農(nóng)民工醫(yī)療保險現(xiàn)狀與對策淺議
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1研究方法
本文對農(nóng)民工作如下界定：農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口，在農(nóng)村擁有少量承包土地，但主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，依靠打工或經(jīng)商收入維持家庭生活的外出務工經(jīng)商人員。農(nóng)民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業(yè)來看，他們主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)活動（其中也有相當一部分從事農(nóng)業(yè)代耕）；從收入結(jié)構(gòu)來看，打工所得工資或經(jīng)商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權(quán)力、義務來看，他們在城市中從事著最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入?yún)s是最低的，社會保障制度對他們的保障力度也遠遠達不到城市居民的水平；從社會地位來看，盡管他們長期居住在城市從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態(tài)。當前我國的農(nóng)民工包括以下兩個部分：一部分是在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動力；另一部分是外出進入城鎮(zhèn)從事二、三產(chǎn)業(yè)的離土又離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動力。
2我國農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及存在的問題
2.1農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
由于我國實行城市和農(nóng)村的二元化壁壘，長期以來，廣大的農(nóng)民由于身份的差別而無法享受到與城市居民相同的待遇。但農(nóng)民工離開家鄉(xiāng)，進入城鎮(zhèn)務工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險的工種，而收入?yún)s比較微薄。他們的工作環(huán)境和經(jīng)濟條件使得他們更需要醫(yī)療保險來為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業(yè)等狀態(tài)，將使農(nóng)民工處于孤立無助的艱難境地。由于農(nóng)民工遠離家鄉(xiāng)，他們不能加入新農(nóng)村醫(yī)療保險體系。雖然農(nóng)民工身在城市，卻由于自身職業(yè)限制和戶籍限制，使他們不能進入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。這相當于將農(nóng)民工排除在了我國的醫(yī)療社會保障體系之外。配套我國實行的城市和農(nóng)村的二元化結(jié)構(gòu)，我國城鄉(xiāng)社會保障制度供給具有“二元結(jié)構(gòu)”的特點。城鎮(zhèn)居民的社會保障體系是主要是我們所講的“五險一金”，即養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、醫(yī)療保險、生育保險和住房公積金，此體系保障項目較齊全，能夠較好的保障城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量。而農(nóng)村居民的社會保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫(yī)療制度、農(nóng)村居民醫(yī)療救助制度、五保供養(yǎng)制度、自然災害生活救助制度等。其中農(nóng)村養(yǎng)老保險和新型合作醫(yī)療制度近幾年才開始在農(nóng)村開展，且因各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不同差別很大。相對于城鎮(zhèn)居民社會保障體系，農(nóng)村的社會保障體系相當薄弱。而農(nóng)民工的社會保障制度更是處于一個尷尬的境地，既不能加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，又由于自身職業(yè)和戶籍的原因不能加入城鎮(zhèn)醫(yī)療體系。并且考慮到建立農(nóng)民工社會保障會增加成本，雇傭農(nóng)民工的個體戶、企業(yè)對建立農(nóng)民工社會保障持消極態(tài)度。目前有部分地區(qū)開始試行農(nóng)民工的社會保障，但這些措施沒有考慮到農(nóng)民工的就業(yè)不穩(wěn)定、工作流動性強、社會保險賬戶難以接續(xù)等特點，不適應農(nóng)民工的需求。導致農(nóng)民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現(xiàn)在急需建立一個新的適合農(nóng)民工實際的社會保障制度。
2.2我國農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題
2.2.1農(nóng)民工文化水平低，法律維權(quán)意識差
廣東省是我國經(jīng)濟發(fā)展較早、較快的省份。也是吸納農(nóng)民工較多的省份。而從第五次人口普查的數(shù)據(jù)中，我們可以看到，在廣東省的農(nóng)民工群體中，年齡在29歲以下的農(nóng)民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過半數(shù)都是初中文化。這就說明我國農(nóng)村勞動力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來看，農(nóng)村的教育水平與城鎮(zhèn)的差別較大，農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農(nóng)民工對于法律知識等的了解較少，對于醫(yī)療保險制度的認識也不夠，就算出現(xiàn)企業(yè)拒絕為農(nóng)民工支付社會保險，出現(xiàn)工傷時拒絕支付醫(yī)療費用的情況，大多數(shù)農(nóng)民工也不懂得利用法律武器進行維權(quán)，保障自身利益。
2.2.2農(nóng)民工社會保障法制不健全
在當前我國法制化不斷完善的情況下，社會保障制度是解決民生問題的重要保障，但是目前，我國的社會保障制度仍不完善。國家出臺了一些制度也主要是保障城鎮(zhèn)居民。關(guān)于農(nóng)民工的社會保障立法幾乎處于真空狀態(tài)，現(xiàn)行的相關(guān)農(nóng)民工社會保障的立法也都是行政立法，主要是國務院和各部委的指導性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺后，由于監(jiān)督機制不完善等原因?qū)е缕湫Ч⒉幻黠@。另外在基金的征繳方面也缺乏強有力的法律制度，即使雇傭農(nóng)民工的個體戶、企業(yè)不為農(nóng)民工繳納保險金，農(nóng)民工也不能通過司法途徑進行維權(quán)。在企業(yè)出現(xiàn)參保率低、拖欠現(xiàn)象嚴重的情況下，就導致了農(nóng)民工對于參保的積極性也很低。這些都是由于農(nóng)民工社會保障法制不健全，致使農(nóng)民工的醫(yī)療保險制度不能得到很好的實施。
2.2.3宣傳力度不夠，思想認識不到位
①宣傳力度不夠，盡管國家和地方政府出臺了一系列加快農(nóng)民工醫(yī)療保險建設的制度，但是由于宣傳和關(guān)注力度的不夠，致使企業(yè)和農(nóng)民工自身對參加醫(yī)療保險的重要性認識不夠，在行動上存在消極對待的心理。②地方政府的片面認識。某些地方政府僅從地方經(jīng)濟發(fā)展的眼前利益出發(fā)，忽視了農(nóng)民工的切身利益。他們認為為農(nóng)民工參保，會加大地方企業(yè)和外資企業(yè)的負擔，不利于地方經(jīng)濟的發(fā)展，甚至默許一些私營企業(yè)瞞報、漏報參保名額。正是因為地方政府的這些片面認識，使得農(nóng)民工醫(yī)療保險的推行更加困難。政府不僅沒有起到促進的作用，反而為了保護企業(yè)而損害農(nóng)民工的利益。③企業(yè)社會責任缺失。部分企業(yè)不能夠按照科學發(fā)展觀的要求切實關(guān)心農(nóng)民工的看病難問題，以繳費高、企業(yè)負擔過重為由而沒有繳納醫(yī)療保險，并以此來最大限度降低成本，獲得高額的經(jīng)濟回報。
2.2.4農(nóng)民工流動性大，各地醫(yī)療保險異地銜接困難重重
農(nóng)民工由于工作性質(zhì)的不同，使得他們在一個地方只停留半年或者一年就會離開，流動性非常大。但是我國現(xiàn)在所實行的醫(yī)療保險制度，一般是市級統(tǒng)籌，如果農(nóng)民工跨市就醫(yī)，醫(yī)療保險銜接時就出現(xiàn)了許多困難。并且每個地區(qū)由于經(jīng)濟水平等的不同，報銷比例等方面都會有差別。所以一旦農(nóng)民工出現(xiàn)跨市、跨省流動時，就只能將個人賬戶取走，統(tǒng)籌賬戶留在原地。這就導致了一些問題的發(fā)生：①農(nóng)民工害怕自己在繳納醫(yī)療保險后，不能從中受益，所以在一開始即不愿意投保。②雇主會利用農(nóng)民工流動性大這一點做文章，會提出工作滿一年才為其購買醫(yī)療保險等條件。使雇主在無形中規(guī)避了自己的責任。③加大醫(yī)療保險管理部門的工作難度。在年底會出現(xiàn)農(nóng)民工退保高潮，在年后可能又會參保，這樣就會造成反復參保、退保情況的發(fā)生，加大了醫(yī)療保險管理機構(gòu)的工作量。
3加強農(nóng)民工醫(yī)療保險建設的建議
3.1加強法律知識的宣傳和援助
針對我國農(nóng)民工法律意識淡薄的情況，政府可采取以下途徑來解決：①要加強對農(nóng)民工的法律知識宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農(nóng)民工經(jīng)常接觸得到的媒介開展有關(guān)法律知識的宣傳，針對農(nóng)民工進行法律知識普及。也可招收一些法律專業(yè)的大學生或法律專業(yè)人士作為志愿者到農(nóng)民工密集區(qū)去宣傳法律知識。如為農(nóng)民工講解如何簽訂勞動合同、如何購買社會保險及簽訂勞動合同、購買社會保險對他們的益處，使農(nóng)民工法律意識加強；②切實做好農(nóng)民工的法律服務和援助工作，政府部門可以為農(nóng)民工提供免費的法律咨詢與服務，為農(nóng)民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費為農(nóng)民工打官司，維護他們的權(quán)益；③加強立法責任，降低農(nóng)民工維權(quán)成本。面對我國嚴重的城鄉(xiāng)二元化社會結(jié)構(gòu)，農(nóng)民工的醫(yī)療保險存在很大的不公平待遇，農(nóng)民工在入醫(yī)療保險時處于一個兩難的境地。而這些問題是由政府、企業(yè)、農(nóng)民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進一步完善和健全《勞動合同法》、制定《農(nóng)民工權(quán)益保護法》等勞動法律法規(guī)。使這些法律成為真正意義上保障農(nóng)民工合法權(quán)益的法律制度；④加強農(nóng)民工自身組織建設，輸入農(nóng)民工的當?shù)卣畱煶捎霉挝唤⒐?、共青團等群團組織，這些組織的建立在提高農(nóng)民工的社會地位的同時，也能夠使農(nóng)民工擁有一個交流的平臺，在農(nóng)民工進行維權(quán)時能夠提供幫助。
3.2改革社會保障制度，建立和完善城鄉(xiāng)一體化的社會保障制度
①要建立適合農(nóng)民工需求的工傷保險制度。由于農(nóng)民工所從事工作的特點，使得農(nóng)民工身體上面臨更大的工傷風險，而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工大多為年輕人，他們因為大病住院的概率較小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫(yī)治的概率要大得多。所以現(xiàn)行的一些大病住院才能報銷的醫(yī)療保險制度并不能完全滿足農(nóng)民工的需要。因此有必要盡快建立適合農(nóng)民需求的工傷保險制度；②要建立針對農(nóng)民工的醫(yī)療和大病保障制度。雖然農(nóng)民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對于農(nóng)民工來說是難以承受的。大多數(shù)農(nóng)民工都是低收入群體，而且由于工作環(huán)境的原因，可能使其患一些職業(yè)病。在缺乏保障機制的情況下，患病尤其是大病不僅給農(nóng)民工造成身體的痛苦，而且還會導致失去工作，從而失去經(jīng)濟來源而陷于貧困。為最大范圍地分散農(nóng)民工的風險，也應當建立針對農(nóng)民工的大病醫(yī)療費用部分社會統(tǒng)籌的保障機制；③要根據(jù)農(nóng)民工自身的特點將其分別納入不同的社會養(yǎng)老保險制度。我國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度中主要分為針對城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老保險制度和針對農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險制度。對于不同的農(nóng)民工而言，他們所適合的養(yǎng)老保險制度也是不同的。如對于外出務工的農(nóng)民工而言，如果其擁有比較穩(wěn)定職業(yè)且已在城鎮(zhèn)就業(yè)較長時間，則可將他們納入城鎮(zhèn)社會養(yǎng)老保險體系，可以按照城鎮(zhèn)職工繳納養(yǎng)老保險費。而對于無穩(wěn)定職業(yè)且流動性較大的農(nóng)民工，則可以設計出一個針對此類農(nóng)民工的養(yǎng)老保險制度，如為農(nóng)民工提供不同檔次的繳費率，以供他們自由選擇。并且監(jiān)督雇傭單位根據(jù)農(nóng)民工的選擇繳納相應的保險金額。而對于離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)民工，則可將其納入農(nóng)村養(yǎng)老保險體系。四是實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，允許醫(yī)保賬戶省內(nèi)流動。目前的醫(yī)療保險大多是市級統(tǒng)籌，這使得勞動力在不同地區(qū)就診時醫(yī)療費用報銷困難，讓農(nóng)民工在就醫(yī)時不敢選擇大醫(yī)院進行治療，多數(shù)就在小診所治療，嚴重違背了醫(yī)療保險的初衷，沒有解決農(nóng)民工看病難的問題。實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌促進農(nóng)民工醫(yī)療保險賬戶的銜接，降低了農(nóng)民工受流動性大所帶來的就醫(yī)困難和報銷困難。另一方面，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，規(guī)定統(tǒng)一收費標準，按等級制定報銷比例，也有利于醫(yī)療保險管理機構(gòu)工作。制訂統(tǒng)一的醫(yī)療保險法律制度，對于降低政府監(jiān)管的難度有很大作用。
本文作者：丁桂花、彭湘蓮 單位：湖南省婦幼保健院