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1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支現(xiàn)狀
(1)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、累積結(jié)余均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)
從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支角度來(lái)看,2002年~2013年,上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出均呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì),基金收入從90.4億元增加到615.64億元,增長(zhǎng)了5.81倍,醫(yī)?;鹗杖肽昶骄鲩L(zhǎng)率為17.34%;城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出從72.4億元增加到409.19億元,12年中醫(yī)保基金支出增加了4.65倍,醫(yī)?;鹬С瞿昶骄鲩L(zhǎng)率為15.53%。總體看來(lái),基金收入增幅略大于支出增幅;累積結(jié)余在2002年~2013年間有多有少,但自2004年開(kāi)始呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì),尤其在2011到2013年,當(dāng)年結(jié)余和累積結(jié)余均達(dá)到較高水平,累積結(jié)余增長(zhǎng)率均在40%以上。上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金2002年~2013年累積結(jié)余呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),年均增長(zhǎng)率為22.3%,從60.7億元增加到679.43億元,12年間增長(zhǎng)超過(guò)10倍。2010年~2013年,相鄰兩年間的醫(yī)療保險(xiǎn)基金累積結(jié)余增長(zhǎng)率均在40%以上,增長(zhǎng)幅度顯著。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由兩部分組成,分別是實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制的統(tǒng)籌基金和實(shí)行積累制的個(gè)人賬戶基金,其中個(gè)人賬戶基金隨著時(shí)間推移和參保對(duì)象范圍的不斷擴(kuò)大,積累持續(xù)增多,這也是累積結(jié)余快速增長(zhǎng)的原因所在。根據(jù)公共行政與人力資源科學(xué)研究所上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映,2012年和2013年里,統(tǒng)籌基金和地方附加醫(yī)?;鹬С稣坚t(yī)?;鹂傊С龅谋壤鶠?5%左右,累積結(jié)余中大部分為個(gè)人賬戶資金,比例占80%以上。
(2)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均支出
年增長(zhǎng)率高于人均可支配收入年增長(zhǎng)率。對(duì)城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和人均可支配收入進(jìn)行比較分析,根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒計(jì)算得出2009年~2013年人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與人均可支配收入的增長(zhǎng)率??梢园l(fā)現(xiàn),近五年人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率平均增速為11.11%,人均可支配收入平均增速為8.74%,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。
2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀
患者在醫(yī)院門診或住院中發(fā)生的費(fèi)用中,藥品費(fèi)用占據(jù)了很大的比重。根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù),2003年~2012年,藥品費(fèi)用占人次均門診費(fèi)用的五成以上;住院費(fèi)用中有四成左右是藥品支出,可見(jiàn)藥品費(fèi)用是構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用總支出的主要部分。困擾我國(guó)醫(yī)療保障體系多年的“看病難、看病貴”的問(wèn)題,其主要原因也是藥品費(fèi)用的居高不下,而藥品費(fèi)用支出在很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)?;鹬С龅脑黾?。政府撥付給醫(yī)療衛(wèi)生體系的財(cái)政補(bǔ)貼比例較小,并且將醫(yī)療服務(wù)規(guī)制在較低的價(jià)格水平,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以維持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和醫(yī)生收入,使其不得不通過(guò)藥品利潤(rùn)來(lái)維持運(yùn)營(yíng),從而產(chǎn)生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下,醫(yī)生利用其信息和專業(yè)優(yōu)勢(shì),在藥品市場(chǎng)發(fā)揮其壟斷定價(jià)的能力,通過(guò)誘導(dǎo)患者“多吃藥、吃貴藥”,從而獲得自身利益。因此職工醫(yī)保支出的增多,與供給方誘導(dǎo)需求緊密相關(guān)。上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的收入與支出都保持著增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),近年來(lái)基金收入增速甚至超過(guò)基金支出的增速,表明上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制已經(jīng)取得一定效果,但不應(yīng)忽略,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入快速增長(zhǎng)的原因在于:近年來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員得到大量擴(kuò)充。同時(shí),上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)速度較快,已經(jīng)超過(guò)了人均可支配收入的平均增長(zhǎng)率,將會(huì)對(duì)人們消費(fèi)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響,醫(yī)保費(fèi)用支出的增長(zhǎng)在一定程度上有失合理性。因此不能輕易放松對(duì)醫(yī)保基金支出進(jìn)行長(zhǎng)期的有效監(jiān)控,而應(yīng)該在加強(qiáng)醫(yī)?;饋?lái)源的外部控制基礎(chǔ)上,進(jìn)一步對(duì)影響醫(yī)?;鹬С龅膬?nèi)在因素———醫(yī)方誘導(dǎo)需求———采取有效對(duì)策措施,同時(shí)從內(nèi)部調(diào)整與外部控制兩方面著手,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?;鸬挠行Э刂?。下面將基于羅默法則,對(duì)上海城鎮(zhèn)職工的人均醫(yī)保費(fèi)用支出受到醫(yī)方誘導(dǎo)需求進(jìn)行驗(yàn)證。
二、上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金誘導(dǎo)支出實(shí)證研究
在很大程度上,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的快速增長(zhǎng)是由于醫(yī)療服務(wù)提供方存在誘導(dǎo)需求的行為。羅默法則通過(guò)驗(yàn)證每千人病床數(shù)和每千人住院天數(shù)之間的正向相關(guān)關(guān)系,認(rèn)為“只要有病床,就有人使用病床”,指出醫(yī)療服務(wù)提供方存在誘導(dǎo)需求的行為。下面將利用省級(jí)面板數(shù)據(jù),遵循羅默分析框架,考察醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員、住院天數(shù)等對(duì)醫(yī)?;鹳M(fèi)用支出的影響,從而對(duì)上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀進(jìn)行初步判斷??紤]到人均收入水平、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和高齡參保職工都對(duì)醫(yī)療需求有刺激作用,因此建立如下實(shí)證分析模型:expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old(1)其中expd為城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出(元),day為出院者平均住院日(日),doct為每萬(wàn)人口醫(yī)生數(shù)(人),bed為每萬(wàn)人口床位數(shù)(張),old為參保退休職工占總參保職工人數(shù)的百分比(%),gdp為上海市人均GDP(元/人),income為上海人均可支配收入(元)。本文利用Eviews7.0基于以上數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析,最終得到如下回歸模型:expd=-7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income-51.362doct+19.983bed+74.604old(2)根據(jù)Eviews7.0分析結(jié)果,人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的多元回歸方程中,可決系數(shù)R2=0.949,擬合優(yōu)度較好,可認(rèn)為所構(gòu)建的回歸模型是顯著的。F=15.459,P=0.004<0.05,模型通過(guò)檢驗(yàn)。對(duì)以上構(gòu)建模型殘差進(jìn)行拉格朗日乘數(shù)檢驗(yàn)(LM檢驗(yàn)),選擇5%為顯著性水平,得到F統(tǒng)計(jì)量的P值為0.1116>0.05,接受原假設(shè),模型不存在二階序列相關(guān)。進(jìn)一步分析顯示人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與人均GDP、人均可支配收入之間存在正相關(guān)關(guān)系。隨著人均GDP和人均可支配收入的增長(zhǎng),人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金呈現(xiàn)支出不斷增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì);人均住院日與床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)之間的正向相關(guān)趨勢(shì)明顯,人均住院天數(shù)隨著醫(yī)生人數(shù)和醫(yī)院病床張數(shù)的增多而呈現(xiàn)上升趨勢(shì),醫(yī)護(hù)人員數(shù)目增多會(huì)增大誘導(dǎo)需求動(dòng)機(jī),延長(zhǎng)住院天數(shù),病床數(shù)量增多供給了更多醫(yī)療資源,住院天數(shù)增加,由此可以判斷“只要有病床,就有人來(lái)使用病床”現(xiàn)象存在,即醫(yī)方存在誘導(dǎo)患者多接受醫(yī)療服務(wù)、延長(zhǎng)住院天數(shù)的傾向。運(yùn)用SPSS12.0軟件對(duì)各變量做Pearson檢驗(yàn),分析各變量?jī)蓛芍g的相關(guān)性。在城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)保費(fèi)用支出模型中,人均GDP、人均可支配收入系數(shù)為正,表明隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升,職工健康意識(shí)得到加強(qiáng),相應(yīng)的醫(yī)療需求也在增強(qiáng);退休職工所占比例的系數(shù)顯著為正,表明醫(yī)?;鸬闹С雠c參保職工健康狀況密切相關(guān);每萬(wàn)人床位數(shù)、住院天數(shù)的系數(shù)顯著為正,每萬(wàn)人醫(yī)生數(shù)量的系數(shù)顯著為負(fù),說(shuō)明床位數(shù)量的增加和住院天數(shù)的延長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)保基金的顯著提高。總體看來(lái),實(shí)證分析在一定程度上驗(yàn)證了醫(yī)療服務(wù)供給方誘導(dǎo)需求導(dǎo)致參保職工延長(zhǎng)住院天數(shù),進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)?;鹬С龅脑黾?。
三、完善上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策建議
目前我國(guó)某些省市已有醫(yī)生年薪制的制度實(shí)踐,由職責(zé)或目標(biāo)任務(wù)、權(quán)力或資源、利益和風(fēng)險(xiǎn)這四種要素共同構(gòu)成的年薪制薪酬方式,在公立醫(yī)院的實(shí)踐中主要通過(guò)切斷醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的利益關(guān)系,積壓藥價(jià)虛高的水分,達(dá)到有效控制職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的目的,說(shuō)明實(shí)行醫(yī)生年薪制是一項(xiàng)控制醫(yī)保費(fèi)用支出的有效對(duì)策。上海可參照成功實(shí)施此項(xiàng)政策的省市經(jīng)驗(yàn),充分結(jié)合上海實(shí)際情況,根據(jù)在不同崗位上醫(yī)生的實(shí)際工作負(fù)載,按照需要付出的診療時(shí)間、技術(shù)難度和體力腦力消耗、救治過(guò)程中承受的潛在風(fēng)險(xiǎn)與壓力大小、工作資質(zhì)級(jí)別等一系列綜合因素,制定針對(duì)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等不同職稱醫(yī)生的年薪標(biāo)準(zhǔn);同時(shí)建立一套明確嚴(yán)格的薪資考評(píng)體系,對(duì)平均住院費(fèi)用、基本藥物使用、檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比等制定明確標(biāo)準(zhǔn)。為了發(fā)揮激勵(lì)作用,應(yīng)針對(duì)不同職稱的醫(yī)生分別制定相應(yīng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),制定各自的目標(biāo)量化細(xì)則。
2.建立大病必需的高價(jià)藥品醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制
首先要根據(jù)醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn),制定一套大病必需高價(jià)藥品的遴選標(biāo)準(zhǔn),整理可進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品目錄;其次由醫(yī)保部門、醫(yī)院和藥品生產(chǎn)廠家進(jìn)行價(jià)格談判,就大病必需藥品的采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行協(xié)商,協(xié)商過(guò)程應(yīng)體現(xiàn)“惠民”原則,令大病必需藥品以較低價(jià)格進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄。對(duì)于肯主動(dòng)降低價(jià)格的制藥公司,政府應(yīng)給予一定比例的資金補(bǔ)貼或政策優(yōu)惠。同時(shí)要對(duì)整個(gè)高價(jià)藥品納入醫(yī)保報(bào)銷的流程進(jìn)行有效監(jiān)督,公開(kāi)藥品遴選目錄,開(kāi)辟社會(huì)意見(jiàn)反饋渠道,并對(duì)進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制的大病必需藥品進(jìn)行持續(xù)觀察,加強(qiáng)藥品的準(zhǔn)入和退出監(jiān)管,做到“能進(jìn)能出”。
3.整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)