。兒科學的基本理論要求學生掌握兒童的生理特點及病理特點；兒童的保健原則；兒童的營養(yǎng)特點；兒童常見疾病特點；兒童常見危重病的特點等。兒科學的基本技能要求掌握兒童疾病的基本診斷方法和治療方法。在此基礎(chǔ)上，培養(yǎng)和鍛煉學生的“多能”，要求圍繞提高臨床思維能力這個中心，培養(yǎng)和鍛煉自學能力、溝通能力、研究能力和創(chuàng)新能力等等。臨床思維能力是核心能力，學習兒科學就必須有兒科學的思維，以兒科學特有的思維去分析兒童的生理病理，營養(yǎng)狀態(tài)，疾病特點，診斷和治療等。學生應(yīng)以發(fā)展生理學和發(fā)展心理學的理論去分析兒童各個年齡段的生理病理特點、診斷治療特點等內(nèi)容。在實習中，注意培養(yǎng)學生的文獻自學能力，和患兒的溝通能力，語言表達能力，對臨床問題的研究能力和創(chuàng)新能力等，從而形成完整的能力體系和能力系統(tǒng)。“雙基”加“多能”就形成了““雙基多能”的臨床實習培養(yǎng)模式。
2“雙基多能”臨床實習培養(yǎng)模式在兒科臨床實習中的應(yīng)用
2．1注重“雙基”培養(yǎng)
明確““雙基”訓練內(nèi)容。兒科雙基訓練是基礎(chǔ)，在實習前對實習醫(yī)生必須掌握的基本理論進行系統(tǒng)梳理，系統(tǒng)復(fù)習，強化要點；對實習醫(yī)生必須掌握的兒科臨床基本技能內(nèi)容，進行系統(tǒng)介紹，主要包括病歷書寫、查體特點、體格測量、營養(yǎng)計算、喂養(yǎng)方法、補液的計算、用藥方法、損傷性操作、基礎(chǔ)護理、器械操作等，通過這些針對性較強的訓練工作的有序開展，實現(xiàn)學生對兒科臨床基本技能熟練掌握的教學目標。近年來，通過雙基訓練，使在兒科只有短短3周實習時間的醫(yī)學生，能夠在最短的時間快速掌握兒科的基本知識和基本技能，實習效果良好。建立訓練平臺，加強基本技能訓練?？紤]到兒科患者總體配合度差，患兒病情變化快，病房實踐操作風險大等不利因素對臨床醫(yī)學生技能訓練的制約，作者針對性地建立起了兒科臨床實踐技能操作平臺，平臺由小兒生命體征模型、兒童交互式急救模擬系統(tǒng)、小兒重癥監(jiān)護系統(tǒng)、兒童穿刺（腰、胸、骨穿等）模擬人系統(tǒng)、新生兒氣管插管訓練模型以及不同年齡嬰幼兒模擬人等構(gòu)成。此平臺具有兒童體格特質(zhì)，具有兒科臨床特點。利用模擬教學平臺，強化兒科實習生臨床基本技能訓練，在追求教學內(nèi)容直觀性、滿足學生實踐參與性、實現(xiàn)臨床場景模擬性等方面起到了積極的促進作用［2］，顯著的提高了實習醫(yī)師的參與性和興趣，提高了臨床素質(zhì)和基本技能。
2．2實施以學生為主體的“多能”培養(yǎng)方式
明確醫(yī)療主體，培養(yǎng)兒科臨床思維能力。兒科臨床思維能力是“多能”體系中的核心，培養(yǎng)醫(yī)學生在兒科的臨床實習中所特有的臨床思維能力，從理論大課就開始了。理論大課首先強調(diào)兒科學的學科特點，思維特點，臨床特點，讓學生在掌握兒童的生理病理特點下，逐步具有面對兒童這個醫(yī)療主體所該有的臨床思維，如時刻把握住兒童生理的脆弱性、病理的多變性、診斷的不易確定性、治療用藥的謹慎性等；臨床實習時，首先強化的仍然是時刻把握住兒童生理的脆弱性、病理的多變性、診斷的不易確定性、治療用藥的謹慎性等，不過強調(diào)的更加具體，如兒童營養(yǎng)如何去計算？兒童用藥如何去按兒童體重去換算等?？傊ㄟ^多次、重復(fù)、強化，讓學生盡快建立兒科的臨床思維意識，并在不斷地臨床實習中培養(yǎng)訓練并形成兒科的臨床思維能力。建立典型電子病案庫，加強病案文獻學習。兒科疾病發(fā)生的季節(jié)性較強，而醫(yī)學生在兒科的實習時間較短，所以能夠接觸到的疾病種類就很有限，為了彌補學生實習過程中所遇到的病種單一的缺陷，擴大學生的知識面，作者所在科組織副高以上醫(yī)師收集典型病案，整理成電子病案庫，以供學生隨時查閱病案文獻，并及時為學生答疑解惑。提高醫(yī)學生專業(yè)英語水平，訓練英語語言表達能力。
提高醫(yī)學生英語水平的重點教學環(huán)節(jié)包括英文晨交班制度、英文教學查房模式以及英文醫(yī)療文件書寫訓練等，在英文交班時，要求學生聲音響亮，表達清楚，教師聽完以后，要有針對性的予以點評，表揚優(yōu)點，指出缺點，以利于學生在今后的交班中英語表述更趨完美；對每輪到兒科實習的學生，要求完成一份英文大病歷，然后交給帶教教師審閱，幫助學生提高專業(yè)英語書寫水平。通過這些訓練環(huán)節(jié)，醫(yī)學生在專業(yè)英語的聽說和書面表達能力上得到了顯著提高，同時對他們的考研也有很大的幫助。交互式教學查房模式，訓練教師的教學能力。在兒科臨床實習中，教師經(jīng)常讓學生帶領(lǐng)床頭查房，主管學生就診治主題發(fā)言提問，大家討論分析，帶教教師點評，通過一定程度的教學主體互換，使臨床學生在教學活動中由被動變?yōu)橹鲃?，成為雙邊活動中的主體角色，實現(xiàn)了學生從“要我學”向“我要學”的轉(zhuǎn)變，激發(fā)了學生內(nèi)在的成就感，大大地提高了學生投入臨床學習的積極性，有利于學生臨床技能的迅速提升。以學生為主角的疑難病案討論新形式，訓練學生的學習能力。為了提高臨床實習生分析復(fù)雜疑難病案的能力，科室在引導學生積極參與科室每周一次的病案討論基礎(chǔ)上，另由臨床帶教組長專門為學生選擇1份復(fù)雜病例，讓學生充當主角，互相分配角色，和病人家長溝通病情，網(wǎng)上查找最新醫(yī)學資料，分析病因，提出診治思路，制作PPT，準備成熟后，組織相關(guān)醫(yī)師參與到學生的病案討論中。在討論過程中不斷進行學生與學生之間、學生與老師之間的交互式問答和交流討論，最后由高年資帶教教師對整個討論內(nèi)容進行總結(jié)［3］。
整個教學活動中始終貫徹“以學生為主體”教學理念，充分鍛煉學生的獨立思考能力，對他們今后成為適應(yīng)社會發(fā)展需要的高素質(zhì)人才大有裨益。實施兒科實習醫(yī)師“晚自習”制度。每位進入兒科實習的臨床醫(yī)學生都會由主治醫(yī)師以上級別的教師一對一進行臨床帶教，分配給學生2－3個患兒，在教師的指導下，開展下醫(yī)囑、病歷書寫、知情同意簽字等醫(yī)療活動，這樣做有利于學生對所管病人的病情了解得更深刻，將醫(yī)療工作做得更細致，但同時這樣也使實習生接觸的病人數(shù)量有限，為了彌補這方面的不足，兒科實行了實習醫(yī)師“晚自習”制度，每天晚上由住院總醫(yī)師帶隊，所有實習醫(yī)師跟隨，將全科住院患兒復(fù)查一遍，擴大學生的臨床知識范圍，有針對性地解決臨床教學上可能存在的教學盲區(qū)，拓展學生的專業(yè)視野，使學生在有限的時間內(nèi)見識到更多的疾病類型。對實習生進行創(chuàng)新意識及科研思維能力的培養(yǎng)。為了培養(yǎng)實習生的科研思維能力，帶教教師輔導學生結(jié)合臨床實際，撰寫兒科臨床方面的綜述文章，學生根據(jù)自己的興趣愛好，自行選擇課題內(nèi)容，設(shè)計臨床小課題，教師認真審校，發(fā)現(xiàn)特別優(yōu)秀者，先組織科室小講座，繼而向相關(guān)期刊上推薦，目前共有3篇綜述在專業(yè)期刊上發(fā)表。建立醫(yī)患溝通技巧專項培訓機制，培養(yǎng)學生的溝通能力。醫(yī)學在本質(zhì)上具有兩重性，它既是一門自然科學，又是一門人文科學［4］。隨著醫(yī)學模式向生物－心理－社會的模式轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)生不僅要了解疾病，還要了解病人的心理、人格特征、社會因素等，與病人建立和諧平等、相互尊重、相互依賴的關(guān)系［5］。而剛進入臨床實習的醫(yī)學生，大多“書生氣”十足，社會化程度不足，缺乏和病人溝通的能力，急需帶教教師給予相應(yīng)的培訓，以利于他們改變自信心不足、容易緊張焦慮的心理狀態(tài)。作者所在科對每輪進入兒科實習的醫(yī)學生，都要安排資深的醫(yī)師給他們進行一次有關(guān)兒科醫(yī)患溝通技巧方面的內(nèi)容的講座，同時在平時的交班、查房、病案討論等醫(yī)療活動中，上至科主任，下到住院醫(yī)師，都會有意識的結(jié)合醫(yī)患關(guān)系中的正面例子和反面教訓，隨時提醒醫(yī)學生，應(yīng)時刻注意自己的言行，提高自己的人文素質(zhì)，重視患兒和家長的情緒變化，恰當?shù)剡\用溝通技巧，使自己和病人之間的溝通變得更融洽、更和諧。
3“雙基多能”培養(yǎng)模式在實施中存在的問題及解決對策
盡管通過多年在臨床實習中實施“雙基多能”培養(yǎng)模式，使在兒科實習的醫(yī)學生對兒科學的學科特點，兒科學的基本理論、基本技能的掌握有了明顯的提高，多能方面的能力也有了明顯的進步，但是仍然存在一些問題。
3．1教師的問題
兒科帶教教師都有強烈的責任心，有管理好實習學生并把臨床知識傳授給學生的良好愿望。為了帶好教，教師做了大量的準備，從知識儲備到實習平臺，非常辛苦，但是，因為教師大都沒有脫產(chǎn)，仍承擔著繁重的臨床任務(wù)，經(jīng)常要值夜班，故有時可能會疲勞并倉促帶教，對教學效果可能產(chǎn)生一定的影響。另外，如果帶教教師疏于管理，或責任心不強，學生也會放松對實習的認真體會和體驗，往往以應(yīng)付為目的，錯過了實習中訓練的機會，其收獲就不大。因此，要盡可能對帶教教師少安排一點夜班工作，讓他們精力充沛地做好帶教工作。同時加強教師的責任心是關(guān)鍵，只有教師工作合格了，學生才可能學習合格。
3．2學生的問題
學生的問題一是對大課上兒科學基本理論的掌握程度，如果在兒科學大課上學生們能夠認真聽課，課后認真思考并復(fù)習，則可以較好的掌握兒科學基本理論，但如果上課遲到，課中睡覺，課后遺忘，腦海里沒有一點基本理論的概念，那么在實習中，就很被動和盲目，自然就不會有好的實習效果；二是不重視臨床實習，有些學生或在臨床實習時為了考研究生，或為了出國，把大量的時間放在應(yīng)試上，對臨床實習采取應(yīng)付態(tài)度，也不會有好的臨床實習效果；三是長期以來形成的以教師為主體，以“教”為中心的傳統(tǒng)教學模式對醫(yī)學生發(fā)揮學習主動性、提高學習興趣和自學能力也有一定的消極影響；四是兒科臨床實踐操作風險度高，學生心理負擔重，主動學習積極性不高，影響了學生臨床實習的質(zhì)量和效果。對于以上問題解決的辦法：一是嚴格大課紀律，強調(diào)大課效果；二是在臨床實習中，嚴格考核，要求對基本技能人人過關(guān)，如此才能保證臨床實習有較好的效果；三是盡可能發(fā)揮學生的主觀能動性，師生互換角色，共同提升實習效果；四是在教師手把手指導下細心操作，保障臨床實踐操作不出偏差，消除學生的畏懼情緒，以達到盡快掌握臨床實踐操作要點的目的。
3．3患者的問題
患者對兒科而言既是患兒的問題，更是患兒家長的問題。隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故管理條例等的頒布與實施，病人自我保護意識和法律意識明顯增強，病人大都不愿配合醫(yī)學生的臨床教學，導致實習醫(yī)生不能很好地完成臨床實踐任務(wù)，尤其是在兒科實習的醫(yī)學生，患兒和家長配合度差，有些家長不愿配合臨床實習，有些家長不愿多次配合學生進行臨床實習，也有些家長不愿配合全面地臨床實習等。如何解決？一是多說服，講清學生臨床實習的目的意義；二是多溝通，和患兒及家長之間建立信任感，以感情溝通獲得臨床實習的機會；三是耐心說明大學附屬醫(yī)院患者的義務(wù)和責任，如此多管齊下，為完成臨床實習而讓患兒很好的、自愿的配合臨床實習。
4結(jié)語
“雙基多能”臨床實習模式在作者所在兒科臨床實習中已經(jīng)運行多年，其在激發(fā)實習學生的學習興趣、提高他們的自學能力、培養(yǎng)創(chuàng)新思維、提高解決實際問題的能力、增強醫(yī)患溝通技巧、促進教與學良性互動等方面，表現(xiàn)出顯著的促進作用，但仍需進一步改革完善，為培養(yǎng)合格的高素質(zhì)實用型醫(yī)學人才而努力。
作者：王玲 黃紹平 肖延風 周戩平 單位：西安交通大學醫(yī)學部第二附屬醫(yī)院兒科
