城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的變遷

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摘要：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制整合成為深化醫(yī)保管理體制改革的共識(shí)，隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制在“城鄉(xiāng)分離、地區(qū)分割、部門分管”的分化態(tài)勢(shì)下構(gòu)建，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制整合面臨人員轉(zhuǎn)隸不暢、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)身份危機(jī)、信息化程度參差不齊等諸多障礙。剖析“分化、整合到統(tǒng)一整合”進(jìn)程中的邏輯障礙，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理體制的統(tǒng)一需要完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，妥善處理人員轉(zhuǎn)隸，以及在推動(dòng)經(jīng)辦體制“政事分離”、信息內(nèi)部聯(lián)通等方面不懈努力。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；管理體制；整合統(tǒng)一

一、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策的變遷及并軌進(jìn)程

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展經(jīng)歷了較為曲折的過程，在長(zhǎng)期的探索和實(shí)踐中分期分批逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著三項(xiàng)保險(xiǎn)建立而分別形成的管理體制也呈現(xiàn)出二元化與碎片化的特點(diǎn)，并因此飽受學(xué)者詬病，理順其管理體制成為推動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化整合的當(dāng)務(wù)之急。1.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”對(duì)比。受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元體制的影響，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別建立了對(duì)應(yīng)各自政策群體的不同醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)機(jī)制上雖然都是以個(gè)人繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼中，依據(jù)不同群體有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼則對(duì)同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標(biāo)準(zhǔn)不一。其次，對(duì)于管理體制而言，兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城居保實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般實(shí)行縣（縣級(jí)市）統(tǒng)籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動(dòng)與社會(huì)保險(xiǎn)局下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)中心具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和運(yùn)營(yíng)，而衛(wèi)生行政部門所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，隸屬不同的管理部門讓兩項(xiàng)制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的制度困境。2.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”困境。兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權(quán)利提供制度保險(xiǎn)安排，但是因其分割構(gòu)建、碎片運(yùn)行的特征，導(dǎo)致政策運(yùn)行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項(xiàng)政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“一體化并軌”進(jìn)程。任何一項(xiàng)社會(huì)政策的從政策動(dòng)議到政策出臺(tái)直至最終政策施行都需要一個(gè)政策周期和適應(yīng)過程，這就為我們研究該政策過程以及評(píng)估提供了窗口期，國(guó)務(wù)院三號(hào)文件明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，各地緊密結(jié)合實(shí)情制定市級(jí)統(tǒng)籌條件下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合方案。2017年實(shí)質(zhì)成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)交接過渡之年，2018年成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行元年。

二、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的制度性難題

面對(duì)城居保和新農(nóng)合獨(dú)立運(yùn)行中存在的弊端和問題，各地結(jié)合本地實(shí)際相繼制定符合各地實(shí)情的指導(dǎo)意見及實(shí)施細(xì)則，推動(dòng)城居保和新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)快速整合。1.組織外形化。整合組建統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)短期內(nèi)仍存在運(yùn)行不暢的情況。兩者的合并不是簡(jiǎn)單的辦公場(chǎng)所和“兩塊牌子”的統(tǒng)一，此前由于分別隸屬不用的部門導(dǎo)致管理機(jī)構(gòu)各異，在短期內(nèi)雖然可以快速地將原先城居保和新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)整合成全新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，但是“掛牌容易，運(yùn)行困難”，在快速組建新機(jī)構(gòu)后，對(duì)于銜接中產(chǎn)生的崗位設(shè)置、職責(zé)分工、新規(guī)學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)崗交流等現(xiàn)實(shí)性難題仍然是機(jī)構(gòu)面臨的實(shí)際問題。2.人員轉(zhuǎn)隸不暢。機(jī)構(gòu)整合中仍存在人員合理調(diào)配、人崗相適問題。妥善處理兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合中的人員轉(zhuǎn)隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農(nóng)合的快速發(fā)展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負(fù)責(zé)所在保險(xiǎn)的登記、經(jīng)辦等工作，既有不同也有共性，現(xiàn)在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調(diào)整、思想轉(zhuǎn)變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的參保人的結(jié)算、審查和監(jiān)督工作，壓力相當(dāng)大。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)身份危機(jī)。尚未形成規(guī)范統(tǒng)一高效的標(biāo)準(zhǔn)化管理機(jī)制。目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作量普遍較重，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進(jìn)和培養(yǎng)機(jī)制，導(dǎo)致人員力量經(jīng)辦能力明顯不足，特別是在縣一級(jí)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，人員不足現(xiàn)象更為嚴(yán)重，一人身兼數(shù)職的現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，可能導(dǎo)致對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核周期長(zhǎng)、支付不及時(shí)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核報(bào)銷滯留時(shí)間長(zhǎng)。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系推進(jìn)，保險(xiǎn)對(duì)象范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象將一定程度增加，對(duì)目前己不堪重負(fù)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)系統(tǒng)是極大的考驗(yàn)，制約著醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統(tǒng)一的信息平臺(tái)建設(shè)面臨資金和資源困境。此前，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在各自發(fā)展過程中分別建立了涵蓋目標(biāo)群體的信息化系統(tǒng)和資源庫(kù)，由人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在地市級(jí)層面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，信息管理系統(tǒng)有市級(jí)統(tǒng)一管理，而由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合，實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)單獨(dú)開發(fā)，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區(qū)的市、縣、鄉(xiāng)，新農(nóng)合的信息化建設(shè)就更為滯后，由于各級(jí)財(cái)政困難，投入不足，使各級(jí)新農(nóng)合管理工作的信息化建設(shè)較為滯后。

三、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的探索性實(shí)踐

隨著國(guó)家對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)治理能力和治理體系現(xiàn)代化程度的提高以及相關(guān)領(lǐng)域機(jī)構(gòu)改革的不斷推進(jìn)，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸擺脫了多頭管理、各自為政、重復(fù)參保等體制機(jī)制性障礙，正在朝著集約化、高效化的一體化改革邁進(jìn)。在這一過程中，面對(duì)著長(zhǎng)期以來形成的思維慣性、制度慣性、管理慣性等問題，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍然要在不斷克服各種障礙中逐漸追求其制度效應(yīng)的目標(biāo)。1.有序推進(jìn)機(jī)構(gòu)整合，完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。按照機(jī)構(gòu)改革總體部署，中央政府整合各項(xiàng)職能成立了醫(yī)療保險(xiǎn)局，地方在很快時(shí)間內(nèi)就會(huì)整合相關(guān)部門的職能成立相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)廳（局），對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一機(jī)構(gòu)管理，進(jìn)而形成中央—省—縣（鄉(xiāng)）三層政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的垂直領(lǐng)導(dǎo)體制。在整合過程中，要從完善內(nèi)部管理體制做起，合理設(shè)置部門、科室，特別要注重部門負(fù)責(zé)人的選派，督促管理層加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力，有效地利用自身所具備的管理服務(wù)資源，統(tǒng)一使用，統(tǒng)一管理，提高辦事效率。2.推動(dòng)人事制度改革，妥善處理人員轉(zhuǎn)隸。面對(duì)冗雜的人員群體，分類對(duì)原有工作人員進(jìn)行分流，將縣、鄉(xiāng)合管辦人員的參公管理改為按事業(yè)單位的性質(zhì)進(jìn)行管理，同時(shí)按照崗位和能力相適應(yīng)的原則對(duì)人員重新評(píng)聘，將懂醫(yī)保、善管理的工作人員擇優(yōu)選聘上崗，對(duì)能力不足、不勝任崗位職責(zé)的原有工作人員在征求意見的基礎(chǔ)上妥善安置。優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，形成權(quán)責(zé)一致、分工合理、決策科學(xué)、執(zhí)行順暢、監(jiān)督有力的人員管理體制，促進(jìn)醫(yī)保管理和服務(wù)效能提升。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管辦分離，推動(dòng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)外包。要積極探索“政府購(gòu)買服務(wù)”治理路徑，依靠市場(chǎng)化改革實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)流程再造。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為公共服務(wù)提供者，與政府部分的行政機(jī)構(gòu)脫鉤，轉(zhuǎn)型成為非營(yíng)利性的獨(dú)立法人，推動(dòng)其實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化改革將使其更有效率，從而形成醫(yī)?；I資與支付的“收支兩條線”格局。主管醫(yī)療保險(xiǎn)的政府部門可以按照市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制，采取招標(biāo)方式，把經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)外包給中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，政府聘請(qǐng)第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)根據(jù)中標(biāo)公司提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，在評(píng)估的基礎(chǔ)上按合同擬訂的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。4.建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息內(nèi)部聯(lián)通。對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行信息化管理是提高管理效率的重要一環(huán)。為了改變各地自建系統(tǒng)的情況，為以后醫(yī)保實(shí)現(xiàn)更高層次統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)，中央部門應(yīng)以這次并軌為契機(jī)，制定信息系統(tǒng)全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在各地實(shí)際操作中，為保證城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌以后的近期工作，可以先將新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)整合，建立統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理，進(jìn)而形成針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)完整的科學(xué)信息管理系統(tǒng)。著眼于長(zhǎng)期工作的開展，按照全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)全新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，管理系統(tǒng)要覆蓋區(qū)、街道、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合作銀行等，要開發(fā)適合智能移動(dòng)終端的軟件，借助社會(huì)保險(xiǎn)卡實(shí)現(xiàn)一人一卡、一卡通用，隨時(shí)隨地可以通過移動(dòng)終端查詢個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)信息和結(jié)算進(jìn)程?？傊苿?dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制整合是“現(xiàn)在進(jìn)行時(shí)”，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保由“碎片化”向“一體化”轉(zhuǎn)變，決定了自上而下理順內(nèi)部管理體制是優(yōu)化乃至重塑城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的重要舉措。對(duì)于整合過程中可能出現(xiàn)或者已經(jīng)出現(xiàn)的各類問題及時(shí)進(jìn)行梳理、匯總、總結(jié)，是確保城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制更加科學(xué)、合理和現(xiàn)代化的保證。

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作者：王帥 單位：山西大學(xué)