公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

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摘要：公立醫(yī)院的運(yùn)行狀況直接關(guān)系著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。當(dāng)公立醫(yī)院面臨經(jīng)營(yíng)環(huán)境的巨變時(shí)，財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院管理中的關(guān)鍵一環(huán)，其重要性不言而喻。當(dāng)面臨公立醫(yī)院改革時(shí)，醫(yī)院要做出科學(xué)決策，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，降低醫(yī)院營(yíng)運(yùn)成本，這些舉措無(wú)不與醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理息息相關(guān)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；財(cái)務(wù)運(yùn)行

一．我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在問(wèn)題

1.醫(yī)院籌資渠道單一，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助不足2009年1月全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議明確：為改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，公立醫(yī)院將取消對(duì)所售藥品收取7%-15%的加價(jià)，加收藥事服務(wù)費(fèi)。新醫(yī)改前，公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式由政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品銷售差價(jià)三部分組成，而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥品銷售差價(jià)屬于市場(chǎng)補(bǔ)償。隨著新醫(yī)改的頒布與推進(jìn)，國(guó)家取消了藥品加成。公立醫(yī)院的定位和性質(zhì)決定了其補(bǔ)償方式中政府承擔(dān)了主要責(zé)任，公立醫(yī)院資金短缺與政府補(bǔ)償不足之間的矛盾被形象的稱為既要馬兒跑，又要馬兒不吃草。XY醫(yī)院近年為了持續(xù)滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求和尋求長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，不斷地?cái)U(kuò)大規(guī)模。

2.借款增加籌資風(fēng)險(xiǎn)拓寬補(bǔ)償渠道，促進(jìn)醫(yī)院活力。2000年國(guó)家財(cái)政部、計(jì)委、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》指出：有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以通過(guò)銀行貸款、國(guó)家財(cái)政貸款和單位自籌等形式籌措資金，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展建設(shè)。當(dāng)下，醫(yī)院籌資活動(dòng)不再僅僅依靠過(guò)去的行政手段，而是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段面向市場(chǎng)進(jìn)行融資。公立醫(yī)院主要的融資方式是向銀行進(jìn)行借款。通常情況下，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%會(huì)導(dǎo)致籌資風(fēng)險(xiǎn)加大。但目前我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院忽視了這個(gè)規(guī)律，盲目貸款。據(jù)了解，我國(guó)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率在50%100%的醫(yī)院比率有13%。醫(yī)院通過(guò)適度的負(fù)債融資方式可以推進(jìn)醫(yī)院管理進(jìn)程、提升效率，但是過(guò)高的負(fù)債會(huì)增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前沒(méi)有公立醫(yī)院像企業(yè)因債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致破產(chǎn)事件的發(fā)生，但需要指出的是，醫(yī)院通過(guò)高額的長(zhǎng)期借款進(jìn)行擴(kuò)張發(fā)展，借款成本需要很長(zhǎng)的周期才可以收回。醫(yī)院一旦無(wú)法到期還債，醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行就會(huì)處于緊張狀態(tài)，造成醫(yī)院的聲譽(yù)受損，嚴(yán)重阻礙醫(yī)院的發(fā)展。

3.醫(yī)院盲目投資，存在投資浪費(fèi)現(xiàn)象醫(yī)院各科室購(gòu)進(jìn)醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)的自主性強(qiáng)，通常各科室在沒(méi)有提出申請(qǐng)資金的前提下就購(gòu)買，缺乏一定的科學(xué)性。此外，有的醫(yī)療設(shè)備在承載本科室醫(yī)療服務(wù)量的范圍內(nèi)完全可以分享，沒(méi)必要去投入資金再購(gòu)買。一些科室所購(gòu)置的醫(yī)療設(shè)備，利用的頻率并不高，一年到頭也使用不了幾次，耗費(fèi)了大量資金。

4.醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款管理薄弱，存在大量應(yīng)收醫(yī)療款項(xiàng)流失在外醫(yī)院每年都存在數(shù)千萬(wàn)的應(yīng)收醫(yī)療款無(wú)法在當(dāng)年收回，其中患者看病所欠醫(yī)療款只占了很小的比例，而醫(yī)保欠費(fèi)占了很高的比例。若醫(yī)?；乜畈患皶r(shí)，直接會(huì)引起醫(yī)院流動(dòng)資金不足，無(wú)法向藥商支付貨款，使得醫(yī)院陷入了惡性的現(xiàn)金流。資產(chǎn)負(fù)債率和應(yīng)收醫(yī)療款過(guò)高，影響了醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行和日常經(jīng)營(yíng)，而醫(yī)院也沒(méi)有采取合適的方式來(lái)加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的回收速度。為了維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院就被迫向銀行借款，這無(wú)形中增加了醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)成本，醫(yī)院需要承擔(dān)一定的利息費(fèi)用。資金是醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行和日常運(yùn)營(yíng)的血液，資金流動(dòng)的好壞直接影響著醫(yī)院發(fā)展健康持久。

5.醫(yī)院成本控制意識(shí)淡薄，管理費(fèi)用高居不下XY醫(yī)院近五年業(yè)務(wù)收入逐年增長(zhǎng)，卻沒(méi)有給醫(yī)院帶來(lái)可觀的經(jīng)濟(jì)效益，反而出現(xiàn)了支出大于收入、沒(méi)有結(jié)余的情況。很多人覺(jué)得公立醫(yī)院依靠國(guó)家財(cái)政撥款，不會(huì)虧損，但實(shí)際上隨著近年物價(jià)增長(zhǎng)，醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)成本也隨之不斷增長(zhǎng)。

6.醫(yī)院財(cái)務(wù)人員整體素質(zhì)水平偏低

（1）思想認(rèn)識(shí)方面的問(wèn)題。首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)財(cái)務(wù)工作不夠重視。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的教育背景大多是醫(yī)學(xué)專業(yè)，對(duì)財(cái)務(wù)工作的流程不是特別熟悉和了解，同時(shí)財(cái)務(wù)管理意識(shí)淡薄，對(duì)財(cái)務(wù)工作的理解基本上是完成收支任務(wù)，對(duì)財(cái)務(wù)工作者缺少一些職業(yè)規(guī)劃和工作開(kāi)展的指導(dǎo)。其次，財(cái)務(wù)工作者的財(cái)務(wù)觀念不強(qiáng)。公立醫(yī)院作為財(cái)政供給的事業(yè)單位，員工的收入都相對(duì)穩(wěn)定，這使得醫(yī)院整體人員對(duì)醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)收入狀況不夠重視，特別是財(cái)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重要性缺乏客觀全面的了解，這導(dǎo)致了醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員缺乏責(zé)任意識(shí)和工作的動(dòng)力。最后，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者缺乏創(chuàng)新和持續(xù)性的學(xué)習(xí)意識(shí)。伴隨公立醫(yī)院改革，醫(yī)院的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和財(cái)務(wù)規(guī)章制度也在進(jìn)行著修整和變化，而醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員缺乏進(jìn)取意識(shí)，沒(méi)有及時(shí)更新自己的知識(shí)和專業(yè)水平。例如，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)僅局限于平常的賬務(wù)處理，在兼容性方面無(wú)法滿足財(cái)務(wù)分析的功能和全面性的要求，無(wú)法與其他信息系統(tǒng)進(jìn)行資源分享，這點(diǎn)就說(shuō)明了醫(yī)院財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)停滯不前。

（2）業(yè)務(wù)水平方面。第一，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員缺乏專業(yè)財(cái)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，沒(méi)有財(cái)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員專業(yè)能力水平和培訓(xùn)差強(qiáng)人意，整體素質(zhì)不高。第二，基本業(yè)務(wù)處理能力差。在賬簿使用方面，各類賬簿經(jīng)?；煊?、一本賬多年使用，使得財(cái)務(wù)人員在調(diào)取使用時(shí)責(zé)任不清。最后，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員缺乏繼續(xù)教育，這嚴(yán)重抑制了財(cái)務(wù)人員專業(yè)水平方面的提高。

二、改進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行的建議

1.積極大力拓寬醫(yī)院籌資渠道，努力爭(zhēng)取財(cái)政更多的投入針對(duì)籌資渠道單一的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)該積極努力地拓寬籌資渠道。譬如，醫(yī)院可以通過(guò)對(duì)外直接借款的方式進(jìn)行籌資，對(duì)外借款的對(duì)象可以是國(guó)際金融組織、出口信貸或國(guó)外銀行等。此外，醫(yī)院可以吸引民間社會(huì)資本參與醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。這些方式都可以增強(qiáng)醫(yī)院的籌資能力。

2.建立各科室之間設(shè)備共享制度，提高投資效率針對(duì)投資盲目的問(wèn)題，醫(yī)院有必要建立科室之間的設(shè)備共享制度，一些科室利用率不高的設(shè)備可以幾個(gè)科室共同使用、共同承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，這不僅提高了設(shè)備的利用率，也在一定程度上降低了成本，提高了醫(yī)院的資本利用率。

3.加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的管理，提升資金使用效率醫(yī)院的欠費(fèi)分成三種情況，第一種是患者看病欠費(fèi)，第二種是醫(yī)保欠費(fèi)，最后就是其他應(yīng)收款欠費(fèi)。其中患者欠費(fèi)和醫(yī)保欠費(fèi)使得醫(yī)院墊付了大量的醫(yī)療款。針對(duì)患者看病欠費(fèi)的款項(xiàng)應(yīng)該采取如下措施：首先，呼吁政府建立專項(xiàng)基金項(xiàng)目，為一部分貧困患者看病買單。若政府設(shè)立專項(xiàng)基金來(lái)幫助這些沒(méi)錢看病的患者，既能幫助貧困患者看得起病，政府也不會(huì)承擔(dān)巨大的資金壓力。其次，醫(yī)院應(yīng)該推行科室承包責(zé)任制，醫(yī)生的收入與科室收入相掛鉤，若產(chǎn)生欠費(fèi)，科室和醫(yī)院各承擔(dān)一部分，這樣使得醫(yī)院減少一定的風(fēng)險(xiǎn)與損失。最后，實(shí)行分期支付住院費(fèi)用，如果病人不能一次性結(jié)算費(fèi)用，可通過(guò)與醫(yī)院簽訂分期付款協(xié)議。這樣醫(yī)院不僅很好的履行社會(huì)責(zé)任，也緩解了醫(yī)患關(guān)系。針對(duì)醫(yī)保欠費(fèi)，第一，要加強(qiáng)內(nèi)控管理。醫(yī)院醫(yī)保部門需要對(duì)全體醫(yī)院人員及相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)所涉及的內(nèi)容是與醫(yī)保政策、公費(fèi)醫(yī)療相關(guān)的培訓(xùn)和指導(dǎo)。第二，加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)。醫(yī)保政策、結(jié)算方法等都存在時(shí)效性，避免因新舊政策的轉(zhuǎn)換而使得醫(yī)院承擔(dān)過(guò)多損失。

4.建立健全成本核算體系，降低醫(yī)療服務(wù)成本新醫(yī)改方案實(shí)施后，醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目發(fā)生了很大變化，公立醫(yī)院依靠日收日支的方式已成為過(guò)去。公立醫(yī)院一方面要確保員工待遇穩(wěn)定上升，還要保證醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)可以持續(xù)健康發(fā)展。因此，醫(yī)院必須要確定收支結(jié)余、銀行有存款和一定積累的事業(yè)基金，這些要求都需要公立醫(yī)院對(duì)收支精打細(xì)算，進(jìn)行科學(xué)的成本核算。如何把醫(yī)院的直接成本與間接成本費(fèi)用合理分?jǐn)偟较鄳?yīng)科室，達(dá)成核算成本與財(cái)務(wù)成本相一致，這是醫(yī)院進(jìn)行成本核算的關(guān)鍵。成本核算之后，需要對(duì)醫(yī)院的成本與收入的增加原因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的管理意見(jiàn)和改進(jìn)措施，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室提供決策依據(jù)，確定成本可控的方法，從而控制科室發(fā)生的成本以達(dá)到醫(yī)院降低運(yùn)營(yíng)成本的目的，確保醫(yī)院可以良性、可持續(xù)發(fā)展。

5.打造與建立高素質(zhì)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)第一，醫(yī)院應(yīng)該實(shí)行面向社會(huì)公開(kāi)招聘制度，本著凡進(jìn)必考的原則公開(kāi)招聘財(cái)務(wù)人員，這樣不僅能避免任人唯親現(xiàn)象，也有利于優(yōu)秀人才脫穎而出。第二，醫(yī)院應(yīng)該定期組織財(cái)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。第三，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)該建立崗位責(zé)任制與崗位輪換制度。每一個(gè)崗位都配有專人來(lái)負(fù)責(zé)，每位財(cái)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)知曉并切實(shí)履行好自己的崗位責(zé)任，制定科學(xué)的考核體系和激勵(lì)制度，定期對(duì)財(cái)務(wù)人員的工作情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，這樣有助于提高內(nèi)部財(cái)務(wù)管理的成效。

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作者：張悅 吳世彩 羅加詳 俞亞君 單位：寧夏醫(yī)科大學(xué) 中國(guó)康復(fù)研究中心 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院