公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的局限與轉(zhuǎn)型
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摘要：受新一輪醫(yī)改政策影響，各地公立醫(yī)院面臨發(fā)展轉(zhuǎn)型問題。如何提升公立醫(yī)院精細(xì)化管理，財(cái)務(wù)分析的質(zhì)量至關(guān)重要。但是受事業(yè)單位管理思想觀念影響，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析多流于形式，難以為醫(yī)院管理決策提供關(guān)鍵信息。文章從實(shí)際出發(fā)，對(duì)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型后的財(cái)務(wù)分析工作發(fā)展方向提供相關(guān)建議。
關(guān)鍵詞：醫(yī)改；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)分析；轉(zhuǎn)型
截至2018年底，我國公立醫(yī)院總數(shù)達(dá)到12032家，總資產(chǎn)達(dá)到40800億元，全年公立醫(yī)院總收入達(dá)到36046億元。無論從個(gè)體總量還是資產(chǎn)總量上來講，公立醫(yī)院都占到國民經(jīng)濟(jì)中非常重要的部分。受第四輪醫(yī)改政策的影響，各地區(qū)分級(jí)診療政策逐漸推行，醫(yī)院藥品和耗材對(duì)醫(yī)院的結(jié)余貢獻(xiàn)逐漸減至為零，公立醫(yī)院的發(fā)展已經(jīng)從大而廣轉(zhuǎn)向精而細(xì)的思路。如何提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，提供更好的醫(yī)療服務(wù)，維持公益性與盈利性的平衡成為公立醫(yī)院發(fā)展急需解決的問題。在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的高低將會(huì)全面影響公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)行質(zhì)量，特別是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析工作成為指導(dǎo)醫(yī)院月度、季度、年度工作的指南針。
一、公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析的重要性
從理論上講，財(cái)務(wù)報(bào)告目標(biāo)分為受托責(zé)任觀和決策有用觀，而我國會(huì)計(jì)基本準(zhǔn)則兼顧兩種觀點(diǎn)，明確指出財(cái)務(wù)報(bào)告的目標(biāo)是向財(cái)務(wù)報(bào)告使用者提供與企業(yè)財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量等有關(guān)的會(huì)計(jì)信息，反映企業(yè)管理層受托責(zé)任履行情況，有助于財(cái)務(wù)報(bào)告使用者作出經(jīng)濟(jì)決策①。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析目標(biāo)也是基于以上兩種觀點(diǎn)，將醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的使用者分為兩類。一方面，是醫(yī)院的直管部門，包括為衛(wèi)健委、財(cái)政局等部門。公立醫(yī)院姓“公”的特性使得醫(yī)院必須接受行政監(jiān)督和考察，尤其是衛(wèi)健委和財(cái)政局還會(huì)有相應(yīng)的部門資金和財(cái)政專項(xiàng)資金撥款至公立醫(yī)院。另外一方面，是醫(yī)院的管理層，無論是涉及醫(yī)院臨床管理還是日常公共管理的管理人員，都需要依據(jù)財(cái)務(wù)分析報(bào)告來進(jìn)行業(yè)務(wù)決策。外部使用者對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的使用主要有兩點(diǎn)：首先是結(jié)合國家醫(yī)改的相關(guān)要求，考核公立醫(yī)院醫(yī)改完成進(jìn)度，計(jì)算醫(yī)改相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，進(jìn)行醫(yī)改效果評(píng)估。拿本地區(qū)情況為例，市醫(yī)改辦要求各公立醫(yī)院按月進(jìn)行醫(yī)療改革的數(shù)據(jù)測(cè)算，提供藥占比（不含中藥飲片）、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中衛(wèi)生材料的消耗、醫(yī)療服務(wù)收入占比三項(xiàng)數(shù)據(jù)。其次，財(cái)政部門對(duì)公立醫(yī)院取消藥品加成后的財(cái)務(wù)缺口有相應(yīng)的專項(xiàng)補(bǔ)助，同時(shí)配合國家各項(xiàng)扶持政策，對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)，重點(diǎn)?？频扔幸欢ǖ捻?xiàng)目補(bǔ)助。這些資金的使用情況，產(chǎn)生的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益均需要由醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告分析來體現(xiàn)。內(nèi)部使用者對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析的使用出于兩個(gè)目的：首先，財(cái)務(wù)分析是檢驗(yàn)預(yù)算完成情況的試金石。醫(yī)院精細(xì)化管理的起點(diǎn)即開展全面預(yù)算，將醫(yī)院各項(xiàng)支出納入預(yù)算范圍，實(shí)行無預(yù)算不支出的基本政策。財(cái)務(wù)報(bào)告分析則是檢驗(yàn)?zāi)觐A(yù)算，季度預(yù)算甚至月度預(yù)算完成情況的重要依據(jù)。預(yù)算指標(biāo)設(shè)定是否合理，預(yù)算增減是否科學(xué)，預(yù)算調(diào)整是否及時(shí)，均由財(cái)務(wù)分析報(bào)告顯示。其次，財(cái)務(wù)分析是日常經(jīng)營決策的指引石。雖然會(huì)計(jì)的基本職能是核算與監(jiān)督，但是出于管理的需求，為決策者提供有助于決策的相關(guān)支撐才是新時(shí)期財(cái)務(wù)工作的更高要求。例如，年度資產(chǎn)分析，有助于管理層通過成新率和效益分析來決策未來一段時(shí)期的固定資產(chǎn)購置計(jì)劃、科室平均住院日分析、人均住院費(fèi)用分析等內(nèi)部分析有助于管理層構(gòu)建學(xué)科建設(shè)培養(yǎng)體系。藥占比分析和耗占比分析，有助于管理層考核醫(yī)改推行效果，調(diào)整醫(yī)院發(fā)展思路等。
二、公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析的局限
雖然財(cái)務(wù)分析對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有著重要引領(lǐng)作用，但是財(cái)務(wù)分析在公立醫(yī)院中的受重視程度不高。很多醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析，間隔長，分析淺，就指標(biāo)論指標(biāo)，很難提供出有價(jià)值的會(huì)計(jì)信息。長此以往，管理層對(duì)財(cái)務(wù)分析的期望值不斷降低，對(duì)財(cái)務(wù)管理的重視程度愈發(fā)下降，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作的開展陷入無用論的死循環(huán)。筆者認(rèn)為，目前的財(cái)務(wù)分析工作主要局限于以下幾點(diǎn)：
（一）眼界局限，缺乏業(yè)財(cái)融合的高度隨著醫(yī)院的各項(xiàng)待遇的提高，醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)人員的招聘學(xué)歷要求逐漸提高，本科及以上學(xué)歷的財(cái)務(wù)工作者越來越多。但是入院后的財(cái)務(wù)人員大多局限于科室內(nèi)崗位輪轉(zhuǎn)，鮮有到臨床科室學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，直接導(dǎo)致了財(cái)務(wù)人員只了解財(cái)務(wù)工作，無法切實(shí)的培養(yǎng)臨床管理思維。但是在財(cái)務(wù)管理的實(shí)際工作中，無論是預(yù)算指標(biāo)的設(shè)定，成本的管控，人財(cái)物的流程再造都需要財(cái)務(wù)人員具備較高的業(yè)務(wù)融合的思路。那么在進(jìn)行財(cái)務(wù)分析的時(shí)候，財(cái)務(wù)人員容易陷入就指標(biāo)論指標(biāo)的尷尬境地，難以將財(cái)務(wù)指標(biāo)與醫(yī)院的業(yè)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合，無法提出管理層需要的意見或者建議，對(duì)于提升臨床科室的業(yè)務(wù)水平，指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)發(fā)展方向無益。這也是目前財(cái)務(wù)管理工作不受重視的主要原因，如何將財(cái)務(wù)分析的內(nèi)容上升為醫(yī)院管理高度是財(cái)務(wù)工作者應(yīng)該思考的問題。
（二）止步自有資金分析，缺乏對(duì)財(cái)政、科教資金的分析廣度目前綜合性公立醫(yī)院大多實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧，財(cái)政部門對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償補(bǔ)助較少，科教資金更為單薄，兩項(xiàng)收入合計(jì)往往達(dá)不到醫(yī)療收入的1%。這就直接導(dǎo)致公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療收支以外的財(cái)政和科教資金往來難以提起重視。在財(cái)務(wù)分析中，財(cái)務(wù)人員往往注重對(duì)醫(yī)療收支的效率分析，對(duì)醫(yī)院自有資產(chǎn)的運(yùn)行分析，忽視了財(cái)政專項(xiàng)和科教專項(xiàng)資金的使用情況分析，只關(guān)心收到多少，不關(guān)心收益多少。伴隨財(cái)政資金預(yù)算及撥付方式的改革，醫(yī)院要想爭取更多的財(cái)政資金，必須對(duì)以往的專項(xiàng)資金進(jìn)行績效分析考核。缺乏對(duì)以往年度的專項(xiàng)資金效益分析直接導(dǎo)致財(cái)政部門駁回新一年度的財(cái)政專項(xiàng)預(yù)算申請(qǐng)。同時(shí)，科研教學(xué)項(xiàng)目給醫(yī)院帶來的不僅是經(jīng)濟(jì)收益，同時(shí)擴(kuò)大醫(yī)院的業(yè)務(wù)影響力，節(jié)省醫(yī)院的人力成本和科研成本。但是目前公立醫(yī)院很少去分析各年度科教資金的效益分析，也就難以提高吸收科教資金的積極性，無形中給醫(yī)院造成一定的損失。
（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)分析鮮有同類醫(yī)院對(duì)比，缺乏行業(yè)深度目前眾多公立醫(yī)院對(duì)自身的各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)諱莫如深，財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行本院的財(cái)務(wù)分析時(shí)，眼界往往只能局限于院內(nèi)數(shù)據(jù)，很難與同類型的醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)間對(duì)比。缺乏行業(yè)深度的財(cái)務(wù)分析，從根本上來說是與時(shí)代脫節(jié)的，同時(shí)也限制了醫(yī)院發(fā)展的眼光。例如北京朝陽醫(yī)院，在成本結(jié)構(gòu)上，人員支出已經(jīng)到40%以上。在收入構(gòu)成上，門診收入幾乎等于住院收入。這些小的數(shù)據(jù)細(xì)節(jié)，直接反映了醫(yī)院的發(fā)展思路，例如重視合理按勞分配，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，同時(shí)注重發(fā)展門診收入，加快醫(yī)院床位流轉(zhuǎn)，節(jié)約運(yùn)行成本。如果將這些數(shù)據(jù)與筆者所在醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，可以指導(dǎo)本院的醫(yī)院發(fā)展思路。
三、財(cái)務(wù)分析工作轉(zhuǎn)型新思路
綜上所述，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析工作需要進(jìn)一步完善，醫(yī)院管理離不開有價(jià)值有效率的綜合財(cái)務(wù)分析。筆者認(rèn)為應(yīng)在以下幾個(gè)方面進(jìn)行財(cái)務(wù)分析工作轉(zhuǎn)型：
（一）借助信息化平臺(tái)，建立全面的數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)常規(guī)分析可視化，重點(diǎn)分析科學(xué)化全國范圍的公立醫(yī)院都在掀起智慧型醫(yī)院的建設(shè)，這不僅體現(xiàn)在方便臨床管理和提升患者服務(wù)上，更是要在信息化建設(shè)中實(shí)現(xiàn)全院數(shù)據(jù)的大統(tǒng)一。及時(shí)準(zhǔn)確全面的數(shù)據(jù)是財(cái)務(wù)人員進(jìn)行財(cái)務(wù)分析的基礎(chǔ)，是財(cái)務(wù)決策的重要依托。借助信息化平臺(tái)，醫(yī)院財(cái)務(wù)可以打造可視化的常規(guī)分析，解放財(cái)務(wù)人員在常規(guī)分析中占用的精力。目前在多家醫(yī)院嘗試的院長視窗就是依靠信息化將醫(yī)院需要實(shí)時(shí)監(jiān)控的重點(diǎn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，通過程序設(shè)定，自動(dòng)實(shí)現(xiàn)讀取。例如各科室的床位周轉(zhuǎn)率、平均藥占比、耗材占比，醫(yī)療服務(wù)收入占比，日門診量，平均收住院人數(shù)等常規(guī)分析均可以一鍵讀取。財(cái)務(wù)人員的精力轉(zhuǎn)移至固定資產(chǎn)效益分析、科室效益分析等專項(xiàng)分析中。這些分析將圍繞著臨床醫(yī)技科室的需求展開，通過與臨床科室的溝通，配合各種數(shù)據(jù)的分析，為臨床科室發(fā)展或科室間流程再造提供決策依據(jù)。
（二）提升財(cái)務(wù)人員的再培訓(xùn)模式既然我們需要在財(cái)務(wù)管理工作中實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，那么我們就需要根據(jù)工作需要重塑財(cái)務(wù)人員的知識(shí)架構(gòu)，培養(yǎng)會(huì)計(jì)人員的業(yè)財(cái)融合思維。目前的財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)和再學(xué)習(xí)基本都是圍繞著本專業(yè)展開，幾乎不涉及跨專業(yè)的培訓(xùn)。對(duì)于財(cái)務(wù)分析，沒有調(diào)研就沒有發(fā)言權(quán)。分析的目的和結(jié)果通常都是圍繞臨床科室展開，財(cái)務(wù)人員必須走進(jìn)科室，向科室主任、護(hù)士長們學(xué)習(xí)例如耗材管理、藥品流轉(zhuǎn)等相關(guān)的業(yè)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)。所以，建議公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃中加入對(duì)臨床一線工作的輪崗要求。同時(shí)，開拓財(cái)務(wù)人員的眼界，實(shí)行走出去戰(zhàn)略，除了參加會(huì)議外，更多的應(yīng)該是去管理先進(jìn)的醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地學(xué)習(xí)，用同行業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)來分析本院的短板和差距。
（三）利用好新政府會(huì)計(jì)制度，加大對(duì)醫(yī)院全面業(yè)務(wù)的分析與考核2019年1月1日起，政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度在全國各級(jí)各類行政事業(yè)單位全面施行。公立醫(yī)院也由之前的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度全面改為政府會(huì)計(jì)制度。新政府會(huì)計(jì)制度施行了平行記賬原則，將預(yù)算憑證和財(cái)務(wù)憑證全部納入政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告中。政府會(huì)計(jì)制度對(duì)于醫(yī)院的主要影響在于對(duì)財(cái)政項(xiàng)目資金和科教項(xiàng)目資金的核算由收付實(shí)現(xiàn)制，轉(zhuǎn)為權(quán)責(zé)發(fā)生制。這就意味著醫(yī)院的財(cái)政項(xiàng)目資金和科教項(xiàng)目資金的核算均按照企業(yè)會(huì)計(jì)的核算思路，配比收入和成本，進(jìn)行績效考核。新政府會(huì)計(jì)制度的平行記賬法，使得我們可以通過收付實(shí)現(xiàn)制的預(yù)算會(huì)計(jì)憑證考核專項(xiàng)資金的支出進(jìn)度，同時(shí)，通過權(quán)責(zé)發(fā)生制的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)憑證分析專項(xiàng)資金的收支績效評(píng)定。科教項(xiàng)目資金同理。只有對(duì)醫(yī)院全面業(yè)務(wù)的分析，才有可能讓醫(yī)院抓住每一個(gè)效益增長點(diǎn)，才有可能在公立醫(yī)院的公益性和效益性中找到平衡。
作者：張新月 單位：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院河北滄州