農(nóng)民工醫(yī)療保險制度法律問題

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摘要：農(nóng)民工的醫(yī)療保險法律制度的建立健全對于我國全面建成小康社會，以及全面依法治國都具有重大意義。雖然農(nóng)民工的醫(yī)療健康問題隨著國家醫(yī)療改革，在政策上不斷完善，但事實上現(xiàn)階段農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度并不能夠切實保障農(nóng)民工的實際醫(yī)療權(quán)益。醫(yī)療保險制度主要的法律問題是法律位階低，多部門管理以及救濟不足，導(dǎo)致農(nóng)民工不能公平地享受醫(yī)療保障權(quán)益。通過對醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀以及制度執(zhí)行現(xiàn)狀的闡述，發(fā)現(xiàn)問題并進行分析，提出對策。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；醫(yī)療保險；法律問題

人社部2018年統(tǒng)計公報顯示，2018年，我國農(nóng)民工總數(shù)28836萬人，比2017年增加184萬人，增長0.6%。其中，外出農(nóng)民工有17266萬人。農(nóng)民工為社會主義經(jīng)濟建設(shè)做出了巨大的貢獻，但是由于城鄉(xiāng)分化及戶籍限制，使得其不能享有與城市居民職工同等的權(quán)利，特別是醫(yī)療保險。十八大以來，在黨中央堅持以人民為中心的發(fā)展思想和全面推進社會保障體系建設(shè)的思想的指導(dǎo)下，為保障農(nóng)民工能夠平等地享受與城市居民職工同等的權(quán)益，制定了一系列的法規(guī)政策，以保障農(nóng)民工的醫(yī)療權(quán)益。雖然政府出臺了不少相關(guān)政策，但農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益仍然沒有得到有效的保護。從制度設(shè)計來看，城市實行職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度，而農(nóng)村則實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從制度運行來看，各地依據(jù)具體經(jīng)濟發(fā)展實施適合該地區(qū)的醫(yī)療保險制度，這就造成各地區(qū)之間農(nóng)民工參保、繳費、費用支付、待遇給付、保障的范圍的不同，導(dǎo)致各地區(qū)之間的不平衡[1]。從制度現(xiàn)狀與制度實施情況來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保險仍然面臨著較大的問題。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

目前，我國農(nóng)民工參加的基本醫(yī)療保險主要有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與農(nóng)民工專項醫(yī)療保險[2]。有關(guān)于農(nóng)民工的醫(yī)療保險制度的發(fā)展，經(jīng)過以下幾個階段。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。為解決“三農(nóng)”問題，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，實現(xiàn)建設(shè)小康社會的目標(biāo)。2002年中共中央、國務(wù)院的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出，要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度，到2010年，該制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。

2.關(guān)于農(nóng)民工的醫(yī)療保險法律政策。由于大量農(nóng)民工涌入城市，為了保障農(nóng)民工醫(yī)療保障的需求，2004年人社部出臺的《關(guān)于推進混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》，要求各地勞動保障部門把與用人單位擁有勞動關(guān)系的農(nóng)村進城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險范圍。2006年《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》指出，解決農(nóng)民工進城務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題，并根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H合理確定繳費率。2006年勞動和社會保障部辦公廳《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》明確將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險制度范圍，為貫徹該通知，各地政府前后出臺了地方性法規(guī)對此工作進行跟進，如《北京市異地農(nóng)民工參加醫(yī)療保險暫行辦法》《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》等。2010年《社會保險法》的頒布從法律的效力層級上確認(rèn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度模式，并進一步將覆蓋范圍擴大至無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員。其中，第95條、第96條的明確，聘用農(nóng)民工的單位，將農(nóng)民工勞動者與單位職工一道納入與職業(yè)相關(guān)的社會保障制度，農(nóng)民工取得基本社會保險的主體資格。為保證不同醫(yī)保體系的參保人員流動就業(yè)時能夠連續(xù)參保，并且能夠順暢接續(xù)，人社部等三部委于2009年聯(lián)合下發(fā)了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》。2015年8月，人社部等四部委聯(lián)合了《關(guān)于做好進城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的辦法》。

3.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合。針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，國務(wù)院于2007年開始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。此后，以《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）為指導(dǎo)思想，各地方政府對醫(yī)療改革工作中的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題進行了積極探索。2016年1月，國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合；農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員則將參加職工基本醫(yī)療保險。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險制度執(zhí)行現(xiàn)狀

依據(jù)目前的農(nóng)民工參?，F(xiàn)狀、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的情況以及農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益救濟，我國農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平仍不理想。1.醫(yī)療保障覆蓋率低。農(nóng)民工醫(yī)療保險制度設(shè)計以正規(guī)就業(yè)、簽訂勞動合同為前提[3]。所以，農(nóng)民工只有與用人單位簽訂勞動合同，雙方才具有法律效力的憑證。要使農(nóng)民工在城鎮(zhèn)務(wù)工時獲得與城鎮(zhèn)職工相當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，就必須保證農(nóng)民工的勞動合同的簽訂率。但是由于我國農(nóng)民工主要從事流動性強的工作（如建筑業(yè)、交通運輸?shù)龋?，大多?shù)屬于非正規(guī)就業(yè)，難以參加正規(guī)的醫(yī)療保險。2016年農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告顯示，外出農(nóng)民工與雇主或單位簽訂勞動合同的比重僅為38.2%。而且《中國塵肺農(nóng)民工生存狀況調(diào)查報告（2016）》顯示，塵肺病農(nóng)民勞動合同簽訂率僅9.5%[4]。并且根據(jù)人社部的統(tǒng)計公報的數(shù)據(jù)，計算得出2017年外出農(nóng)民工醫(yī)療保險參保率僅為36.2%。由此可見，我國農(nóng)民工社會保障覆蓋面仍然狹窄，醫(yī)療保障覆蓋率依然很低。2.醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。實踐中，基于地方財政獨立、操作難、信息網(wǎng)絡(luò)不完善、農(nóng)民工醫(yī)療保險的復(fù)雜性與多樣性等多種因素，導(dǎo)致農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險不能移轉(zhuǎn)接續(xù)，嚴(yán)重侵犯了農(nóng)民工的基本醫(yī)療保障權(quán)[5]，而阻礙了農(nóng)民工勞動力市場的形成和自由流動。在原告農(nóng)民工何某訴被告源泰運輸（深圳）有限公司勞動爭議一案中，①由于原告的醫(yī)療保險關(guān)系未及時被參保地接收，使得原告未享受到深圳市職工醫(yī)療保險待遇。盡管國家提出流動就業(yè)人員醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)的要求，但是缺乏具體的實施方案，各地政策不統(tǒng)一，措施不完善，農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依然很困難。即使未正規(guī)就業(yè)的大多數(shù)農(nóng)民工依據(jù)政策參加了新農(nóng)合，但是由于新農(nóng)合的統(tǒng)籌層級低，對于跨區(qū)域流動的農(nóng)民工的可操作性弱，并且《社會保險法》第27條規(guī)定了醫(yī)療保險的最低繳費年限。但是，該最低繳費年限規(guī)定與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合實行年度繳費年度享受不同。職工醫(yī)療保險最低繳費年限制度會導(dǎo)致轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險制度十分困難[6]，阻礙參保者流動（就業(yè)）意愿，不利于人員流動。加之農(nóng)民工很可能由于跨省市的醫(yī)療服務(wù)和管理手續(xù)繁雜，以及在異地生病得不到及時的報銷，而不愿參加醫(yī)療保障。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保險制度存在的問題

根據(jù)上述農(nóng)民工醫(yī)療保障制度以及制度的執(zhí)行情況，醫(yī)療保險制度還存在較多不可規(guī)避的問題。

1.醫(yī)療保險制度多元化。戶籍制度是阻礙農(nóng)民工獲得社會保障的根本原因[7]。由于我國在醫(yī)療改革的過程中是以城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩條線先后進行試點，形成了以城鄉(xiāng)戶籍為標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保障制度。并且由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展的差距以及國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，也導(dǎo)致我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了二元狀態(tài)，這也是影響農(nóng)民工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)困難的主要因素[8]。

2.醫(yī)療保險制度位階低。農(nóng)民工醫(yī)療保險制主要是由我國政府和部門出臺的法規(guī)，多數(shù)是行政法規(guī)和部門規(guī)章，但更多的是通知，法律位階低。雖然2010年的《社會保險法》從法律的效力層級對基本醫(yī)療保險模式予以確認(rèn)，但在關(guān)于保險待遇內(nèi)容的確定、政府的財政補貼方式等事關(guān)醫(yī)療保險制度運行的關(guān)鍵性問題上并沒有提出明確的意見[9]。加之我國的醫(yī)療保險執(zhí)法主體多元化，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度歸屬于人社部，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。這種管理模式不僅使得籌資、報銷和保障水平方面存在明顯的差異，而且還導(dǎo)致財政投入和管理成本增大。近年來，醫(yī)療保險制度一直處于改革試點環(huán)節(jié)，各省市縣的醫(yī)療保險制度的運行都是依據(jù)地方的規(guī)章制度，這必然導(dǎo)致運行效果的不同。

3.農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益救濟不足。我國目前尚未建立起相對完整的社會保險救濟程序，醫(yī)療保險制度實施主要依據(jù)地方制定的規(guī)范性文件。醫(yī)療保險爭議主要通過以下處理模式。第一，通過行政復(fù)議或行政訴訟程序進行處理，該種救濟是依據(jù)具體行政行為的合法性審查為中心的，并非以相對人權(quán)利的實現(xiàn)為目標(biāo)。這意味著相對人不能直接以具體行政行為作為訴訟請求提起行政訴訟，只能行使撤銷權(quán)，并且除行政處罰決定司法機關(guān)并無代替行政機關(guān)另行做出決定的權(quán)力[9]。這對處于弱勢地位的農(nóng)民工很難通過該行政方式維護自身權(quán)益。第二，通過勞動調(diào)解、仲裁以及訴訟程序的方式解決勞動爭議，這種情況主要是用于用人單位與參保人員之間的爭議解決。但是這種處理爭議的方式存在弊端，仲裁前置程序，管轄上采用“原告就被告”的原則，使得農(nóng)民工處于弱勢的醫(yī)方，加之程序復(fù)雜、環(huán)節(jié)過多，耗時過長，并不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險爭議的解決。

四、完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建議

根據(jù)目前農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀以及制度的實施效果和制度存在問題的分析，提出以下建議。

1.加快農(nóng)民工醫(yī)療保險立法。法律是由國家制定或認(rèn)可并依靠國家強制力保證實施的[10]。《憲法》第45條規(guī)定，我國公民在年老、疾病或者喪失勞動力能力有獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。這明確了公民的基本人權(quán)。人權(quán)是人應(yīng)當(dāng)享有的、不可由他人非法、無理剝奪，也不可由本人轉(zhuǎn)讓的權(quán)利，是做人的權(quán)利[11]。生命健康權(quán)作為普遍人權(quán)的性質(zhì)，要求所有人在患病或者受傷時均有權(quán)享有醫(yī)療照顧的權(quán)利。國民基于憲法規(guī)定取得抽象的要求保護的權(quán)利，與此相應(yīng)，國家即承擔(dān)憲法上抽象的保護義務(wù)[12]。但是依據(jù)憲法特性，國民不能以抽象權(quán)利作為請求國家具體履行的基礎(chǔ)，而只能依據(jù)具體立法形成的制度才取得具體的請求權(quán)。所以為了保障農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益，必須加快農(nóng)民工專有的醫(yī)療保險制度的建立，以保障農(nóng)民工基本醫(yī)療權(quán)益。

2.完善農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)換體制。為了解決醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，應(yīng)建立統(tǒng)一的中央醫(yī)療保障管理局，統(tǒng)一醫(yī)療管理制度。但是由于我國關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系的異地轉(zhuǎn)接法律幾乎沒有，加之區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，各地區(qū)的醫(yī)療保險政策在繳費水平和待遇水平存在較大差異，要使各地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系順利轉(zhuǎn)移接續(xù)，應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)各地區(qū)的醫(yī)療保險政策，制定統(tǒng)一的原則，加快推進農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接法律體系的制定，讓農(nóng)民工醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)接有法可依。而且由于我國醫(yī)療保險體系分屬于多個部門管理，參保人員的醫(yī)療信息分別存儲、封閉運行，沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共享，不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接，因此需要建立一個統(tǒng)一的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺。再者，中國農(nóng)民工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接難以實現(xiàn)的關(guān)鍵，在于無法有效控制基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地面臨的醫(yī)療保險基金風(fēng)險[13]。所以為了確保各地醫(yī)療基金安全，在農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時，其醫(yī)療費用的支出可以由轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地按照一定的比例來共同承擔(dān)。

3.完善農(nóng)民工醫(yī)療權(quán)益救濟。我國現(xiàn)在的農(nóng)民工醫(yī)療保險救濟事實：程序復(fù)雜、環(huán)節(jié)過多、耗時長。由于農(nóng)民工知識水平以及法律知識的限制，這些事實在一定程度上阻礙了農(nóng)民工通過司法救濟等方式維護自己的醫(yī)療權(quán)益。由于關(guān)系到被保險人農(nóng)民工的生存權(quán)的保障，需要及時有效地解決爭議保障農(nóng)民工的權(quán)益，所以醫(yī)療保險爭議解決要注重效率性[9]，這就要推行特別程序。根據(jù)案件的具體需要，在符合司法程序的情況下采取特殊程序，簡化程序；在既能夠保障公正，保護當(dāng)事人權(quán)益，又能夠降低訴訟成本，提高審判效率。因為醫(yī)療保險糾紛的處理涉及到專業(yè)知識的運用，要求糾紛處理需要有相關(guān)知識的人員參與，所以應(yīng)充分利用人民陪審制度。因為我國目前主要是以政府規(guī)章或者地方性更規(guī)范文件作為醫(yī)療保險實施的具體依據(jù)，使得參保人員獲得的救濟基本上是由行政機關(guān)決定的，所以要完善醫(yī)療保險法律中關(guān)于司法機關(guān)在醫(yī)療保險糾紛爭議作為有效救濟途徑的需要。同時由于我國農(nóng)民工法律意識比較薄弱，以及經(jīng)濟條件的限制，由本人去維權(quán)難度較大，所以建議成立農(nóng)民工權(quán)益保護協(xié)會，為農(nóng)民工的勞動權(quán)益、人身安全等提供法律咨詢[14]，進而將公益訴訟引入，由特定的團體組織去幫助維護弱勢的農(nóng)民工。這樣有助于改善農(nóng)民工處于弱勢地位，維護農(nóng)民工的醫(yī)療保險權(quán)益。綜上所述，農(nóng)民工作為社會主義建設(shè)中的重要主體，不僅具有特殊性，而且數(shù)量龐大，為了全面實現(xiàn)小康社會，就必須要切實保障他們的醫(yī)療權(quán)益。所以，國家和各地方政府要完善有關(guān)法律法規(guī)，將保護農(nóng)民工、維護農(nóng)民工的合法權(quán)益這項工作落到實處，而且還要完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度，切實保障農(nóng)民工的合法權(quán)益，促進社會的和諧發(fā)展。

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作者：賴仲婷 單位：浙江理工大學(xué)