補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員（含退休人員）應(yīng)當(dāng)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工；

（二）有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工；

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：

（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；

（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；

（三）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前按規(guī)定參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）且連續(xù)不間斷繳費(fèi)的人員。

第二條（目的依據(jù)）

為減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔*〕44號(hào)）和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實(shí)際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第四條（部門職責(zé)）

市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作；區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作。

市和區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第五條（統(tǒng)籌模式）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由單位在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（二）有雇工的個(gè)體工商戶，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前已參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（七）已達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。

符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第155號(hào)）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為參保人員支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病費(fèi)用、門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床費(fèi)用中的下列費(fèi)用：

（一）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人自付費(fèi)用；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用。

肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付范圍，具體報(bào)銷項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

第八條（支付標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價(jià)在10000元及以上的，個(gè)人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個(gè)自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過(guò)40萬(wàn)元。

第十條（待遇起始時(shí)間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇享受時(shí)間一致，其中第二條第一款中的個(gè)體參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇按本辦法規(guī)定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項(xiàng)參保的人員，初次參保并足額繳費(fèi)起6個(gè)月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用予以享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇，中斷4個(gè)月以后再繳費(fèi)視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項(xiàng)參保的人員在《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）到期后的3個(gè)月以內(nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇無(wú)等待期限。

第十一條（結(jié)算管理）

參保人員的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。受委托辦理結(jié)算業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，有關(guān)費(fèi)用結(jié)算辦法及違約責(zé)任等。

第十二條（資金管理）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)管理。勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門對(duì)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行監(jiān)督管理。

第十三條（政策調(diào)整）

本辦法實(shí)施過(guò)程中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時(shí)調(diào)整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實(shí)施之日起原《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）停止征收。本辦法實(shí)施前已購(gòu)買原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受，報(bào)銷次序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷之和不能超過(guò)一次性住院費(fèi)用總額。原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金。

第十五條（實(shí)施細(xì)則）

市勞動(dòng)保障局應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府備案。

第十六條（術(shù)語(yǔ)解釋）

本辦法中下列用語(yǔ)的含義：

（一）本辦法所稱“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費(fèi)率，個(gè)體參保人員按照8.5%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并建立個(gè)人賬戶。

（二）本辦法所稱“住院統(tǒng)籌”，是指?jìng)€(gè)體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，按照4%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。

（三）本辦法所稱“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。

（四）本辦法所稱“個(gè)人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和按比例首先由個(gè)人支付的部分。

（五）本辦法所稱“全自費(fèi)”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人需全部負(fù)擔(dān)部分。

第2篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文

[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；層級(jí)式管理；信息管控

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中圖分類號(hào)] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來(lái)，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國(guó)家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問(wèn)題

1.1 企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮

目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問(wèn)題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1.2 企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡

已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷比例、年度報(bào)銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。

1.3 崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升

企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無(wú)法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4 企業(yè)信息化管理水平落后

主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷系統(tǒng)無(wú)法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來(lái)的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。

2 內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。

2.1 構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1 確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過(guò)在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過(guò)延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。

2.1.2 理順“兩級(jí)”管理職責(zé)

層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過(guò)去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。

2.1.3 優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程

不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過(guò)程管理，完善分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2 融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1 建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1 公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性

建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來(lái)支付基層單位職工的住院及門診大病報(bào)銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2 科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化

為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。

制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2 創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式

為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

2.2.3 提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍

堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。

2.3 創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合

隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報(bào)銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式。通過(guò)狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。

第3篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念及特點(diǎn)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱職工醫(yī)療保險(xiǎn)，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，它是由單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等承受的經(jīng)濟(jì)損失和風(fēng)險(xiǎn)而建立的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，要求用人單位按照規(guī)定按時(shí)足額繳納，具有強(qiáng)制性、保障性、福利性和普遍性等特點(diǎn)。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

我國(guó)自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，先后經(jīng)歷了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療及目前尚處于不斷完善中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。歷年來(lái)，不斷進(jìn)行調(diào)整和完善，對(duì)于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質(zhì)量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，仍存在和暴露了不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：

（一）醫(yī)療經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)嚴(yán)重。由于疾病治療需要專業(yè)知識(shí)和技能，而大部分病人不掌握相關(guān)的知識(shí)和技能，而具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院或醫(yī)生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對(duì)病人而言，醫(yī)院是藥品、服務(wù)和設(shè)備的供應(yīng)者；對(duì)藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。也就是說(shuō)，醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫(yī)院為了賺取高額利潤(rùn)，甚至?xí)没颊咔筢t(yī)治病心切的心態(tài)及對(duì)病情信息了解的不充分性，引導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，造成醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用上出現(xiàn)嚴(yán)重浪費(fèi)現(xiàn)象。該現(xiàn)象加重老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，已使得醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出逐年上升，過(guò)快增長(zhǎng)，給國(guó)家和企業(yè)和百姓帶來(lái)了很大的壓力。

（二）醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)源過(guò)于單一。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要由政府或企業(yè)承擔(dān)，來(lái)源和渠道比較單一。特別是企業(yè)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分，從表面上看是與員工收入水平相關(guān)，實(shí)際上則是與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況直接相關(guān)，穩(wěn)定性較低，整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)影響更明顯，不僅給企業(yè)帶來(lái)了較大的經(jīng)營(yíng)壓力，而且也無(wú)力根本上緩解人口老齡化所造成的經(jīng)濟(jì)壓力。

（三）引發(fā)老百姓的不滿。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府運(yùn)用公共權(quán)力實(shí)施社會(huì)保障的一種手段，從法律層面講機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的從業(yè)人員統(tǒng)一納入?yún)⒈７秶＞椭贫缺旧矶允菫闇p輕患者的經(jīng)濟(jì)損失和壓力，但實(shí)際上老百姓對(duì)此確實(shí)怨聲載道。主要表現(xiàn)為：普遍反映看病比過(guò)去更難；要價(jià)虛高；醫(yī)療雜費(fèi)名目繁多；除生大病外平時(shí)百姓多數(shù)不愿或不敢進(jìn)醫(yī)院就診；且醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷周期過(guò)長(zhǎng)，占用患者醫(yī)療費(fèi)過(guò)高等。

（四）引發(fā)新的社會(huì)不公平。談到城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險(xiǎn)就不可避免的要提到“定點(diǎn)醫(yī)院”。政府制定定點(diǎn)醫(yī)院的初衷是為了擴(kuò)大廣大職工的就醫(yī)選擇權(quán)，保證廣大職工能就醫(yī)且能就好醫(yī)。但實(shí)際上由于行政權(quán)力的運(yùn)用，似乎更多地強(qiáng)調(diào)了安全，而忽視了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的市場(chǎng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)治理。作為參保的職工，為了能夠報(bào)銷，只能在指定的醫(yī)院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫(yī)院更專業(yè)一些，其他醫(yī)院治療費(fèi)用可能相對(duì)更便宜一些，即產(chǎn)生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的不公平競(jìng)爭(zhēng)、減少了公民選擇的機(jī)會(huì)。

以上種種問(wèn)題表明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)需要不斷修訂和完善，更需要對(duì)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)管。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改善措施

（一）建立多層次的社會(huì)保障制度，針對(duì)不同人員制定相關(guān)配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療互助為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時(shí)還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，使兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有機(jī)銜接，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力，同時(shí)提供更多的保障渠道。

（二）建立醫(yī)保部門或社保部門的監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)立專門監(jiān)控部門，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫(yī)購(gòu)藥，促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售店均納入定點(diǎn)范圍。同時(shí)，還要定期到定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院的異常收費(fèi)情況等。

（三）建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制，最大限度地減少浪費(fèi)，保障基本醫(yī)療。

（四）實(shí)行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第4篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文

一、指導(dǎo)思想

以黨的十五大精神為指針，按照國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)「199844號(hào)文件要求，緊密結(jié)合我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的實(shí)際情況，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，保障廣大職工身體健康和基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、任務(wù)和原則

1999年要在全省基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任務(wù)。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我省社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；建立醫(yī)患雙方有效的制約監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥資源的科學(xué)合理使用。

三、基本內(nèi)容

（一）覆蓋范圍。我省轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)一年以上的人員也要逐步參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各地自定。

（二）統(tǒng)籌層次和屬地化管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)行政區(qū)（包括地、市）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。根據(jù)我省各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實(shí)際，我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)行地市與縣（市）級(jí)統(tǒng)籌并存的形式。具備條件的地市，都要實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌；暫不具備條件的，可先實(shí)行縣（市）級(jí)統(tǒng)籌，待條件成熟后逐步向地市級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡。各地具體采取哪種統(tǒng)籌層次，由各行署、市政府按實(shí)際情況決定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的所有用人單位及其職工都要按照屬地化管理的原則，參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)，享受當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

鐵路、電力等系統(tǒng)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理的同時(shí)，對(duì)系統(tǒng)中跨地區(qū)生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，要以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

以油田、煤礦建市的城市，可以按照“統(tǒng)一政策、分別管理，逐步過(guò)渡”的辦法，由當(dāng)?shù)卣c企業(yè)共同研究確定屬地化管理的過(guò)渡方式，但要在3年內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的屬地化管理。

農(nóng)墾、森工系統(tǒng)可按系統(tǒng)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

在哈爾濱市的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)，與哈爾濱市同步進(jìn)行，由省勞動(dòng)保障部門單獨(dú)管理。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)率。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工上年度工資總額的6％左右。各統(tǒng)籌地區(qū)按實(shí)際測(cè)算確定當(dāng)?shù)氐木唧w繳費(fèi)率，實(shí)際測(cè)算在6％以內(nèi)的，按實(shí)際數(shù)確定；測(cè)算高于6％的一般按照6％控制，確需超過(guò)6％的，要由上級(jí)勞動(dòng)、財(cái)政部門嚴(yán)格審批。職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，職工收入的增加，用人單位和職工的繳費(fèi)率可做相應(yīng)的調(diào)整，但要報(bào)上級(jí)勞動(dòng)、財(cái)政部門審批。

職工本人工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300％的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的300％為繳費(fèi)基數(shù)；低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60％的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，其單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為基數(shù)。

（四）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和記入個(gè)人賬戶的基金構(gòu)成。

統(tǒng)籌基金從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額中提取7％左右組成。

個(gè)人賬戶由兩部分組成：1、職工個(gè)人繳納的本人工資收入的2％。2、用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％左右應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的部分。用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍、職工年齡等因素確定。

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付。要制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支付范圍，分別核算，分別管理，不得互相擠占。

個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍可以按照門診和住院劃分，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額劃分，病種劃分；也可以將3種方式結(jié)合劃分。具體方式由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。

個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得提取現(xiàn)金，超支自理。職工本人因工作調(diào)動(dòng)，其個(gè)人賬戶應(yīng)隨之一并劃轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)一般為統(tǒng)籌地區(qū)職工上年度平均工資的10％左右。采取按門診和住院劃分個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍的，一般以一次性住院核算，對(duì)當(dāng)年多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)逐次降低。統(tǒng)籌基金的年最高支付限額一般為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的4倍左右。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支，收支基本平衡”和“引導(dǎo)不同醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療資源”的原則確定。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，不得從統(tǒng)籌基金中支付，應(yīng)通過(guò)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助基金或參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理、監(jiān)督檢查、罰則執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院第259號(hào)令）。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)議制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確?；鸬陌踩\(yùn)營(yíng)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法，按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入納入基金。

各級(jí)勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

（七）有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理辦法，由省勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬管理。醫(yī)療費(fèi)支出不足部分，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。

退休人員（含符合國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)「1978104號(hào)文件規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員要建立個(gè)人賬戶，一般以本人養(yǎng)老金為基數(shù)，按不低于職工個(gè)人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分的比例之和，由單位繳費(fèi)劃入。統(tǒng)籌基金中退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例，也要給予適當(dāng)照顧。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法按國(guó)家的有關(guān)規(guī)定另行制定。

職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在已經(jīng)實(shí)行工傷、生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的地區(qū)、按工傷、生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；尚未實(shí)行工傷、生育保險(xiǎn)的地區(qū)，仍按原規(guī)定由原資金渠道解決。

普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。仍按原辦法執(zhí)行。

破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療費(fèi)，由破產(chǎn)企業(yè)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再為退休人員繳足10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（八）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店制度。按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)「199914號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)「199916號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，省勞動(dòng)保障部門要會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門制定全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理辦法細(xì)則。統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障部門要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格審定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與其簽訂定點(diǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要本著中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括符合條件具備審定資格的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方到若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

（九）逐步建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助基金，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

為了解決患大病、重病超過(guò)封頂線以上參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)建立大病救助基金，也可以參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助基金的具體辦法由省勞動(dòng)保障部門另行制定。

四、工作步驟

我省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從1999年初開始啟動(dòng)，1999年底基本完成。具體分為四個(gè)階段。

第一階段制定《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》，完成各項(xiàng)基礎(chǔ)工作。召開會(huì)議部署全省醫(yī)改工作。各統(tǒng)籌地區(qū)按照國(guó)家省的部署，認(rèn)真開展調(diào)查測(cè)算和主要政策的研究工作。

第二階段理順健全各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)和工作機(jī)構(gòu)。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)「199844號(hào)文件和本規(guī)劃精神，精心組織，科學(xué)論證，立足當(dāng)?shù)兀就瓿蓪?shí)施方案的制定工作。

第三階段各地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)的實(shí)施方案經(jīng)當(dāng)?shù)卣畬彾?、省勞?dòng)保障部門復(fù)審后，報(bào)省政府審批；縣（市）級(jí)統(tǒng)籌區(qū)的實(shí)施方案經(jīng)當(dāng)?shù)卣畬彾?，上?jí)勞動(dòng)部門復(fù)審后，報(bào)行署、市政府審批。

第四階段全省各統(tǒng)籌地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工作基本完成。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，省政府成立黑龍江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)王先民任組長(zhǎng)，副省長(zhǎng)王東華、王佐書任副組長(zhǎng)，省直有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志為成員，下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革辦公室（設(shè)在省勞動(dòng)廳）和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革辦公室（設(shè)在省衛(wèi)生廳）。

省勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作。地、市、縣勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)本地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施和檢查指導(dǎo)工作。

各級(jí)計(jì)劃、經(jīng)貿(mào)、體改、財(cái)政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價(jià)、審計(jì)等有關(guān)部門要積極參與、密切配合，以確保全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的順利進(jìn)行。

六、工作要求

（一）精心組織，穩(wěn)步推進(jìn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，一定要周密部署，扎實(shí)工作，分類指導(dǎo)，分步實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)。要堅(jiān)持以點(diǎn)帶面的工作方法，選擇幾個(gè)有代表性的地市縣，先行一步，率先突破，發(fā)揮示范作用，帶動(dòng)其它地區(qū)整體推進(jìn)。

（二）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革。在推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，必須積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。建立醫(yī)藥分開核算，分別管理制度，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本，同步提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格和其它醫(yī)療收費(fèi)，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重；提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革辦公室要制定全省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體規(guī)劃。

（三）制定好各項(xiàng)配套政策。由省勞動(dòng)保障部門牽頭，衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥等有關(guān)部門參加，科學(xué)合理地制定職工基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的資格審定等辦法。各級(jí)財(cái)政部門要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)資金給予必要的安排。

第5篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文

關(guān)鍵詞:科學(xué)發(fā)展觀;以人為本;社會(huì)保險(xiǎn)體系

黨的十七大報(bào)告當(dāng)中明確地提出:“社會(huì)保障是社會(huì)安定的重要保證。要以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利為基礎(chǔ),以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點(diǎn),以慈善事業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充,加快完善社會(huì)保障體系,到2020年我們國(guó)家基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系”。做好社會(huì)保障工作,是關(guān)心弱勢(shì)人群、建立和諧社會(huì)的有力舉措,是治國(guó)之本、富民之舉、安民之策,是以人為本,真正踐行科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。社會(huì)保險(xiǎn)是社會(huì)保障的核心部分。社會(huì)保險(xiǎn)能使人民群眾老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、失有所補(bǔ)、弱有所助,是社會(huì)穩(wěn)定的“減壓閥”。 我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等. 建立健全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系,完善基本養(yǎng)老和基本醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)制度,是落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀,不斷擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面,把更多的人納入到社會(huì)保障制度中來(lái),是促進(jìn)小康社會(huì)建設(shè)和社會(huì)和諧穩(wěn)定的重要舉措,是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)保制度改革的必然要求。

我市1986年啟動(dòng)基本養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)制度,1996年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,2005年啟動(dòng)工傷保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,2008年全面實(shí)施生育保險(xiǎn)制度,2008年10月啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,至此,我市以基本養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療、生育為框架的社會(huì)保險(xiǎn)體系已基本構(gòu)建完成。

近年來(lái),我市按照“政府推動(dòng)、部門聯(lián)動(dòng)、投入保障、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、多方幫扶、優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的思路,聽民聲、護(hù)民利、幫民困、解民憂,聯(lián)動(dòng)執(zhí)法,強(qiáng)化監(jiān)督,注重維權(quán),扎實(shí)推進(jìn)社會(huì)保障體系建設(shè),確保了各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇的正常發(fā)放,開創(chuàng)了社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的新局面。但從總體上來(lái)看,我市社會(huì)保障離真正意義上的全覆蓋還有較大差距,社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳越來(lái)越難,基金支付壓力越來(lái)越大。農(nóng)民特別是失地農(nóng)民、進(jìn)城務(wù)工人員、大部分農(nóng)村貧困農(nóng)民和非公有制從業(yè)人員的社會(huì)保障權(quán)益維護(hù)亟待加強(qiáng)。困難企業(yè)、困難人員無(wú)法參加醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題日益突出。按照國(guó)務(wù)院《健全完善社會(huì)保障體系試點(diǎn)方案》統(tǒng)帳分開管理的要求,做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的難度極大。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳方式還不能適應(yīng)市場(chǎng)就業(yè)的要求和就業(yè)方式多樣化的需要,社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、清欠缺乏強(qiáng)制性政策措施。人口老齡化進(jìn)程加快,非正常提前退休人員增多,造成社會(huì)保險(xiǎn)基金的支撐能力不斷下降,難以為激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體提供持久有力的支持,企業(yè)和職工對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的信心有待進(jìn)一步增強(qiáng)。

一、我市社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)現(xiàn)狀

――基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行

我市1997年4月被列為全國(guó)第二批醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)城市。同年,我市首先在市直行政事業(yè)單位實(shí)施“通道式”醫(yī)改方案,1997年開始在全市范圍內(nèi)推行。

目前,我市醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例仍然執(zhí)行市府辦發(fā)〔2001〕55號(hào)文件。單位按職工年工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),個(gè)人按職工年工資總額2%繳納(退休人員個(gè)人不繳納)。實(shí)行分片運(yùn)作(11個(gè)片區(qū)),但由于各醫(yī)保片區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)支出的差異,單位繳納部分由各片區(qū)結(jié)合實(shí)際自行確定,個(gè)人繳費(fèi)全市均執(zhí)行2%的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。單位繳納部分盤縣按在職職工年工資總額的8%繳納,退休人員按年工資總額的10%繳納,六枝特區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位按年工資總額的5%繳納,企業(yè)單位按年工資總額的7%籌資;水鋼按年工資總額的4%籌資;六枝煤機(jī)廠按年工資總額的5%籌資。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)大部分片區(qū)建立大病醫(yī)療補(bǔ)助制度。大病基金按每人每年80元籌資,單位和個(gè)人各繳納40元。但有的片區(qū)未實(shí)行大病保險(xiǎn),如六枝社區(qū)服務(wù)管理局、六枝工礦集團(tuán)、六枝煤機(jī)廠。

為解決農(nóng)民“因病致貧,因病返貧”等突出問(wèn)題,切實(shí)保障農(nóng)民的基本醫(yī)療需求,2002年我國(guó)開始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度,即由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,政府、集體、個(gè)人多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2005年,我市盤縣作為貴州省第一批10個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)縣(區(qū)),開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作。2007年,全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋縣區(qū)已達(dá)100%,覆蓋農(nóng)業(yè)人口231.88萬(wàn)人,參合農(nóng)民202.71萬(wàn)人,參合率達(dá)87.42%,高于全省平均參合率84.91%,列全省前茅。2007年全市共籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金10135.43萬(wàn)元,其中中央財(cái)政補(bǔ)助4054.2萬(wàn)元,地方各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助4054.2萬(wàn)元,個(gè)人交納2027.03萬(wàn)元。在一定程度上緩解了農(nóng)民兄弟看病難、就醫(yī)難的問(wèn)題。目前,六盤水市已實(shí)行“大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶”的統(tǒng)籌方式,對(duì)全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行管理實(shí)行“六統(tǒng)一”(即實(shí)施方案統(tǒng)一、補(bǔ)償項(xiàng)目統(tǒng)一、藥品目錄統(tǒng)一、醫(yī)藥價(jià)格統(tǒng)一、藥品配送統(tǒng)一,網(wǎng)絡(luò)建設(shè)統(tǒng)一),將資金使用率提高到85%以上。隨著2008年8月城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟動(dòng),我市基本建立起了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。根據(jù)“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策不斷完善,醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步提高,保障對(duì)象也從機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國(guó)有集體企業(yè)職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)勞動(dòng)者,整個(gè)制度運(yùn)行比較平衡。全市社會(huì)保險(xiǎn)體系框架基本建立。

截止2009年8月,我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)大幅上升,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保107899人,籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)9922.8萬(wàn)元,城居醫(yī)保參保222160人,征繳城居醫(yī)?；?77.55萬(wàn)元 (此為個(gè)人繳費(fèi),財(cái)政補(bǔ)助部分待年底劃入)。

――職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度逐步完善

養(yǎng)老保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分,是社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中最重要的險(xiǎn)種之一。養(yǎng)老保險(xiǎn)(或養(yǎng)老保險(xiǎn)制度)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律和法規(guī),為解決勞動(dòng)者在達(dá)到國(guó)家規(guī)定的解除勞動(dòng)義務(wù)的勞動(dòng)年齡界限,或因年老喪失勞動(dòng)能力退出勞動(dòng)崗位后的基本生活而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。我市自1986年啟動(dòng)基本養(yǎng)老制度以來(lái),一直是縣級(jí)統(tǒng)籌,為了進(jìn)一步發(fā)揮整體功能,增強(qiáng)基金互濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力,2008年1月我市開始全面實(shí)施企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。2006年至2009年上半年,連續(xù)四年調(diào)整企業(yè)退休人員養(yǎng)老金,人均基本養(yǎng)老金水平由2005年的583.77元/月調(diào)整為2009年的1073元/月,人均增加489.23元/月。截止2009年8月底,全市養(yǎng)老保險(xiǎn)參保55090人,征繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)14516萬(wàn)元,確保了按時(shí)足額發(fā)放參保人員養(yǎng)老金,社會(huì)發(fā)放率為100%。預(yù)計(jì)到2010年,全市養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率為60%,參保人數(shù)預(yù)計(jì)為8.5萬(wàn)人,養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基本做實(shí)。

――失業(yè)、工傷和女工生育保險(xiǎn)穩(wěn)步發(fā)展。

1986年,為了配合國(guó)營(yíng)企業(yè)實(shí)行勞動(dòng)合同制,國(guó)務(wù)院頒布了《國(guó)營(yíng)企業(yè)職工待業(yè)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》,同年,我市啟動(dòng)失業(yè)保險(xiǎn)。截止2009年8月,全市失業(yè)保險(xiǎn)參保85816人,為全年任務(wù)85000人的100.96%。征繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)1639.33萬(wàn)元。預(yù)計(jì)到2010年,失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率為60%,全市參保人數(shù)預(yù)計(jì)為8.9萬(wàn)人。

我市工傷保險(xiǎn)自2005年7月開始繳費(fèi)參保以來(lái),覆蓋率已達(dá)43%,參保人員8.8萬(wàn)人,收繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)1040萬(wàn)元,支出工傷保險(xiǎn)金82萬(wàn)元。此外,我市在《六盤水市工傷保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(暫行)》中還特別指出2004年1月1日后受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工,其工傷保險(xiǎn)待遇按《條例》、《辦法》和該細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。截止2009年8月底,我市工傷保險(xiǎn)參保162975人,為全年任務(wù)163200人的99.86%。其中農(nóng)民工參保80045人,為全年任務(wù)76700人的104.36%。征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)4749.42萬(wàn)元,征繳金額為全年任務(wù)6100萬(wàn)元的77.86%。預(yù)計(jì)到2010年,工傷保險(xiǎn)覆蓋率為63%,全市參保人數(shù)預(yù)計(jì)為15.22萬(wàn)人,年平均增長(zhǎng)9.87%。工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基本完善。

我市從2008年全面實(shí)施生育保險(xiǎn)制度以來(lái) ,截止到2009年8月底,生育保險(xiǎn)參保48254人,為全年任務(wù)46900人的102.89%。征繳生育保險(xiǎn)費(fèi)253.6萬(wàn)元,征繳金額為全年任務(wù)300萬(wàn)元的84.53%。預(yù)計(jì)到“十一五”期末,生育保險(xiǎn)覆蓋率為54%,全市預(yù)計(jì)為17萬(wàn)人,年平均增長(zhǎng)56.97%。

二、我市社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)中存在的幾個(gè)突出問(wèn)題

我市社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)經(jīng)過(guò)多年努力,已取得突破性進(jìn)展,在保障群眾基本生活,解決群眾實(shí)際困難方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。但是,受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展條件的制約,我市的社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面仍然不高,社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)仍然存在不少困難和問(wèn)題,一些深層次的矛盾還未得到有效解決,社保體系有待進(jìn)一步健全完善。

1.由于存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū),社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面窄,進(jìn)一步擴(kuò)面難度較大。截止2009年9月,我市養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率60%左右,低于全國(guó)70%左右的水平。未參保的主要是困難群體、非公經(jīng)濟(jì)。這說(shuō)明社會(huì)保險(xiǎn)的惠及面不夠,發(fā)展成果由人民共享的面不寬。有的是有能力不愿參保,有的是想?yún)⒈o(wú)能力。如果把農(nóng)村人口計(jì)算進(jìn)來(lái),覆蓋面更窄。一是少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)社保工作重要性認(rèn)識(shí)不足,缺乏統(tǒng)籌發(fā)展觀念,主觀上希望社保能為招商引資讓路,怕擴(kuò)面影響地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境,存在一定的畏難思想;二是部分企業(yè)主法治意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)相對(duì)淡薄,一味追求低成本擴(kuò)張,擔(dān)心為職工參保繳費(fèi)后增加企業(yè)的成本和負(fù)擔(dān),影響產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力,部分私營(yíng)企業(yè)主甚至把應(yīng)繳的保費(fèi)當(dāng)成個(gè)人的利潤(rùn),不愿拿錢為職工參保繳費(fèi);三是部分年輕職工和外來(lái)職工的自我保障意識(shí)不強(qiáng),參保積極性不高。

2.由于社會(huì)保險(xiǎn)立法滯后,社保擴(kuò)面缺乏剛性手段。目前為止,國(guó)家社會(huì)保障法仍未出臺(tái),具最高法律效力的只有國(guó)務(wù)院頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》。對(duì)企業(yè)不參保繳費(fèi)所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任規(guī)定不明確,沒(méi)有設(shè)定查扣財(cái)產(chǎn)、限制人身自由等制約條款,主要依靠行政手段,在強(qiáng)調(diào)依法行政的今天,現(xiàn)有的強(qiáng)制手段難以完全執(zhí)行到位。又如對(duì)惡意侵占醫(yī)?；瓞F(xiàn)象以及其他醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為的處罰缺乏法律依據(jù),難以有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生。

3.統(tǒng)籌層次低。現(xiàn)在我市養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌,還處于縣級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次過(guò)低,制約了勞動(dòng)力的流動(dòng),不利于就業(yè)穩(wěn)定性;形成了地區(qū)之間醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距,形成了新的社會(huì)矛盾,跨區(qū)域看病不便、在一定程度上形成新的分配不公;增加經(jīng)辦管理成本、不利于基金監(jiān)管,給基金安全完整帶來(lái)隱患。

4.流動(dòng)勞動(dòng)力(特別是農(nóng)民工)參保率低、退保率高。影響農(nóng)民工參保的原因很多,但最重要的原因是由流動(dòng)勞動(dòng)力社保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)困難造成的,這個(gè)問(wèn)題國(guó)家層面正在研究。據(jù)我市社保部門統(tǒng)計(jì),僅就養(yǎng)老保險(xiǎn)這一項(xiàng),2009年1至8月,我市共辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移人員406人,個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移額179.74萬(wàn)元,其中,轉(zhuǎn)出人員301人,個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移額111.77萬(wàn)元,轉(zhuǎn)往市外人員和總金額分別為245人和82.63萬(wàn)元;市內(nèi)各縣區(qū)相互接轉(zhuǎn)56人、29.14萬(wàn)元。轉(zhuǎn)入我市參保人員105人,金額67.97萬(wàn)元。

5.各種險(xiǎn)種之間不銜接帶來(lái)的新問(wèn)題。如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的銜接問(wèn)題沒(méi)有解決好,農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題如何更好地解決。

三、解放思想、破解難題、在實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀中逐步完善我市社會(huì)保險(xiǎn)體系

1.擴(kuò)面征繳。要以非公經(jīng)濟(jì)單位、靈活就業(yè)人員為重點(diǎn)擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面,農(nóng)民工重點(diǎn)解決工傷保險(xiǎn)問(wèn)題。結(jié)合我市實(shí)際,考慮社?；鸬拇媪繝顩r,深入研究困難企業(yè)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的政策措施,在解決困難企業(yè)老有所養(yǎng)的問(wèn)題上能有新進(jìn)展,在提高醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇上能有新突破,并作為實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀解決老百姓看得見(jiàn)、摸得著的實(shí)事來(lái)辦。

2.加快制度建設(shè)步伐。要提高統(tǒng)籌層次,實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)市(地)級(jí)統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。要完善職工醫(yī)保制度,著力于提高待遇,作為實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀,為民做的實(shí)事之一;工傷保險(xiǎn)著力在老工傷的覆蓋面、工傷預(yù)防、工傷康復(fù)方面制度創(chuàng)新;養(yǎng)老保險(xiǎn)能在困難企業(yè)(大集體)等歷史遺留問(wèn)題上有新創(chuàng)新新突破;失業(yè)保險(xiǎn)支持國(guó)有企業(yè)改革方面有所創(chuàng)新突破,可考慮修改條例,在擴(kuò)大支出用于促進(jìn)就業(yè)、企業(yè)改制方面有所創(chuàng)新。

第6篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文

摘 要 《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施，是我國(guó)人民政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活中的一件大事，在民生事業(yè)發(fā)展和促進(jìn)社會(huì)保障公共服務(wù)方面具有重大意義?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》是促進(jìn)社會(huì)和諧的重要保障，醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳有法可依、有法必依、依法執(zhí)行，充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)制度這個(gè)“安全網(wǎng)”和“減震器”的作用。

關(guān)鍵詞 保險(xiǎn)法 民生事業(yè) 基金征繳 有法可依

一、唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳概況

醫(yī)療保險(xiǎn)改革的基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。由此，歷年來(lái)社會(huì)保險(xiǎn)制度的制定，關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳范圍，基本涵蓋了國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，逐步擴(kuò)面至靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,是醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以順利實(shí)施的根本保證?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》充分考慮到了中國(guó)的國(guó)情，建立了多層次的醫(yī)療保障體系，并分別作出了不同的基金征繳規(guī)定。

（一）企業(yè)職工

《唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》明確規(guī)定，“第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工個(gè)人共同繳納。參保單位按本單位上年度職工工資總額與退休費(fèi)用之和的6.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳；退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)口徑確定。”；“第八條職工個(gè)人年工資收入超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。新建單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。”

（二）城鎮(zhèn)居民

《唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》“第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府主導(dǎo)，財(cái)政資助和居民繳費(fèi)相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！?；“第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，由市、縣（區(qū)）分別統(tǒng)籌。路南區(qū)、路北區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)參加市本級(jí)統(tǒng)籌，執(zhí)行本辦法繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其他縣區(qū)根據(jù)各自實(shí)際，可調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（不得高于市本級(jí)。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并制定實(shí)施細(xì)則?！?/p>

（三）靈活就業(yè)（含外來(lái)務(wù)工人員）

《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》“靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際，從下列兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇中任選其一。

A檔：建立個(gè)人賬戶。以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為8.5%，個(gè)人帳戶劃撥比例及待遇與機(jī)關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同。

B檔：不建個(gè)人賬戶。以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為4.5%，享受與機(jī)關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇?！?/p>

二、惠民政策

《社會(huì)保險(xiǎn)法》保障的是勞動(dòng)者的福利權(quán)利，維護(hù)的是社會(huì)穩(wěn)定與社會(huì)和諧，它構(gòu)成了整個(gè)社會(huì)保障制度的核心。

1．《唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》“第九條進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳納?！?/p>

2．《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》“第十一條享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，可由失業(yè)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，享受失業(yè)保險(xiǎn)期限記入繳費(fèi)年限。”

3．“新農(nóng)合”給了農(nóng)民最實(shí)在的幸福，市衛(wèi)生局按照《唐山市2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架》，作為又一項(xiàng)惠民政策補(bǔ)充出臺(tái)，全市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)從2009年的每人每年100元提高到140元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)仍為20元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助由80元增至120元。

4．《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十五條國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。

5．《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六章生育保險(xiǎn)，第五十三條職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。第五十四條用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇；職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。

6．減免滯納金，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十六條用人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。與之前管理辦法加收比例“千分之二”比較相應(yīng)減少用人單位負(fù)擔(dān)。

三、以法律、法規(guī)保障政策實(shí)施，促進(jìn)民生事業(yè)發(fā)展

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章法律責(zé)任，明確規(guī)定“用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?/p>

由于我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)改革還在進(jìn)行之中，各地區(qū)發(fā)展的不平衡與社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)的步伐不一，亦決定了我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)立法還不可能一步到位地走向完善。對(duì)一些現(xiàn)行法律中還沒(méi)有規(guī)范清晰或者明確授權(quán)中央政府制定相應(yīng)法規(guī)進(jìn)行調(diào)控的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)抓緊制定，以確保醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭功成.社會(huì)保障學(xué)――理念、制度、實(shí)踐與思辯.北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社.2005.

[2]鄭功成.醫(yī)療保障卷――中國(guó)社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略.北京:人民出版社.2011.

第7篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作首先要實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、多層次、可持續(xù)”的參保，有效地保障企業(yè)每一個(gè)員工，使參保率達(dá)到100%；能夠?yàn)橛吞锺v地各單位、邊遠(yuǎn)山區(qū)等分散的參保人員提供就近、方便、快捷的辦理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件。

1.群體利益要平衡。完善制度要考慮不同的用工之間利益平衡，例如：不同性質(zhì)的用工在繳費(fèi)比例，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策、社會(huì)保險(xiǎn)待遇等方面做到統(tǒng)一。基本保險(xiǎn)與補(bǔ)充保險(xiǎn)相結(jié)合。建立基本保險(xiǎn)與補(bǔ)充保險(xiǎn)（企業(yè)年金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等）相結(jié)合的多層次保障制度，提高員工退休后的生活水平和就醫(yī)保障水平，是有利于增強(qiáng)企業(yè)人才競(jìng)爭(zhēng)力的制度設(shè)計(jì)。運(yùn)行模式可多元、靈活。通過(guò)單位員工統(tǒng)一參保、業(yè)務(wù)托管、特殊群體到指定點(diǎn)參保等多種形式開展經(jīng)辦服務(wù)。

2.管理制度框架設(shè)計(jì)遵循管理制度設(shè)計(jì)符合石油企業(yè)的職業(yè)特點(diǎn)，并借助石油企業(yè)信息化平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)制度的規(guī)范化、專業(yè)化、信息化，以持續(xù)提高工作效率和經(jīng)辦管理服務(wù)水平。規(guī)范化指統(tǒng)一、規(guī)范和完善基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的參保登記、基金征繳、待遇審核、待遇支付、財(cái)務(wù)管理、稽核監(jiān)督，以及個(gè)人賬戶管理等各環(huán)節(jié)的技術(shù)要求和業(yè)務(wù)操作規(guī)程。它是實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。專業(yè)化指培養(yǎng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)專業(yè)化人才，并依據(jù)國(guó)家、行業(yè)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定適應(yīng)于社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，統(tǒng)一操作要求、技術(shù)要求、工作質(zhì)量要求，解決經(jīng)辦人員在業(yè)務(wù)操作、管理服務(wù)活動(dòng)中應(yīng)達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。信息化指構(gòu)建社會(huì)保障管理信息系統(tǒng)，滿足日益增長(zhǎng)的社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦需要，實(shí)現(xiàn)局域聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)通信、常規(guī)統(tǒng)計(jì)信息一體化管理。采用先進(jìn)的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，充分利用社會(huì)保險(xiǎn)信息資源，優(yōu)化和提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理及服務(wù)水平。對(duì)社會(huì)保障基金實(shí)現(xiàn)有效的調(diào)撥和運(yùn)營(yíng)，嚴(yán)格控制行政開支，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。網(wǎng)絡(luò)建設(shè)遵循標(biāo)準(zhǔn)化原則，即：統(tǒng)一使用省級(jí)統(tǒng)籌指定的養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)軟件、中油財(cái)務(wù)系統(tǒng)軟件，實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)、社會(huì)化發(fā)放、行政財(cái)務(wù)、服務(wù)查詢?nèi)轿粚?duì)接和可控。

二、“三個(gè)層面”的管理模式

保險(xiǎn)構(gòu)、人事勞資、離退休管理、社區(qū)綜合服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生等部門霍江梅黎英長(zhǎng)慶油田礦區(qū)服務(wù)事業(yè)部社會(huì)保險(xiǎn)中心陜西西安710201和各參保單位的工作需要相互銜接，才能有效推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)工作開展。就實(shí)現(xiàn)多單位崗位責(zé)權(quán)分明、協(xié)調(diào)運(yùn)行的體制，我們以“三個(gè)層面”的職能分析，落實(shí)崗位責(zé)權(quán)。

1.第一個(gè)層面是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)關(guān)部門的職能作為社會(huì)保險(xiǎn)工作的決策層，主要職能是：貫徹執(zhí)行國(guó)家、所在省區(qū)和集團(tuán)公司有關(guān)政策規(guī)定，并擬定和修訂企業(yè)各險(xiǎn)種實(shí)施辦法、方案和細(xì)則，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展。例如：擬定五大險(xiǎn)種和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)有關(guān)實(shí)施辦法和細(xì)則，內(nèi)容涵蓋新參保業(yè)務(wù)、日常業(yè)務(wù)規(guī)范、編制社會(huì)保險(xiǎn)基金年度收支預(yù)算、收集測(cè)算公布有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、編制社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和會(huì)計(jì)報(bào)表、臺(tái)賬、提出確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)、工傷職工保險(xiǎn)待遇檔案的建立和管理，社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)等等。

2.第二個(gè)層面是區(qū)域性社會(huì)保險(xiǎn)窗口的職能它是企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)工作的執(zhí)行層，是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)窗口，直接面向參保單位和個(gè)人，是聯(lián)系社會(huì)保險(xiǎn)工作與參保人的橋梁和紐帶，例如：對(duì)來(lái)訪人員業(yè)務(wù)服務(wù)和政策解釋；社會(huì)保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)信息管理的日常維護(hù)；收集匯總參保單位數(shù)據(jù)增減變化情況；定期給參保單位提供《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)賬單》、《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)記錄》、擬退休人員相關(guān)資料；支付離退休人員養(yǎng)老金和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、喪撫費(fèi)；基本養(yǎng)老金調(diào)標(biāo)、參保人員就診就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、特殊慢性病申請(qǐng)及認(rèn)定所需資料的收集、初審和上報(bào)；員工工傷保險(xiǎn)待遇支付等。

3.第三個(gè)層面是人事勞資、離退休管理站、社區(qū)綜合服務(wù)、各參保單位的職能他們是參保人員的權(quán)益代表，同時(shí)也協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)部門實(shí)現(xiàn)保障。例如：申報(bào)單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)、職工參保信息；填制、公示擬辦理退休手續(xù)人員有關(guān)資料、信息；按時(shí)足額繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)；提供人員增減變化；協(xié)助職工提交住院治療、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等申請(qǐng)以及住院治療職工資金困難時(shí)的協(xié)調(diào)處理；工傷保險(xiǎn)待遇的申報(bào)、社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策的宣傳等?！叭齻€(gè)層面”的職能形成一個(gè)閉合的循環(huán)管理模式，有效推進(jìn)了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作的開展。

三、取得的成效

第8篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文

自建國(guó)以來(lái),云南省社會(huì)保障法律制度取得了重大成就,建立了較為完善的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利以及優(yōu)撫安置制度,為云南經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的法律基礎(chǔ)。云南社會(huì)保障制度的立法進(jìn)程也就是云南進(jìn)步和發(fā)展的歷史見(jiàn)證。

(一)社會(huì)保險(xiǎn)制度

1、養(yǎng)老保險(xiǎn)

(1)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)

我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度始建于1951年,其標(biāo)志是1951年政務(wù)院頒布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》。該條例確立的企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的基本特點(diǎn)是實(shí)行以企業(yè)作為實(shí)施主體的受益基準(zhǔn)制,企業(yè)負(fù)責(zé)養(yǎng)老金的籌集、發(fā)放并對(duì)退休人員進(jìn)行管理,職工個(gè)人不繳納任何費(fèi)用。這一制度對(duì)當(dāng)時(shí)的社會(huì)穩(wěn)定起過(guò)積極的作用。1978年,國(guó)務(wù)院頒布了《安置老弱病殘干部的暫行規(guī)定》,并修訂了《工人退休、退職的暫行規(guī)定》,進(jìn)一步解決了工人、干部年老退休后基本生活的保障問(wèn)題。

從80年代中期開始,由于人口老齡化過(guò)程加劇,加之企業(yè)改革實(shí)行以自負(fù)盈虧為主的經(jīng)濟(jì)政策,傳統(tǒng)的養(yǎng)老制度已不適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。因此,國(guó)家于1986年對(duì)企業(yè)用工制度進(jìn)行了重大改革,建立了勞動(dòng)合同制工人退休養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。該制度規(guī)定:勞動(dòng)合同制工人的退休養(yǎng)老基金由企業(yè)按勞動(dòng)合同制工人工資總額的15%繳納,勞動(dòng)合同制工人按本人標(biāo)準(zhǔn)工資的3%繳納。云南省為順應(yīng)這一潮流,于1986年開始了以養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革,并使全省127個(gè)縣市都實(shí)現(xiàn)了縣、市級(jí)社會(huì)統(tǒng)籌。

1991年6月,國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的決定》,明確規(guī)定實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌,并在全國(guó)范圍內(nèi)正式實(shí)施。統(tǒng)籌制的確立,提高了養(yǎng)老保險(xiǎn)金的社會(huì)化程度,在一定范圍內(nèi)解決了不同企業(yè)之間養(yǎng)老負(fù)擔(dān)不均衡的問(wèn)題,具有一定的進(jìn)步性。云南省為貫徹這一決定,于1993年頒布了《云南省企業(yè)職工個(gè)人繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)暫行辦法》和《云南省企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)和個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)暫行辦法》,并于1994年頒布了《云南省退休職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金計(jì)發(fā)改革辦法》。其主要內(nèi)容是:第一,建立多層次的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系;第二,形成多渠道的費(fèi)用籌集機(jī)制,養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān);第三,確立了“以支定收,略有節(jié)余,留有部分積累”的原則,改變養(yǎng)老金現(xiàn)收現(xiàn)付的做法。

1995年,國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的通知》,確立了企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則,并提出了兩種具體的實(shí)施辦法。云南省根據(jù)其精神,于同年頒布了《云南省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)暫行辦法》、《云南省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》和《云南省城鎮(zhèn)企業(yè)職工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施辦法》;并于1996年頒布了《云南省私營(yíng)企業(yè)業(yè)主、雇員、個(gè)體工商戶養(yǎng)老保險(xiǎn)暫行辦法》,在全省推行以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)新辦法,使改革取得了突破性進(jìn)展。

1997年7月,國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的決定》;1999年1月,又頒布了《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》,確立了目前中國(guó)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的基本框架。云南省于1997年頒布《云南省實(shí)施統(tǒng)一的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的規(guī)定》;1998年頒布《云南省實(shí)施統(tǒng)一的實(shí)施細(xì)則、《云南省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》、《云南省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征收暫行辦法》及《企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金實(shí)施收支兩條線管理暫行規(guī)定》;2000年頒布《云南省企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)條例實(shí)施辦法》,從而確立起了云南省現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)法律制度。其主要內(nèi)容是:第一,完善了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的辦法;第二,完成了統(tǒng)一制度的并軌,實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌和駐滇中央行業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)向地方的順利移交;第三,將覆蓋范圍擴(kuò)大到云南省行政區(qū)域內(nèi)的七類用人單位和從業(yè)人員;第四,將基金收繳改為稅務(wù)代征,實(shí)施收支兩條線管理;第五,規(guī)定不同企業(yè)性質(zhì)和地區(qū)按不同的費(fèi)率繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi),繳費(fèi)比例為上年度本單位工資總額的18%-29%;第六,建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶,個(gè)人帳戶按本人繳費(fèi)基數(shù)的11%記入,其中,職工本人繳費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶,其余部分從企業(yè)繳費(fèi)中劃入;第七,改變了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的計(jì)發(fā)辦法;第八,設(shè)置了養(yǎng)老金的調(diào)整機(jī)制,根椐工資增長(zhǎng)和生活費(fèi)用的提高,定期增加養(yǎng)老金;第九,實(shí)行養(yǎng)老金的社會(huì)化發(fā)放。

(2)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)

我國(guó)傳統(tǒng)的農(nóng)村老人養(yǎng)老保險(xiǎn)主要靠子女贍養(yǎng),對(duì)缺乏或喪失勞動(dòng)能力、沒(méi)有生活來(lái)源的老人則采取分散供養(yǎng)、集體供應(yīng)、統(tǒng)籌供養(yǎng)、劃定供養(yǎng)田組織代耕的辦法,實(shí)施五保;集體供養(yǎng)確有困難的,由國(guó)家給予臨時(shí)或定期救濟(jì),以保障他們的基本生活。

隨著改革的深入,農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)逐步趨向小型化以及人口的老齡化,以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的面小單一的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保障制度已不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要。1991年,國(guó)務(wù)院決定由民政部門負(fù)責(zé)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的改革。1992年農(nóng)業(yè)部了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工的養(yǎng)老作出了規(guī)定。其主要內(nèi)容是:明確了該辦法適用的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè),規(guī)定了養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的組成、保險(xiǎn)期限以及養(yǎng)老待遇,并對(duì)一些特殊情況和養(yǎng)老保險(xiǎn)的管理進(jìn)行了規(guī)定。云南省依據(jù)中央的精神,從1991年開始在云南部分地區(qū)進(jìn)行了試點(diǎn)工作。1992年,云南省發(fā)出《關(guān)于開展農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作的通知》,正式建立起農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。

1999年,云南省頒布了《云南省農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)暫行辦法》,完善了云南省的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。其主要內(nèi)容是:第一,農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋云南省行政區(qū)域內(nèi)的農(nóng)民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)從業(yè)人員、農(nóng)村籍義務(wù)兵、鄉(xiāng)鎮(zhèn)招聘干部等非城鎮(zhèn)戶口的農(nóng)村從業(yè)人員;第二,農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的繳納以個(gè)人交納為主,單位補(bǔ)助為輔,國(guó)家予以政策扶持。凡年滿18歲以上、未滿60周歲的農(nóng)村從業(yè)人員,可以繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi),其所在單位還應(yīng)給予不低于其參保數(shù)額的20%的補(bǔ)助;第三,參保人自年滿60周歲的次月開始領(lǐng)取保險(xiǎn)金,領(lǐng)取數(shù)額按照參保人個(gè)人帳戶中養(yǎng)老保險(xiǎn)積累總額確定。

第9篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則范文

關(guān)鍵詞：工傷保險(xiǎn)基金；先行支付；應(yīng)對(duì)措施

工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度是社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、勞資力量對(duì)比的必然要求，其設(shè)計(jì)理念是傾斜保護(hù)處于弱勢(shì)地位的勞動(dòng)者。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條規(guī)定：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中行支付”。但該法關(guān)于先行支付制度的規(guī)定顯然還停留在簡(jiǎn)短的法律條文中，沒(méi)有具體的執(zhí)行規(guī)定，《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)該制度亦未置一詞?，F(xiàn)實(shí)的需求和立法的不足使得具體的補(bǔ)充細(xì)則呼之欲出。2011年6月29日人力資源和社會(huì)保障部頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》該法對(duì)先行支付的具體實(shí)施提供了重要的法律依據(jù)。

一、對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的補(bǔ)充與完善

（一）相關(guān)概念的厘定

《暫行辦法》中明確規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和工傷保險(xiǎn)基金先行支付兩種，并進(jìn)一步闡述了在兩種制度下不同的適用主體及條件；其次，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條僅規(guī)定“用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中行支付”但并未規(guī)定具體的“用人單位不支付”的相關(guān)情形，而《暫行辦法》第六條明確規(guī)定了四種用人單位不支付的情形，使相關(guān)責(zé)任的認(rèn)定更為準(zhǔn)確，為先行支付制度的實(shí)行奠定了基礎(chǔ)。

（二）確定相關(guān)時(shí)限

《暫行辦法》第七條規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到職工或者其近親屬根據(jù)第六條規(guī)定提出的申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在5個(gè)工作日內(nèi)予以核實(shí)并依法支付工傷保險(xiǎn)待遇，告知其如在規(guī)定期限內(nèi)不按時(shí)足額支付的，工傷保險(xiǎn)基金在按照規(guī)定先行支付后，取得要求其償還的權(quán)利。”該項(xiàng)規(guī)定對(duì)“審核”提出了明確的時(shí)間限制，利于提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率，從而保障勞動(dòng)者的權(quán)益，充分體現(xiàn)了對(duì)勞動(dòng)者的傾斜保護(hù)。

（三）明確救濟(jì)途徑

《暫行辦法》第十五條、第十七條規(guī)定了職工、用人單位可依法申請(qǐng)仲裁、、申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。多元化的權(quán)利救濟(jì)渠道為相關(guān)主體提供了全面的權(quán)利保障。對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)補(bǔ)充和完善，從價(jià)值理念到制度保障，無(wú)不體現(xiàn)了“以勞動(dòng)者為本”的思想。

二、《暫行辦法》面臨的考驗(yàn)

（一）基金安全面臨挑戰(zhàn)

我國(guó)工傷保險(xiǎn)基金先行支付資金主要來(lái)源是工傷保險(xiǎn)基金，保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源是用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。秉持著“未參保勞動(dòng)者也應(yīng)該享有與參保勞動(dòng)者同等的工傷保險(xiǎn)待遇。”的思想，依據(jù)《支付暫行辦法》，工傷保險(xiǎn)基金除了支付正常的工傷醫(yī)療費(fèi)用和待遇外，還需承擔(dān)沒(méi)有繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位職工的工傷醫(yī)療費(fèi)和相關(guān)待遇?；鹬Ц斗秶臄U(kuò)大雖然在一定程度上成就了未參保人的相關(guān)利益訴求，但同時(shí)又考驗(yàn)著工傷保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力。鑒于此，是否考慮在每年財(cái)政預(yù)算中為工傷保險(xiǎn)基金先行支付提供部分資金支持，以財(cái)政措施保障工傷保險(xiǎn)基金的充裕性不失為有力的輔助手段。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付介入不足

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付引入工傷保險(xiǎn)基金先行支付的重要意義在于，凸顯社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付的救濟(jì)性。工傷保險(xiǎn)基金先行支付的前提是職工需經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定，這就意味著此前，其遭受事故傷害的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法通過(guò)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，而此時(shí)恰是工傷職工最需要基金支持的時(shí)候。通過(guò)先行支付能在一定程度上克服工傷保險(xiǎn)基金先行支付的遲緩性。但《社會(huì)保險(xiǎn)法》和暫行辦法對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的規(guī)定都僅限定在第三人侵權(quán)造成事故的情形中，如果是因?yàn)榈谌饲謾?quán)以外原因造成的工傷事故，職工必須首先經(jīng)過(guò)工傷認(rèn)定，此后基金才能先行支付。在整個(gè)過(guò)程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有介入的余地，因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的介入不足會(huì)影響社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付的救濟(jì)功能。

（三）誘發(fā)用人單位故意違法心理

先行給付的理論核心在代位求償制度，其價(jià)值是避免因受害而得益。而墊付性先行支付制度的核心價(jià)值是彌補(bǔ)用人單位未參保情況下工傷職工無(wú)所救濟(jì)的缺陷。依《暫行辦法》規(guī)定，墊付之條件僅為“用人單位不支付”即可，由于工傷保險(xiǎn)基金實(shí)施追償需要巨大的成本，先行支付幫助用人單位平息了本來(lái)極易激化的矛盾，這樣一來(lái)，用人單位可以既不繳費(fèi)，又不負(fù)責(zé)，從而助長(zhǎng)了用人單位拒不支付工傷保險(xiǎn)待遇之心理。甚至可能出現(xiàn)以下情形：根據(jù)《暫行辦法》，先行支付的僅為工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、停工留薪期護(hù)理費(fèi)等項(xiàng)目不在先行支付范圍。工傷職工若通過(guò)法定程序要求用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇，不僅期限長(zhǎng)，而且成本高，用人單位很有可能利用工傷職工的思想顧慮，與其事前串通，在承諾支付超出基金支付范圍工傷待遇的前提下，要求工傷職工直接申請(qǐng)先行支付，從而極大增加工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償工作壓力。

三、應(yīng)對(duì)措施

（一）深入開展法律法規(guī)宣傳工作

要提高思想認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)做好《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》及一系列配套法律法規(guī)宣傳工作的重要性和緊迫性。要在《社會(huì)保險(xiǎn)法》宣傳月活動(dòng)取得階段性成效基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大工作力度，通過(guò)強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)和宣傳引導(dǎo)，切實(shí)增強(qiáng)用人單位履行法定參保義務(wù)的自覺(jué)性，提高勞動(dòng)者維護(hù)自身合法權(quán)益的意識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、支持社會(huì)保險(xiǎn)工作開展的良好氛圍。

（二）把握好費(fèi)率調(diào)控和工傷預(yù)防

要按照關(guān)于實(shí)行社會(huì)險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征繳管理工作的規(guī)定，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)比例，夯實(shí)醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基金。充分發(fā)揮工傷保險(xiǎn)基金征收的調(diào)控作用，促進(jìn)工傷預(yù)防，建立工傷保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)控機(jī)制，進(jìn)一步完善企業(yè)繳費(fèi)與工傷事故發(fā)生頻率、基金使用情況直接掛鉤的行業(yè)差別費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率機(jī)制。

（三）建立健全社保基金追償工作機(jī)制

根據(jù)《先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，追償工作主體為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為，僅僅依靠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的力量去追償，未必能達(dá)到很好的效果。因?yàn)閺姆梢?guī)定的追償方式上看，涉及行政、司法、金融等多個(gè)部門，如果在追償上不建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，將很難取得實(shí)質(zhì)效果，從而令追償之目的落空。因此建議上級(jí)相關(guān)部門盡快制定出臺(tái)《先行支付暫行辦法》相關(guān)實(shí)施細(xì)則，建立健全工作機(jī)制，并就追償工作流程予以明確。

參考文獻(xiàn)