補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議精選(九篇)

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第1篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議范文

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn) 大病保險(xiǎn) 廈門模式

一、機(jī)制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障

在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，居民擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償對少數(shù)患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會(huì)保障局借鑒運(yùn)行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線由7萬元調(diào)高至10萬元）以上的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長效機(jī)制。

具體而言，以市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員為被保險(xiǎn)人，集體參加商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，參保居民個(gè)人不需繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)；參保居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的10萬元，實(shí)際城鄉(xiāng)居民的保障限額達(dá)到31萬元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮(zhèn)職工）獲得了約近2000萬元的大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。

二、模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務(wù)好

作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方，廈門平安養(yǎng)老突破傳統(tǒng)繁冗的費(fèi)用報(bào)銷模式，由事后理賠改為即時(shí)結(jié)算。通過把在農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目中運(yùn)行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，廈門平安養(yǎng)老開創(chuàng)了廈門大病保險(xiǎn)獨(dú)特的經(jīng)營模式，實(shí)現(xiàn)了廈門本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施以來，醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險(xiǎn)使最沒有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體。

具體而言，參保人員進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，無需提前墊付大額醫(yī)療費(fèi)，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險(xiǎn)公司同墊付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療的報(bào)銷窗口，廈門平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢、報(bào)案、單據(jù)初審及醫(yī)療費(fèi)用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對面、零距離的現(xiàn)場服務(wù)，免去患者為了報(bào)銷來回奔波的時(shí)間。

三、破解保本微利的實(shí)踐難題

面對人身健康險(xiǎn)諸多不確定的因素以及缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用有效的管控手段，商業(yè)保險(xiǎn)公司想要在大病保險(xiǎn)上實(shí)現(xiàn)“保本微利”，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展仍是一個(gè)待解難題。廈門保險(xiǎn)業(yè)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的模式經(jīng)過十多年的實(shí)踐摸索，幾經(jīng)變更調(diào)整。2010年7月，廈門大病保險(xiǎn)項(xiàng)目主動(dòng)調(diào)整了之前社保中心與商業(yè)保險(xiǎn)公司按比例分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)模式，創(chuàng)造性地采用以合同約定盈利和虧損區(qū)間的經(jīng)營模式，統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，成功破解了“保本微利”原則的實(shí)際操作難題。

平安養(yǎng)老良好的風(fēng)險(xiǎn)管控措施也為大病保險(xiǎn)順暢的運(yùn)行增加了砝碼，確保公司能夠?qū)崿F(xiàn)保本微利、平穩(wěn)運(yùn)作。首先，建立了社保管理中心、定點(diǎn)醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方定期溝通聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，反饋并解決審核過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為。其次，根據(jù)醫(yī)保政策的變動(dòng)調(diào)整，加強(qiáng)與政府和相關(guān)部門溝通，不斷完善公司風(fēng)險(xiǎn)管控的規(guī)則和流程。最后，專門成立了一支由專業(yè)的健康管理和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)管控和巡查隊(duì)伍，在部分大型定點(diǎn)醫(yī)院派駐駐院代表，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核，嚴(yán)格剔除非醫(yī)保費(fèi)用，對大額理賠客戶進(jìn)行醫(yī)療全程管理等，減少了醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

四、廈門范本的成功經(jīng)驗(yàn)

作為先試先行的地區(qū)，廈門的大病保險(xiǎn)制度經(jīng)過15年的摸索，形成了商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營、憑社?？磿r(shí)結(jié)算理賠、“保本微利”實(shí)現(xiàn)制度化等一系列的經(jīng)驗(yàn)與做法，真正實(shí)現(xiàn)了“參保居民得實(shí)惠、商業(yè)保險(xiǎn)得發(fā)展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細(xì)梳理廈門大病保險(xiǎn)制度15年的改革發(fā)展歷程，有以下幾點(diǎn)值得借鑒與參考。

一是地方政府需要高度認(rèn)識建立大病保障制度的必要性，并給予財(cái)力上的大力支持。對于財(cái)力不足的地方政府，應(yīng)從調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)上想辦法，按照《指導(dǎo)意見》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費(fèi)得到保證，居民的醫(yī)療保障才有穩(wěn)定的資金支持。

二是堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場化運(yùn)作的原則，由商業(yè)保險(xiǎn)公司向社保部門購買大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式來建立長效機(jī)制。憑借信息系統(tǒng)建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)創(chuàng)新等多方面的比較優(yōu)勢，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化、專業(yè)化的管理不僅能從根本上降低政府運(yùn)行成本，提高管理效率，而且能規(guī)范醫(yī)療行為，管控不合理的醫(yī)療費(fèi)用，真正能保障老百姓的利益。

三是保險(xiǎn)監(jiān)管部門的監(jiān)管引導(dǎo)是有效保證。一方面，為防止大病保險(xiǎn)招投標(biāo)過程中的惡性價(jià)格競爭問題，廈門保監(jiān)局對保險(xiǎn)公司投標(biāo)行為進(jìn)行了制度規(guī)范，要求提供精算負(fù)責(zé)人 “不以低于成本價(jià)或通過貼費(fèi)方式承接業(yè)務(wù)”的聲明，并在招標(biāo)前與廈門市財(cái)政、社保等部門溝通一致，不以價(jià)格作為招標(biāo)的決定性因素，以及在招標(biāo)過程中對投標(biāo)公司進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)提示談話等。另一方面，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司提升服務(wù)水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監(jiān)管指標(biāo)，每年要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展排查，并積極整改，其目前尚未出現(xiàn)與大病保險(xiǎn)有關(guān)的理賠糾紛。

參考文獻(xiàn)：

[1]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2012.

第2篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議范文

津貼型保險(xiǎn)適作錦上花

父母為子女購買醫(yī)療保險(xiǎn)越來越成潮流，但很多人卻屬于盲目消費(fèi)，使保障成了空中樓閣。

楊女士，家庭主婦，30歲。為自己的雙胞胎女兒各投保1份某保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型)1―1檔(50元／天)。疾病住院，免賠3天。今年8月，雙胞胎女兒雙雙因病住院，大女兒住院5天用去醫(yī)療費(fèi)用694．02元，小女兒住院13天用去醫(yī)療費(fèi)用1676．48元。最后保險(xiǎn)公司共計(jì)賠付楊女士600元的住院醫(yī)療津貼。

解析

楊女士為兩個(gè)女兒選擇的是津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，也稱給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，是對因住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之外其他損失的補(bǔ)償，比如說因病假所產(chǎn)生的收入損失。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)是只與住院的天數(shù)相關(guān)，不跟醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生任何關(guān)系。而醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)則相反。楊女士的女兒住院共用去醫(yī)療費(fèi)用2000多元，但因只選擇了津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，忽略了最基本的費(fèi)用報(bào)銷，得到的賠償與花銷相差較大。

建議

購買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題，其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí)，在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。而且少兒住院的時(shí)間一般來說都比較短，最好是選擇醫(yī)療費(fèi)用型的保險(xiǎn)。

費(fèi)用型保險(xiǎn)過多則無益

很多消費(fèi)者在保險(xiǎn)銷售人員的講解幾次后，或者朋友的多次勸說之下，更有甚者是怕再次面臨保險(xiǎn)銷售人員的“騷擾”，就不知所以地買了幾份費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)，卻沒有考慮過是否真有必要買那么多。

劉先生，40歲，教師，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn))。學(xué)校為其購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1份，自己購買A商業(yè)保險(xiǎn)公司1份附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)(費(fèi)用型)。2005年9月，劉先生因?yàn)楹粑兰膊∽≡夯ㄈメt(yī)療費(fèi)用共計(jì)6895．40元。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付了3241．09元，學(xué)校購買的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付了128O．7O元，A商業(yè)保險(xiǎn)公司支付了2300．70元，還剩近1OO元沒有報(bào)銷。日前，B商業(yè)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)人向其推銷了1份附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)(費(fèi)用型)。如果購買B商業(yè)保險(xiǎn)公司的附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，每年要支付300元的保險(xiǎn)費(fèi)。

解析

2006年9月1日起實(shí)施的《健康險(xiǎn)管理辦法》第四條第四款規(guī)定“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。”即數(shù)家保險(xiǎn)公司給付的保險(xiǎn)金額最終不會(huì)超過實(shí)際在醫(yī)院辦理出院手續(xù)結(jié)賬時(shí)已經(jīng)用去的金額。而且，目前住院醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)大都是以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的自費(fèi)藥、一些特殊檢查費(fèi)按比例自付的部分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也一樣不能報(bào)銷。再加上還要扣除的一些未在保險(xiǎn)責(zé)任中的費(fèi)用，那么買再多的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，在實(shí)際中也有可能得不到全額報(bào)銷。

建議

參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者，如果單

位購買了團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(費(fèi)用型)，就不必再單獨(dú)購買費(fèi)用型的醫(yī)療

保險(xiǎn)；如果沒有其它任何、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)充途徑，那么最多再購買一份商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)。沒有參加城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者，可以購買兩份不同商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，而且兩份保險(xiǎn)的費(fèi)用型報(bào)銷比例要有所區(qū)別。

劉先生有了3份費(fèi)用型的醫(yī)療保險(xiǎn)，就不用再買費(fèi)用型的醫(yī)療保險(xiǎn)了。如需要，可購買津貼型的醫(yī)療保險(xiǎn)。

組合拳享受最大化醫(yī)療保障

如果消費(fèi)者想要尋求充足的保障，補(bǔ)償住院醫(yī)療費(fèi)用和因住院產(chǎn)生的一些其他方面的損失，可以使用“醫(yī)療費(fèi)用型+醫(yī)療津貼型”這個(gè)最佳組合。

向女士，58歲，個(gè)體，有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn))。2002年購買份某商業(yè)保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型)2-2檔(1OO元／天，疾病住院免賠3天)，含手術(shù)津貼。今年8月，向女士因某慢性疾病住院51天。共計(jì)用去醫(yī)療費(fèi)用3164．11元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付了1816．77元，個(gè)人承擔(dān)1348．54元。某商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付2800元。

唐女士，42歲，家庭主婦。無城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，購買A公司醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)1檔1份(1檔5000元保額)。2002年，唐女士購買某商業(yè)保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(津貼型)1檔(50元／天，意外無3天免賠)，無手術(shù)津貼。2006年5月唐女士因意外傷害住院69天，并手術(shù)治療，花去醫(yī)療費(fèi)用15492．68元。最后，A保險(xiǎn)公司向唐女士支付醫(yī)療費(fèi)用11000元；B商業(yè)保險(xiǎn)公司向唐女士支付了住院津貼3400元。

解析

從案例中可以看出，向女士因疾病住院未承擔(dān)費(fèi)用，反而還從商業(yè)保險(xiǎn)公司處“賺”了一筆；唐女士因意外住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用基本上已經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。由此可見，組合式購買醫(yī)療保險(xiǎn)可以最大化地享受醫(yī)療保障，最優(yōu)化地補(bǔ)償因住院所產(chǎn)生的費(fèi)用支出。

建議

醫(yī)療保險(xiǎn)的組合形式可以有很多種，比如：

方案1：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)

方案2：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)

方案3：商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)+商業(yè)醫(yī)療津貼型保險(xiǎn)

第3篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶資金；管理困局；對策建議；水利施工企業(yè)

1引言

中國水利水電第七工程局有限公司(以下簡稱“水電七局”)是一家集施工、設(shè)計(jì)、科研、投資、電力生產(chǎn)與銷售等于一體的特大型中央在川骨干企業(yè)。水電七局有長期職工11000余人，離退休人員10000余人，從2001年開始整體加入成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。由于水電七局是流動(dòng)型施工企業(yè)，職工和離退休人員遍布全國乃至世界各地，參加成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)但居住或工作在成都市以外的人員占70%以上。按照成都市醫(yī)保局的規(guī)定，異地參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金由醫(yī)保局撥付給參保單位，由參保單位再發(fā)放給參保人員，退休退職人員的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金隨養(yǎng)老金一同發(fā)放，在職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金隨工資一同發(fā)放。

2異地居住人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金管理存在的問題

2.1沒有起到醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的作用

設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的出發(fā)點(diǎn)是引導(dǎo)參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出上形成自我約束和儲(chǔ)存積累機(jī)制。一方面通過設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶能夠使參保人員增強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識，強(qiáng)化醫(yī)療消費(fèi)行為的自我約束，提高個(gè)人責(zé)任感，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，使參保人員在年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)做必要的資金積累，保證年老多病時(shí)對醫(yī)療需求的必要支出;另一方面，參保人員能夠形成對不合理醫(yī)療需求的自我約束，在需要看病購藥時(shí)，對可用可不用的藥品和不必要使用的診療項(xiàng)目，盡可能地避免。由于醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金發(fā)給參保人員本人，參保人員很難專門用在購買門診用藥上。甚至，部份參保人員還把醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金當(dāng)成了工資或者養(yǎng)老金的一部分，更失去了醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的作用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金發(fā)放給參保人員本人，與醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金設(shè)立的目的是相違背的。

2.2給醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的發(fā)放帶來了較大的困難

醫(yī)保局把醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金撥付給各參保單位，參保單位怎樣才能按時(shí)足額發(fā)給參保人員本人也是一個(gè)難題。由于水電七局是施工企業(yè)，人員分布廣，流動(dòng)性很大，人員的增減變化頻繁，加上醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金也在不斷調(diào)整，這些因素給醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的發(fā)放帶來了較大的困難，甚至出現(xiàn)重發(fā)或漏發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的情況。一是因?yàn)楫惖鼐幼⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金，醫(yī)保局每月全部下發(fā)到個(gè)人，單位到醫(yī)保局辦理異地?fù)芨逗?，異地人員的個(gè)人賬戶才會(huì)轉(zhuǎn)入單位賬戶。由于具體撥付時(shí)間不定，單位無法每月及時(shí)在醫(yī)保局辦理撥付，在這個(gè)時(shí)間差內(nèi)，很可能異地居住人員要到統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)院住院把異地卡改為本地卡，在單位不知情的情況下，私自到醫(yī)保局辦理注銷異地，造成單位重復(fù)發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的情況;二是本地安置人員一旦變更為異地居住，則原來醫(yī)保卡上結(jié)余的個(gè)人賬戶資金在當(dāng)月單位辦理異地個(gè)人賬戶撥付時(shí)，將全部轉(zhuǎn)回單位賬戶，單位有可能不能及時(shí)了解情況按時(shí)發(fā)放到職工手中，造成漏發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。隨著變更人員頻繁程度增加，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的管理難度會(huì)越來越大。

3管理醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的建議

如何管理異地居住人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金，最好的辦法就是醫(yī)療保險(xiǎn)全國聯(lián)網(wǎng)，不論居住在哪個(gè)地方，不論在哪個(gè)醫(yī)院住院或者在哪里購藥，均可使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。但是，從實(shí)際來看，目前省內(nèi)都還沒實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，全國聯(lián)網(wǎng)還需更長的時(shí)間，在實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)前，可以從以下幾個(gè)方面予以考慮。(1)異地居住人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金不發(fā)給參保人員本人，直接儲(chǔ)存在醫(yī)保局。當(dāng)參保人員生病住院報(bào)銷時(shí)，用來沖抵個(gè)人負(fù)擔(dān)部分;當(dāng)參保人員調(diào)出統(tǒng)籌單位或者死亡時(shí)，一次性支付給參保人員本人或者家屬。這樣做的優(yōu)點(diǎn):一是充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)改革設(shè)立個(gè)人賬戶資金的作用;二是對醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的管理也很方便，同時(shí)給參保單位減輕了負(fù)擔(dān)。從具體操作上也可行。(2)取消醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金，提高報(bào)銷水平。據(jù)資料顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金占到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的50%。由于水電七局退休、退職人員所占比例較大，所以參保人員的個(gè)人賬戶資金占整個(gè)上繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例更高。另一方面，目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例較低。從水電七局參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平看，平均報(bào)銷水平還不到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額的60%，這還不包括起付線以下的部分。如果取消醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金，相應(yīng)提高住院報(bào)銷水平，不但給真正生病住院的人員減輕一些負(fù)擔(dān)，而且對增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保證基本醫(yī)療制度的健康運(yùn)行也有一定的作用。(3)把醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金作為補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)基金。由于目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平較低，為了防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，參保人員個(gè)人或單位均在購買一些補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。由于個(gè)人購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)成本較高，單位購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很多單位又沒有穩(wěn)定的資金來源，效益好的時(shí)候可以考慮，效益不好的時(shí)候就難以實(shí)施。因此把醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金全部或者部分作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金也是可行的。

4結(jié)語

第4篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議范文

強(qiáng)有力的政策扶持1984年開始執(zhí)行的Medicare制度很大程度上打擊了私人健康保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，因此，為了扶持私人健康保險(xiǎn)以平衡Medicare和私人健康保險(xiǎn)間的關(guān)系，澳大利亞政府自1996年開始分三階段推出極具針對性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一階段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保險(xiǎn)法案》中財(cái)政補(bǔ)貼力度較小，設(shè)置的條件和限定范圍較多，而《醫(yī)療稅修正法案》針對的高收入人群原本購買私人健康保險(xiǎn)的比例就非常高，因此該階段法案并未對私人健康保險(xiǎn)市場份額的擴(kuò)大起到太大推動(dòng)作用。所以，為了進(jìn)一步推動(dòng)私人健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，第二階段的扶持政策增強(qiáng)了對健康保險(xiǎn)的補(bǔ)貼力度，取消了對補(bǔ)貼人群的收入限制，增加了65歲以上人群的保費(fèi)補(bǔ)貼比例，并起到初步推動(dòng)作用，私人健康保險(xiǎn)參保率也從1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但與政府預(yù)期目標(biāo)仍有較大差距。2000年推出的第三階段終身醫(yī)療保險(xiǎn)制度的扶持政策，則極大地推動(dòng)了私人健康保險(xiǎn)覆蓋率的增長，2001年的參保率高達(dá)45%。終身醫(yī)療保險(xiǎn)制度鼓勵(lì)消費(fèi)者盡早參保，以31歲為界限，31歲之前以較低的保費(fèi)參加私人健康保險(xiǎn)，享受較大優(yōu)惠;31歲之后每延遲一年參保，則需額外支付2%的保費(fèi)。此外，政府還推出了多項(xiàng)鼓勵(lì)政策，以豐富和完善私人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，極大地帶動(dòng)了整個(gè)行業(yè)的發(fā)展。

德國

德國醫(yī)療保障制度由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)組成，月工資收入超過法定界限(4000歐元/月)的居民可自愿選擇參加法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或是商業(yè)健康保險(xiǎn)。［3］德國的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)走的是專業(yè)化經(jīng)營道路，2007年德國商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到27．97%，其中，基本型商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率為10．4%，費(fèi)用補(bǔ)充型商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率為17．5%。專業(yè)化經(jīng)營和管理專業(yè)化經(jīng)營是指健康保險(xiǎn)業(yè)在專屬經(jīng)營和監(jiān)管的環(huán)境下，創(chuàng)新健康保險(xiǎn)管理技術(shù)、延長健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈、加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，并積極參與政府醫(yī)療保障項(xiàng)目，為消費(fèi)者提供綜合質(zhì)優(yōu)的健康管理服務(wù)和保險(xiǎn)。在德國，保險(xiǎn)業(yè)實(shí)行壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)分業(yè)經(jīng)營，即經(jīng)營壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的公司不得經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)，反之亦然。由于商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與壽險(xiǎn)有著明顯區(qū)別，前者是基于疾病發(fā)生率而后者是基于死亡率來計(jì)算，因此，專業(yè)化經(jīng)營有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)建立本行業(yè)的精算原理、風(fēng)險(xiǎn)評估及控制技術(shù)、管理方法等，并有利于監(jiān)管以保護(hù)消費(fèi)者利益。在德國有48家專業(yè)經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司，建立起獨(dú)特的醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)，在產(chǎn)品開發(fā)、核算定價(jià)、核保核賠、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析、經(jīng)營流程、客戶服務(wù)和管理、醫(yī)院管理等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。［6］而在拓寬健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈方面，慕尼黑再保險(xiǎn)公司旗下最大的健康險(xiǎn)公司———德國健康保險(xiǎn)公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年啟動(dòng)了“ThinkHealthcare”(關(guān)注健康)的長期戰(zhàn)略，以不斷整合健康管理和醫(yī)療服務(wù)資源，其中DKV子公司Almeda通過遠(yuǎn)距離遙控和監(jiān)測技術(shù)提供專業(yè)化疾病管理服務(wù)。［7］此外，德國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)非常重視精算人才培養(yǎng)，這有助于降低商業(yè)健康保險(xiǎn)的各類經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。目前，德國精算學(xué)會(huì)1710名會(huì)員中約有250名健康保險(xiǎn)精算師及250～300名數(shù)學(xué)家，主要為40多家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供服務(wù)，包括健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品費(fèi)率計(jì)算、理賠資料分析、費(fèi)率調(diào)整、準(zhǔn)備金計(jì)算等。多層次的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)德國商業(yè)健康保險(xiǎn)公司非常重視產(chǎn)品的創(chuàng)新與開發(fā)，滿足不同群體需求以提升公司競爭力，其中，既包括針對不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的替代型產(chǎn)品，也有針對已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和項(xiàng)目。［9］替代型保險(xiǎn)主要包括綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(包含門診、住院、牙科治療等費(fèi)用)、收入保證保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、自愿長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這是目前德國商業(yè)健康保險(xiǎn)的主營業(yè)務(wù)。補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)、附加門診費(fèi)用保險(xiǎn)、附加住院津貼保險(xiǎn)、附加收入保證保險(xiǎn)、預(yù)防保健費(fèi)用保險(xiǎn)、健康服務(wù)提供，主要定位于中高收入人群，類似于高端商業(yè)健康保險(xiǎn)。

美國

美國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場非常發(fā)達(dá)，其經(jīng)營主體眾多、保險(xiǎn)產(chǎn)品品種繁多，趨向于由專業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營，其2007年商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到65．5%，其中，基本型商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率為57．9%，費(fèi)用補(bǔ)充型商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率為7．6%。［3］管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作效率高、產(chǎn)品品種豐富且多樣化，但是以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障體系中存在的主要問題包括公平性較差、醫(yī)藥費(fèi)用較高。因此，為了控制醫(yī)療費(fèi)用上漲并降低風(fēng)險(xiǎn)，美國于20世紀(jì)70年代開始引入管理式醫(yī)療模式。由于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷上漲，美國政府于1973年通過了健康維護(hù)組織法案，允許更多商業(yè)健康保險(xiǎn)公司參與政府的醫(yī)療保障制度管理，開始了管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探索。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要通過保險(xiǎn)公司與醫(yī)院職能融合，保險(xiǎn)公司不僅負(fù)責(zé)費(fèi)用的收取和賠付，而且進(jìn)一步介入醫(yī)療服務(wù)提供和監(jiān)督過程。美國管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織由HMO、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(PointofService，POS)組成，其中以HMO為主體。［10］與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)模式相比，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)效率及質(zhì)量。由于在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，保險(xiǎn)公司可以通過按人數(shù)預(yù)付費(fèi)方式直接或間接介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理，來控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用，并可以執(zhí)行對重大醫(yī)療方案的審查，因此，保險(xiǎn)公司能積極主動(dòng)地參與到醫(yī)療成本控制。納入健康管理理念美國商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)產(chǎn)品及服務(wù)中非常重視健康管理及疾病的預(yù)防，即通過組織和管理上的創(chuàng)新來更好地促進(jìn)居民健康，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲、降低健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)等目的。例如美國最大的健康險(xiǎn)公司維朋，開發(fā)了一系列標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)方案，根據(jù)被保險(xiǎn)人健康狀況提供分類保障計(jì)劃。而在服務(wù)提供過程中，通過家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診推薦制，對居民更好地進(jìn)行健康管理，并遏制過度需求，控制費(fèi)用增長。研究表明，納入健康管理理念的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式在費(fèi)用控制方面取得了一定成績，HMO可以比傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)組織低14．7%的成本來提供相同保障范圍和醫(yī)療服務(wù)，而PPO則能以低6．1%的成本來提供。

第5篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議范文

【關(guān)鍵詞】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn) 委托服務(wù)

一、引言

2013年10月25 日上午10時(shí)人力資源和社會(huì)保障部召開新聞會(huì)，介紹2013年第三季度人力資源和社會(huì)保障工作進(jìn)展情況。人力資源和社會(huì)保障部新聞發(fā)言人尹成基介紹，人社部積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，已有23個(gè)省份出臺大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。作為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的典型范例，大病保險(xiǎn)已初見成效。

二、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)已經(jīng)有了一些成功的經(jīng)驗(yàn)。“新鄉(xiāng)模式”、 “江陰模式”、“德陽模式”采用委托管理，確立了 “征、管、監(jiān)”相分離的商業(yè)化管理與運(yùn)作模式。這幾種模式的實(shí)質(zhì)是一種公共服務(wù)外包，政府把開展“新農(nóng)合”的費(fèi)用報(bào)銷及費(fèi)用控制等事務(wù)打包出售給保險(xiǎn)公司。這樣既節(jié)約了成本，又充分利用了保險(xiǎn)公司的專業(yè)技術(shù)和人才，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的有效控制與基金安全有效運(yùn)作；同時(shí)，保險(xiǎn)公司通過開辦這些服務(wù)，樹立了在老百姓心目中的良好的形象，有利于保險(xiǎn)公司其他業(yè)務(wù)的開展，雙方實(shí)現(xiàn)了雙贏。

“洛陽模式”在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面采用委托管理，而在城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充性的保險(xiǎn)方面則以保險(xiǎn)合同方式承保。這種補(bǔ)充性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃促進(jìn)了洛陽市醫(yī)療保障體系的不斷完善，成為全國醫(yī)療保險(xiǎn)的成功范例。

“湛江模式”和“洛陽模式”有相同之處，但 “湛江模式”的創(chuàng)新點(diǎn)還在于，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金里支付，老百姓不用多出一分錢就提高了保障水平。在這種創(chuàng)新模式的引導(dǎo)之下，成都市等120個(gè)試點(diǎn)城市積極推動(dòng)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合起到了示范作用，同時(shí)也進(jìn)一步完善了我國的醫(yī)療保障體系，體現(xiàn)出社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)富的再分配的重要作用，促進(jìn)了社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合面臨的問題

目前，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的連年虧損也是阻礙其發(fā)展的關(guān)鍵性因素。大病醫(yī)療保險(xiǎn)要求保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)的是保本微利，然而實(shí)踐表明，承保大病醫(yī)療保險(xiǎn)，幾乎所有的保險(xiǎn)公司都是處于虧損狀態(tài)。日前，參保大病醫(yī)保的中國人壽（16.27，？-0.10，？-0.61%）今年上半年報(bào)披露，該公司2013年上半年新開展的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為人民幣12.68億元，提取保險(xiǎn)合同準(zhǔn)備金共計(jì)人民幣11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元?！皫缀跞袠I(yè)在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上都面臨虧損?！倍辔槐ｋU(xiǎn)公司人士均如此表示。保險(xiǎn)公司承保大病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要?jiǎng)恿υ谟谕ㄟ^大病醫(yī)療保險(xiǎn)打響自身品牌，實(shí)現(xiàn)其他險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)增長?？墒?，如果大病醫(yī)療保險(xiǎn)長期處于虧損狀態(tài)，勢必會(huì)打擊保險(xiǎn)公司承保積極性，在利益驅(qū)使下，也有可能降低其服務(wù)質(zhì)量。

四、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合建議

（一）政府方面

引進(jìn)管理式醫(yī)療，控制醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)首先是美國提出的，其實(shí)質(zhì)是把“醫(yī)院——保險(xiǎn)公司”聯(lián)合成為一個(gè)管理式醫(yī)療組織，兩者同享利益，公擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，通過這種利益連接，可以有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)由于第三方介入（醫(yī)院）產(chǎn)生了一系列的道德風(fēng)險(xiǎn)，這也是大病醫(yī)療保險(xiǎn)虧損的主要原因之一。如果國家能從立法上面規(guī)范這種運(yùn)營模式，這將是醫(yī)療保險(xiǎn)突破其發(fā)展瓶頸的新思路。

加快公立醫(yī)院改革，取消以藥補(bǔ)醫(yī)。黨的十八界三中全會(huì)指出，要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。

如果改革取得有效成果，這對醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是一個(gè)強(qiáng)大的助力，完善有效的醫(yī)療服務(wù)體系同時(shí)嚴(yán)格控制了醫(yī)療費(fèi)用，增加了保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

充分利用保險(xiǎn)公司異地理賠優(yōu)勢。大型的保險(xiǎn)公司（如國壽、平安）的網(wǎng)點(diǎn)遍布全國，其在異地理賠方面有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)尚不健全，異地理賠難成為一個(gè)顯著的問題，如果能夠采用委托服務(wù)，利用保險(xiǎn)公司異地理賠的優(yōu)勢進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地理賠，會(huì)大大提高理賠效率，減少信息不對稱，控制理賠成本。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司層面

樹立長期經(jīng)營，微利觀念。保險(xiǎn)公司開辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)必須確立微利觀念。因?yàn)榇蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)福利的性質(zhì)，是不允許保險(xiǎn)公司有高額收益的。保險(xiǎn)公司從事大病醫(yī)療保險(xiǎn)的目的不是為了盈利，而是為了企業(yè)形象的樹立，為其他險(xiǎn)種的銷售創(chuàng)造條件，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)該有大局觀，不應(yīng)該關(guān)注眼前一時(shí)利虧，要有長遠(yuǎn)打算。

專業(yè)化理念。保險(xiǎn)公司開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵在于其專業(yè)的服務(wù)，這是保險(xiǎn)公司的核心競爭力，如果其喪失了核心競爭力，便喪失了與社會(huì)保險(xiǎn)融合的資格。專業(yè)化的理念是全方位的，從人員素質(zhì)，產(chǎn)品專業(yè)化，服務(wù)專業(yè)化，技術(shù)專業(yè)化都有體現(xiàn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極培養(yǎng)和引進(jìn)高技術(shù)、高素質(zhì)人才，從產(chǎn)品開發(fā)，精算定價(jià)，核保核賠等方面體現(xiàn)其專業(yè)優(yōu)勢。

樹立產(chǎn)品創(chuàng)新意識。創(chuàng)新是一個(gè)國家的靈魂，也是保險(xiǎn)行業(yè)不斷發(fā)展的有效推動(dòng)力。大病醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)新可以從以下兩個(gè)方面發(fā)展。首先，針對不同需求設(shè)計(jì)不同的產(chǎn)品。不同收入水平的人需要的保障力度是不一樣的，不同職業(yè)與身體健康情況的人也會(huì)有不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，另外不同的醫(yī)療環(huán)節(jié)也有不同的保險(xiǎn)需求，保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極探索創(chuàng)新險(xiǎn)種，滿足更多老百姓的需求。其次，對于那些“弱保體”或者“拒保體”可以設(shè)定條件承保，保險(xiǎn)行業(yè)有句話，“沒有不可保的風(fēng)險(xiǎn)，只有沒有設(shè)定的條件”，對于很多高收入的群體，他們是很有投保能力的，但是往往健康狀況不盡人意，如果設(shè)定合理的承保條件，不但可以滿足更多人的需求，還可以增加承保范圍，增加醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。

第6篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議范文

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；總額控制

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）018-000-01

一、優(yōu)化總額控制目標(biāo)設(shè)定

目前我院實(shí)行的醫(yī)保付費(fèi)總額控制，在將額度下分到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，實(shí)際只是一個(gè)總的額度，一個(gè)數(shù)值，沒有具體的分項(xiàng)。建議下一步可以探索在總控指標(biāo)管理的框架下，建立多維度的分類預(yù)算，如藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)用耗材費(fèi)用分類預(yù)算，進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算管理，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者簡單將總額指標(biāo)分解到科室、醫(yī)生，避免出現(xiàn)推諉病人、限制醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)象。

其次，現(xiàn)行文件中明確了總額控制的費(fèi)用范圍是基金實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用，這也是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“節(jié)約”總控額度，優(yōu)先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會(huì)導(dǎo)致參?；颊咦再M(fèi)費(fèi)用快速增加，最終損害參?；颊叩睦?。建議下一步可探索在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中加入“使用自費(fèi)藥品比例”這一因素，在控制醫(yī)保支出的同時(shí)確保參保人的利益。

再次，醫(yī)保付費(fèi)總額控制工作的開展，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不管是對制度的設(shè)計(jì)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者對政策的接受，都有一個(gè)完善、適應(yīng)的過程。建議在政策執(zhí)行的前期，適當(dāng)加大總額控制的彈性，待政策執(zhí)行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊吒菀捉邮茉撜撸矠檎叩闹鸩酵晟祁A(yù)留時(shí)間。

二、健全總額控制協(xié)商機(jī)制

我院目前在制定總額控制目標(biāo)的三個(gè)層次中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參與的只有第三個(gè)層次，經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商談判確定后，將指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理。這樣的制度設(shè)計(jì)容易產(chǎn)生以下兩大問題：第一，將總控總指標(biāo)細(xì)分到各科室時(shí)，主要依據(jù)各科室上年醫(yī)療支出占全市醫(yī)療支出的比重。以此為分配依據(jù)的前提是全院的發(fā)展?fàn)顩r都與上年保持一致，容易忽略個(gè)別醫(yī)院發(fā)展的特殊狀況。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對總額控制指標(biāo)的認(rèn)可度較低。

針對這個(gè)問題，建議借鑒上海市的“三輪協(xié)商”機(jī)制，在總控指標(biāo)制定的每一步都加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制，充分了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，盡量合理的制定總額控制的指標(biāo)。

在加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商的同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫(yī)師協(xié)會(huì)”既是醫(yī)師利益集團(tuán)的代表，同時(shí)也負(fù)責(zé)對醫(yī)師監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為。在我國，是由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局來負(fù)責(zé)對醫(yī)師的監(jiān)督管理，但這只是衛(wèi)生局眾多職責(zé)中的很小一點(diǎn)，大部分時(shí)候?qū)︶t(yī)生的監(jiān)督管理，都是由醫(yī)院自身來執(zhí)行。建議可以借鑒德國經(jīng)驗(yàn)，探索建立醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)，獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，既對醫(yī)師行為進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，也可促進(jìn)醫(yī)師行業(yè)整體有序健康的發(fā)展。

三、探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式

總額控制嚴(yán)格說來只是控制醫(yī)保支出的階段性目標(biāo)，我院現(xiàn)有的政策設(shè)定，實(shí)際是圍繞著如何制定這個(gè)目標(biāo)和如何考核這個(gè)目標(biāo)，而并沒有提出如何達(dá)到這個(gè)目標(biāo)的具體做法。國家在制定《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》時(shí)，已經(jīng)提出了下一步的工作方向：“結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。

在按項(xiàng)目付費(fèi)為主導(dǎo)的醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有合理的醫(yī)療支出，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都該全額給予報(bào)銷，而實(shí)行總額控制其實(shí)是對按項(xiàng)目付費(fèi)下應(yīng)該報(bào)銷的醫(yī)保支出打了個(gè)折扣，并不是完整的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔(dān)協(xié)商中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫(yī)保支付方式，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保支出有了明確的分擔(dān)意識，才能確保醫(yī)保支付總額控制長期穩(wěn)定的開展。

鑒于現(xiàn)有的醫(yī)保付費(fèi)方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫(yī)保付費(fèi)方式時(shí)，不用單一的形式，而是根據(jù)具體情況具體實(shí)施，充分利用各種醫(yī)保付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)，建立有層次的綜合性醫(yī)保付費(fèi)方式體系。如對門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行更高質(zhì)量的門診統(tǒng)籌，并探索實(shí)行按人頭付費(fèi)；對住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院的等級和規(guī)模探索實(shí)行按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)；對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和管理水平較高的醫(yī)院，試點(diǎn)開展按病種付費(fèi)。

四、加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬墓芾?/p>

實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制的目標(biāo)是為了確保醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”，以達(dá)到保障參保人員醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，控制醫(yī)保支出過快增長的目的。在實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬墓芾硪彩潜夭豢缮俚?。對此提出幾點(diǎn)建議：

一是研究開征社會(huì)保障稅。在國際上一些發(fā)達(dá)國家，已經(jīng)采用了征收社會(huì)保障稅。仍以德國為例，德國的社會(huì)保障籌資實(shí)行社會(huì)保障專用稅制，法定醫(yī)療保險(xiǎn)是五個(gè)獨(dú)立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強(qiáng)化了企業(yè)和個(gè)人參保的意識，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，提高了保險(xiǎn)的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費(fèi)加大了保險(xiǎn)基金籌資的強(qiáng)制性，可以緩解我國目前保險(xiǎn)基金籌資的問題，建議可以借鑒德國的方式，逐步實(shí)現(xiàn)以稅代費(fèi)。

二是適當(dāng)提高征收水平。我院目前實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，醫(yī)療保險(xiǎn)稅率已從30年前的8%增長到現(xiàn)在的14%-15%。雖然這個(gè)兩個(gè)數(shù)據(jù)不能直接進(jìn)行對比，但是可以看出，在醫(yī)保費(fèi)用支出連年上漲的情況下，適當(dāng)?shù)奶岣哒鞫愃接欣卺t(yī)?；鸬钠胶獍l(fā)展。

三是探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用。德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系以法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，覆蓋有特殊保險(xiǎn)需求的特殊人群。我院目前已實(shí)現(xiàn)了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的全民醫(yī)保體系，在政策上已實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋，?；尽钡囊?，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫(yī)療保險(xiǎn)需求。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，將對我院探索行政手段主導(dǎo)下的商業(yè)保險(xiǎn)輔助作用起到試點(diǎn)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]傅鴻翔.總額控制之下的醫(yī)保付費(fèi)方式改革[J].中國社會(huì)保障， 2012（05）.

第7篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議范文

一、企業(yè)實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本情況

鐵三院集團(tuán)有限公司是鐵道部駐津勘察設(shè)計(jì)企業(yè)，2001年11月1日起，天津市出臺城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定后，單位高度重視補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，明確了由企業(yè)的社保部門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，社保中心在認(rèn)真學(xué)習(xí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件規(guī)定的同時(shí)，通過走訪調(diào)研多家企業(yè)和商業(yè)保險(xiǎn)公司，研究制定了鐵三院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的暫行辦法，選擇委托商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助業(yè)務(wù)的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)到向參加天津市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法過渡，然后再辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，在政策規(guī)定上急需學(xué)習(xí)和理解，思想認(rèn)識上急需統(tǒng)一，我們及時(shí)編制了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳冊，還組織了業(yè)務(wù)經(jīng)辦的培訓(xùn)，讓職工及時(shí)了解和熟悉這項(xiàng)鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助規(guī)定、補(bǔ)助比例和經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)了鐵路企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)的平穩(wěn)過渡，保障了鐵路企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保障水平。2009年結(jié)合鐵路企業(yè)改革發(fā)展的實(shí)際，企業(yè)及時(shí)修訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的暫行辦法，自2008年開始補(bǔ)助比例由原50%提高到80%，由委托原商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理補(bǔ)助到委托原職工醫(yī)院辦理。職工和退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助工作歷經(jīng)多次改進(jìn)，取得了顯著的成效，減輕了職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)，解決了鐵路企業(yè)職工和退休人員就醫(yī)的后顧之憂，有力地保障了患病的職工和退休人員的康復(fù)冶療，為企業(yè)勘察設(shè)計(jì)生產(chǎn)任務(wù)的完成、鐵路勘察設(shè)計(jì)企業(yè)的做強(qiáng)做大和鐵路的穩(wěn)定和諧發(fā)展做出了很大貢獻(xiàn)。目前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助比例為：符合門（急）診基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)起付線（650元至800元不等）以下400元部分，補(bǔ)助60%，最多可補(bǔ)助240元；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門（急）診起付線以上至最高支付限額（5500元）以下的自負(fù)部分補(bǔ)助80%，最高可補(bǔ)助1700元，門（急）診醫(yī)療費(fèi)起付線以上由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助比例合計(jì)高達(dá)90%至99%；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)（含門診特殊?。┢鸶毒€以上至最高大額救助支付限額（30萬元）以下的自負(fù)部分補(bǔ)助80%，最高可補(bǔ)助3.5萬元，住院醫(yī)療費(fèi)起付線以上由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助比例合計(jì)高達(dá)97%至99%。

二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前存在的主要問題

1、因企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例后的自負(fù)部分的再次補(bǔ)助，所以職代會(huì)審議的補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)暫行辦法要受地方人民政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整的制約，隨之適時(shí)修改。

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后自負(fù)部分的補(bǔ)助，基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助數(shù)據(jù)的依據(jù)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的自負(fù)部分明細(xì)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)本市的門（急）診的全額墊付醫(yī)藥費(fèi)后，由單位向地方社保部門申報(bào)審核支付，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)職工和退休攜帶社會(huì)保障卡直接到地方聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的支付方式，部分職工和退休人員由于保存門（急）診聯(lián)網(wǎng)已結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)不當(dāng)，丟失比較嚴(yán)重，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助無法辦理。

3、由于委托辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理補(bǔ)助業(yè)務(wù)的經(jīng)辦時(shí)間是有嚴(yán)格的有效時(shí)間界限，但目前異地職工的和部分本市的全額墊付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用，仍需通過單位在下一年底度的1月份向地方社保經(jīng)辦部門辦理申報(bào)，地方社保部門需在下年度的5月前才能全部完成審核報(bào)銷并提供支付明細(xì)，所以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助工作的啟動(dòng)時(shí)間也隨之后延下一年度的下半年才開始，職工和退休人員發(fā)生的基本醫(yī)療藥用不能及時(shí)辦理補(bǔ)助。

4、最近2年，地方社會(huì)保障部門按基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理了意外傷害的保險(xiǎn)，在商業(yè)保險(xiǎn)公司解決意外傷害險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，因不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，無法納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍內(nèi)，造成了職工和退休人員由于意外傷害而負(fù)擔(dān)過重的醫(yī)療費(fèi)用。

5、目前職工大病和門診特殊病住院的醫(yī)療費(fèi)用中，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用較大，目前按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，不在補(bǔ)助之內(nèi)，使患大病職工和退休人員的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，造成了大病職工和退休人員的家庭生活困難。

三、做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的建議

1、領(lǐng)導(dǎo)高度重視是做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的前提。企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時(shí)全面了解和掌握國家和鐵道部、地方人民政府關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面的方針政策和規(guī)定，準(zhǔn)確把握，結(jié)合企業(yè)實(shí)際，認(rèn)真及時(shí)貫徹落實(shí)鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面的政策、規(guī)定，想職工之所想，急職工之所急，積極努力推動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革發(fā)展，把好事辦好。

2、提高企業(yè)社保工作的透明度。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法應(yīng)職代會(huì)審議，每年在企業(yè)職代會(huì)上應(yīng)公布企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助實(shí)施補(bǔ)助情況，接受工會(huì)組織和職工代表的審查和監(jiān)督，對職工代表的建議和意見要及時(shí)研究改進(jìn)工作，在日常工作中能夠接受職工和退休人員的的查詢和復(fù)核，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)調(diào)查復(fù)核和糾正。

3、鐵路企業(yè)應(yīng)結(jié)合地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施情況，結(jié)合企業(yè)自身的實(shí)際，設(shè)置專職的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員，保障能及時(shí)辦理職工和退休人員發(fā)生的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，減輕職工和退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4、開發(fā)鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助軟件，主動(dòng)與地方人民政府醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算部門溝通協(xié)商，能實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付結(jié)算數(shù)據(jù)對接，做到能及時(shí)辦理鐵路企業(yè)職工和退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，極大地提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助效率和質(zhì)量。

5、積極向國家和地方人民政府反映職工和退休人員因大病造成個(gè)人負(fù)擔(dān)自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用較大的實(shí)際困難，呼吁出臺按一定比例納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的政策規(guī)定。減輕大病職工和退休人員的醫(yī)療困難。

第8篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議范文

作者：齊剛 單位：河北大學(xué)人事處

目前醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷主要依據(jù)藥品目錄來區(qū)分醫(yī)保報(bào)銷比例，醫(yī)?；颊卟徽摬∏榇笮。≡浩鸶督饦?biāo)準(zhǔn)相同，起付金以上部分按藥品目錄分類計(jì)算報(bào)銷比例，這容易導(dǎo)致部分醫(yī)?；颊摺靶〔〈箴B(yǎng)”，同時(shí)也讓部分經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)?；颊邔Υ蟛≈委煶惺懿黄?。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》，其中甲類藥報(bào)銷比例為70％，乙類藥報(bào)銷比例為65％。藥品目錄對指導(dǎo)醫(yī)保患者就醫(yī)和控制統(tǒng)籌基金支付起著重要的作用，但作為唯一報(bào)銷比例依據(jù)，不能充分提高統(tǒng)籌基金的使用效率。城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇相差甚遠(yuǎn)，有失公平。盡管在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級財(cái)政等諸多限制，實(shí)施狀況令人擔(dān)憂，看病難的問題并沒有得到很好地解決。我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度是按城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民分別設(shè)計(jì)的，造成城鄉(xiāng)居民在參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、就醫(yī)選擇等方面待遇不一，農(nóng)村居民的合作醫(yī)療保障水平偏低。以保定市為例，保定市城鎮(zhèn)職工和居民在一級、二級、三級醫(yī)院住院起付金標(biāo)準(zhǔn)上不同，但住院報(bào)銷比例均為70％；農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院不設(shè)起付金，分兩檔報(bào)銷，300元以內(nèi)（縣外醫(yī)院為20000元）報(bào)銷比例分別為40％、30％、20％，300元以上（縣外 醫(yī)院為20000元）報(bào)銷比例分別為55％、40％、35％。農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平明顯偏低，致使農(nóng)村居民多發(fā)生因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)未發(fā)揮其應(yīng)有作用。根據(jù)我國目前生產(chǎn)力發(fā)展水平，基本醫(yī)療保險(xiǎn)推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則，這是客觀經(jīng)濟(jì)條件所限。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)的變化，城鄉(xiāng)居民越來越迫切需要不同層次、不同需求的醫(yī)療服務(wù)保障，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)設(shè)計(jì)上可靈活設(shè)計(jì)，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有益補(bǔ)充。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障特點(diǎn)就是“多層次、差異化”，符合市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要。目前保定市開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)僅限于公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)等少數(shù)險(xiǎn)種，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)開展不普遍。醫(yī)療救助未充分發(fā)揮自身功能。醫(yī)療救助是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的托底機(jī)制，醫(yī)療救助對象主要為具有當(dāng)?shù)爻Ｗ艨诘某擎?zhèn)低保戶、農(nóng)村低保戶和農(nóng)村五保戶。保定市目前總?cè)丝跒?100萬人，城鄉(xiāng)低保戶30余萬人，農(nóng)村五保戶3萬余人，救助對象占總?cè)丝诘?％。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，低保和五保對象會(huì)逐步減少，但城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的醫(yī)?；颊撸餐瑯用媾R應(yīng)當(dāng)救助而無法救助的尷尬局面。醫(yī)療救助作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一部分，救助功能未 得 到 充 分發(fā)揮。統(tǒng)籌基金籌資水平比較低，醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有限。醫(yī)療保險(xiǎn)目前已基本實(shí)現(xiàn)了全民廣覆蓋，但由于政府與個(gè)人對醫(yī)療保險(xiǎn)的投入不足，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌資水平仍然比較低，保定市目前城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金使用率均在90％以上，當(dāng)年統(tǒng)籌基金基本無結(jié)余。在整體繳費(fèi)水平不變的前提下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金無法提高和改善個(gè)人醫(yī)保待遇。只有大力拓寬統(tǒng)籌基金的籌資渠道，才能逐步改善和提高個(gè)人醫(yī)保待遇水平。

科學(xué)設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶資金使用范圍，提高統(tǒng)籌基金保障水平?？梢愿母锍擎?zhèn)職工個(gè)人賬戶資金的使用范圍，利用個(gè)人賬戶資金設(shè)立門診報(bào)銷與小型住院報(bào)銷新的統(tǒng)籌基金，既解決了新醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)籌基金的資金來源問題，同時(shí)也改善了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際負(fù)擔(dān)問題，由“活期”個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸ㄆ凇眰€(gè)人賬戶，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶的充分利用。適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用范圍，將門診治療費(fèi)用與低于住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用一并納入支付統(tǒng)籌基金范疇，根據(jù)個(gè)人賬戶資金的劃轉(zhuǎn)金額予以一定比例配套補(bǔ)貼，不僅可以提高統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，同時(shí)也能控制個(gè)人賬戶資金非正常支出。研究設(shè) 立 疾 病 目 錄 報(bào) 銷 辦 法，提 高 統(tǒng) 籌基金使用效率。對于普通疾病，一般通過普通治療就能康復(fù)，而且花費(fèi)總額不高，報(bào)銷比例可以適當(dāng)調(diào)低；但對于重大疾病，一般醫(yī)療費(fèi)用較高，即便統(tǒng) 籌 基 金 可 以 報(bào) 銷 約70％部 分，個(gè) 人絕對負(fù)擔(dān)金額仍然較 高，適 當(dāng)調(diào)高重 大疾病報(bào)銷比例，可有效解決老百姓“看病難，看病貴”的問題。研究制定疾病目錄辦法，由單一的依靠藥品目錄確定醫(yī)保報(bào)銷比例，改 革為 依據(jù)藥品目錄與疾病目錄確定醫(yī)保報(bào)銷比例，這不僅 提高了統(tǒng)籌基金的使用效率，而且促進(jìn) 了醫(yī)療 衛(wèi)生資源的合理分配。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。推動(dòng)居民醫(yī)保制度城鄉(xiāng)一體化是醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的未來趨勢，這是均衡城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇，促進(jìn)社會(huì)公平的改革措施。對于尚不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，可在保證正常統(tǒng)籌基金支付的前提下，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金盈余額，建立市縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑互助機(jī)制，為市縣統(tǒng)籌管理做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。在提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上，建議由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)工作以及醫(yī)療救助工作。衛(wèi)生部門直接管理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，天然具備管理優(yōu)勢，統(tǒng)一部門管理有利于醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)和規(guī)范。大力加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)舉辦人的優(yōu)勢，合理利用自身資源，為廣大城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民提供切實(shí)可行的、大眾化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)途徑。有條件的大型企事業(yè)單位要主動(dòng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商合作、參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)。應(yīng)對不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，需要引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)，不僅為醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)提供強(qiáng)大的資金支持，分擔(dān)政府壓力，并且?guī)椭t(yī)保機(jī)構(gòu)抑制患者過度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)等不合理醫(yī)療行為，通過在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為，及時(shí)彌補(bǔ)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)發(fā)生的漏洞，減少醫(yī)保基金的不合理支出，提高醫(yī)療保障體系整體抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。改革醫(yī)療救助對象管理，發(fā)揮醫(yī)療救助功能。在優(yōu)先對低保和五保人員實(shí)施救助的基礎(chǔ)上，應(yīng)逐步將低收入家庭重病患者和無力承擔(dān)個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用的參保人員，納入醫(yī)療救助的對象。對于中低收入的城鄉(xiāng)居民家庭而言，重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用是難以承受的，許多家庭因無力支撐醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療。醫(yī)療救助基金可以通過多種渠道籌集資金，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，適當(dāng)擴(kuò)大救助范圍，為更多確需救助的人提供幫助，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系健全發(fā)展。探索養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用機(jī)制，提高醫(yī)療保障水平。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求與個(gè)人的養(yǎng)老問題息息相關(guān)，沒有健康保證做前提，養(yǎng)老也就失去意義，當(dāng)發(fā)生醫(yī)?；颊邿o力支付住院醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，還要繼續(xù)繳納個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)就顯得很無奈。這時(shí)，對于患者而言，醫(yī)療是第一位的，養(yǎng)老就退居次要了。在目前整體社會(huì)保險(xiǎn)籌資水平不高的前提下，可以探索建立養(yǎng)老統(tǒng)籌基金調(diào)劑醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的機(jī)制，這部分調(diào)劑資金可以通過降低個(gè)人養(yǎng)老待遇與補(bǔ)償繳納養(yǎng)老金的方式解決，以達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的更大支付比例。

第9篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建議范文

大型集團(tuán)公司投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式可以劃分為三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)及第三方管理。通常國內(nèi)的大型集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式，即聘請保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案，通過其規(guī)模優(yōu)勢降低保險(xiǎn)成本，借助其服務(wù)優(yōu)勢保障大型集團(tuán)公司員工利益。

關(guān)鍵詞：

集團(tuán)公司；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)保制度；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人；商業(yè)保險(xiǎn)

我國從1998年開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的主要特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”?？梢?，保障水平低既是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)之一，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要補(bǔ)充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度進(jìn)行分段補(bǔ)充，其功能在于：對基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的由個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付之余，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的根本意義在于“彌補(bǔ)社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是員工最為關(guān)心的福利待遇問題之一，為員工提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，將在一定程度上增強(qiáng)集團(tuán)公司在行業(yè)內(nèi)的人才競爭力。鑒于此，集團(tuán)公司通過投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保模式的選擇

為了讓集團(tuán)公司員工享受到同樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，避免因待遇不等而給各下屬機(jī)構(gòu)的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團(tuán)公司采取每個(gè)省級分公司或子公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團(tuán)公司每個(gè)省份的員工能享受到同等的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而且集團(tuán)公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來的保費(fèi)成本節(jié)約之效益，以及服務(wù)外包帶來的管理成本節(jié)約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)、第三方管理即聘請保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險(xiǎn)的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔(dān)了從制定統(tǒng)保政策、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案和報(bào)銷制度，到宣傳講解、辦理報(bào)銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應(yīng)不在集團(tuán)公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險(xiǎn)是集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司辦理投保的模式，第三方管理是集團(tuán)公司通過聘請第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人）協(xié)助進(jìn)行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。

（二）直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢與劣勢直接商業(yè)保險(xiǎn)是指集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司投保與員工需求相近的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在保險(xiǎn)期內(nèi)進(jìn)行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險(xiǎn)公司、確定保險(xiǎn)方案、擬定保險(xiǎn)合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按時(shí)賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團(tuán)公司承擔(dān)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢在于：集團(tuán)公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險(xiǎn)公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個(gè)細(xì)節(jié)，操控力較強(qiáng)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的弊端在于：保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品不一定符合員工的實(shí)際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團(tuán)公司要投入較多的人力、物力去負(fù)責(zé)投保前的統(tǒng)保策劃與保險(xiǎn)安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險(xiǎn)公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理模式優(yōu)勢與劣勢第三方管理是指集團(tuán)公司聘請保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，為集團(tuán)公司設(shè)計(jì)適宜的保險(xiǎn)方案；通過采取保險(xiǎn)招標(biāo)/詢價(jià)等市場競爭機(jī)制，幫助集團(tuán)公司選擇承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，通過“代為辦理、定期匯報(bào)”的方式負(fù)責(zé)完成保險(xiǎn)期內(nèi)的各項(xiàng)服務(wù)工作。集團(tuán)公司的職責(zé)是：向保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提出保險(xiǎn)需求，提供人員情況；對保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人起草的各種書面文件進(jìn)行審議；確定承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，配合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人組織保險(xiǎn)宣講，接受保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人對理賠情況的定期匯報(bào)。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，設(shè)計(jì)投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機(jī)構(gòu)。簡單地說，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人就是投保人的風(fēng)險(xiǎn)管理顧問。聘請保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的優(yōu)勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險(xiǎn)商品是一種契約商品，是一張服務(wù)性很強(qiáng)的“期權(quán)合同”，是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。投保人購買保險(xiǎn)，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗(yàn)式消費(fèi)，買的是保險(xiǎn)公司的信用。但是由于投保人與保險(xiǎn)人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴(yán)重信息不對稱，長期以來投保人和被保險(xiǎn)人一方明顯處于弱勢。比如，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)計(jì)中，保險(xiǎn)公司一般僅會(huì)主動(dòng)提出對住院醫(yī)療給予保障，而不會(huì)主動(dòng)提出對門診醫(yī)療給予保障。因?yàn)樵诤芏嗟貐^(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金不對門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，所以保險(xiǎn)公司鑒于承保門診醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)大于住院醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，故不愿主動(dòng)承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障之一。在投保人與保險(xiǎn)人利益沖突的情況下，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可幫助投保人打破被動(dòng)局面，通過精心設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案、進(jìn)行保險(xiǎn)招標(biāo)、保險(xiǎn)談判的方式，運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。（2）可以幫助集團(tuán)公司處理繁雜統(tǒng)保事務(wù)每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作并非是一項(xiàng)簡單的保險(xiǎn)工作，而是一項(xiàng)涉及保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)公司的選擇、索賠工作的開展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長效機(jī)制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人作為專業(yè)的保險(xiǎn)人士，能夠?yàn)榧瘓F(tuán)公司提供包括方案設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)安排、期內(nèi)服務(wù)在內(nèi)的全面的保險(xiǎn)服務(wù)。特別對于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來說，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人所提供的期內(nèi)服務(wù)將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療險(xiǎn)后，除了感受到索賠工作相對其他險(xiǎn)種來說較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險(xiǎn)公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達(dá)、理賠信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務(wù)、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按期完成賠付工作等服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)的保險(xiǎn)期內(nèi)服務(wù)，為投保人排憂解難、減輕負(fù)擔(dān)。（3）便于平衡保險(xiǎn)公司的關(guān)系由于每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保項(xiàng)目對于保險(xiǎn)市場來說是一項(xiàng)大型的保險(xiǎn)項(xiàng)目，所涉及的保費(fèi)數(shù)額較大，因此一旦啟動(dòng)必定受到眾多保險(xiǎn)公司的關(guān)注。目前市場上的保險(xiǎn)公司眾多，除了更好地掌握與評價(jià)各家保險(xiǎn)公司的經(jīng)營水平外，如何平衡各家保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系將是擺在相關(guān)經(jīng)辦人員面前的難題。而保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在保險(xiǎn)市場中處于相對獨(dú)立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團(tuán)公司緩解可能面臨的保險(xiǎn)公司公關(guān)壓力，減輕相關(guān)經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險(xiǎn)工作朝著預(yù)期的方向順利進(jìn)行。（4）運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢，克服社保政策的地區(qū)差異，設(shè)計(jì)統(tǒng)一可行的保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的服務(wù)是制式化服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)的統(tǒng)一。制式化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為眾多的國內(nèi)、國際客戶服務(wù)過程中逐步形成的一整套行之有效、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理嚴(yán)格的服務(wù)體系和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)性化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)的過程中，結(jié)合集團(tuán)公司的人員構(gòu)成和管理特點(diǎn)，又在制式化服務(wù)的基礎(chǔ)上，提高了服務(wù)的要求，完善了服務(wù)的形式和內(nèi)容。在對各地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行充分研究后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可為省級分公司或子公司設(shè)計(jì)一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行對接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，該方案既能對基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。并協(xié)助集團(tuán)公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“道德公約”的設(shè)置，避免“虛開發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風(fēng)險(xiǎn)對資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴(yán)防道德風(fēng)險(xiǎn)。（5）通過保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢降低保險(xiǎn)成本對于集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目而言，規(guī)模優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢；另一方面，就是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢，例如國內(nèi)某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費(fèi)達(dá)到幾十億，同時(shí)又擁有多家省級集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，對保險(xiǎn)公司而言是一個(gè)超大型客戶，保險(xiǎn)公司基于此會(huì)給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價(jià)格、更全面的保障和更便捷的理賠服務(wù)。直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優(yōu)勢較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人與保險(xiǎn)公司差異化服務(wù)對比如圖1所示：

二、建立集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容

（一）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保工作計(jì)劃保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作計(jì)劃，包括工作時(shí)間表、各方工作職責(zé)等內(nèi)容。集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作流程及時(shí)間安排如表1所示。

（二）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保方案保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在協(xié)助集團(tuán)公司制定保險(xiǎn)方案之前，先對各地情況進(jìn)行調(diào)研，包括人員情況、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)政策等，然后根據(jù)對調(diào)研材料的匯總分析結(jié)果，為集團(tuán)公司制定適應(yīng)每個(gè)省份各地社保政策的統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口集團(tuán)公司加入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案常見保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等方面。其中，門診醫(yī)療出險(xiǎn)概率較高，保險(xiǎn)公司獲利空間小，大多保險(xiǎn)公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險(xiǎn)率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人會(huì)通過免賠額、保險(xiǎn)金額、賠付比例、日限額等諸多技術(shù)手段的綜合運(yùn)用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時(shí)將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費(fèi)花銷可能很高，特別是危重病人往往會(huì)采用療效好但社保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。保險(xiǎn)公司為了規(guī)避這部分風(fēng)險(xiǎn)，通常做法是“社保管什么，保險(xiǎn)公司就管什么；社保不管的，保險(xiǎn)公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在制作方案時(shí)會(huì)充分考慮當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障程度，適當(dāng)擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設(shè)置、理賠條件等方面存在較為嚴(yán)苛甚至不合理的地方，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，首先會(huì)將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險(xiǎn)理賠條件等進(jìn)行更加人性化設(shè)置。意外傷害保險(xiǎn)容易在保險(xiǎn)起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴(yán)格的限制。對于這些問題，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人都將在方案中予以合理的解決。為彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可為集團(tuán)公司擬定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案如表3所示。以上方案中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋門、急診醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)（含符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合三個(gè)目錄（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》）的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過約定保險(xiǎn)金額；被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合以上三個(gè)目錄的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個(gè)人自付的部分按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過約定保險(xiǎn)金額。3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)估算假設(shè)：每個(gè)省份的集團(tuán)公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預(yù)計(jì)每人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為：600元/年。其中，因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人不能給予保費(fèi)報(bào)價(jià)，所以以上保費(fèi)價(jià)格為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估算的結(jié)果，并非報(bào)價(jià)。最終保費(fèi)價(jià)格待保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人獲得集團(tuán)公司書面授權(quán)后，向保險(xiǎn)公司詢價(jià)和談判而定。

（三）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司進(jìn)行詢價(jià)，由集團(tuán)公司確定承保公司保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司在公平、公正、公開的原則下通過保險(xiǎn)招標(biāo)的方式來選擇保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司最好選擇多家，這樣在保險(xiǎn)公司之間會(huì)形成競爭機(jī)制，有利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。通過保險(xiǎn)詢價(jià)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人根據(jù)各保險(xiǎn)公司的報(bào)價(jià)情況，制作報(bào)價(jià)分析報(bào)告提交集團(tuán)公司審閱。在集團(tuán)公司初步確定承保公司范圍后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)一步協(xié)助集團(tuán)公司與入圍保險(xiǎn)公司進(jìn)行談判。最終，由集團(tuán)公司確定最合適的承保公司。

（四）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團(tuán)公司在確定承保公司和保險(xiǎn)方案后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》，并協(xié)助集團(tuán)公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)集團(tuán)公司審核后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司與承保公司簽訂該協(xié)議。

（五）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人建立專門的服務(wù)小組，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作，包括保險(xiǎn)宣傳服務(wù)、全程索賠服務(wù)、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)等。對于索賠服務(wù)模式的初步設(shè)想為：參保人員直接將索賠資料在約定時(shí)間郵寄至保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人代為向保險(xiǎn)公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險(xiǎn)公司及時(shí)、正確地進(jìn)行理賠和劃撥賠款。然后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過定期匯報(bào)的制度，保證集團(tuán)公司及時(shí)了解總體賠付情況、各下屬機(jī)構(gòu)的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過全面、細(xì)致、專業(yè)的期內(nèi)服務(wù)，減輕集團(tuán)公司及各下屬機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保情況作為具體案例進(jìn)行分析，以期為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機(jī)構(gòu)逐步加入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對員工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以實(shí)報(bào)實(shí)銷；2005年為了進(jìn)一步加強(qiáng)對各下屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的管理成本，決定通過商業(yè)保險(xiǎn)形式對其員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)保事宜。在江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的設(shè)計(jì)下，完成了其所有下屬機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障，享受到了源自同一服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)了對各下屬機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應(yīng)”、“服務(wù)外包”帶來的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務(wù)支持。[4]

（一）設(shè)置服務(wù)保證金，約束保險(xiǎn)公司的規(guī)范操作制作了保險(xiǎn)手冊，進(jìn)行培訓(xùn)講座，確保宣傳到位。為了約束保險(xiǎn)公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司特別要求保險(xiǎn)公司于投保時(shí)向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務(wù)保證金，并隨時(shí)保證服務(wù)保證金的金額維持在期初水平。若保險(xiǎn)公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務(wù)保證金作為違約金。

（二）打破保險(xiǎn)公司理賠申請書的固定模式，設(shè)計(jì)適合本項(xiàng)目的理賠申請書保險(xiǎn)公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個(gè)險(xiǎn)種的索賠。針對某一個(gè)險(xiǎn)種的索賠來說，保險(xiǎn)公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準(zhǔn)確無誤的進(jìn)行，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司精心設(shè)計(jì)了一款與工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程相適應(yīng)的理賠申請書。

（三）建立“個(gè)人—地州—江泰—保險(xiǎn)公司”的理賠服務(wù)模式，確保理賠安全為了確保理賠服務(wù)工作能夠“安全、有序、高效”地進(jìn)行，2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務(wù)模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務(wù)模式。同時(shí)，為了促進(jìn)新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司采取聘請工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來設(shè)置各地州補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人。通過地州集中收集、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司統(tǒng)一管理、保險(xiǎn)公司進(jìn)行核賠的模式，確保理賠服務(wù)工作的順利開展。

（四）通過詳細(xì)、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司對首個(gè)保險(xiǎn)年度的理賠記錄進(jìn)行細(xì)致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報(bào)告。報(bào)告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個(gè)方面，詳細(xì)對理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)市場上為其補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)保項(xiàng)目進(jìn)行詢價(jià)，并與保險(xiǎn)公司進(jìn)行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費(fèi)水平獲得了承保。2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司通過調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，以及引入其他保險(xiǎn)公司競爭等手段，維護(hù)了保費(fèi)水平不變，確保了工商銀行新疆分行財(cái)務(wù)支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運(yùn)作了員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構(gòu)建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度為國內(nèi)其他大型集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗(yàn)對員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)，構(gòu)建大型企業(yè)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］張苗.補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)之合理搭配［J］.中國社會(huì)保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［J］.保險(xiǎn)研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關(guān)于完善大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營的思考［J］.中國人力資源社會(huì)保障，2013（04）．

［4］江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司官網(wǎng).