高校醫(yī)保實(shí)施狀況與化解途徑

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本文作者：黎明瑤 單位：中山大學(xué)南方學(xué)院

我院成立醫(yī)保辦公室、設(shè)立醫(yī)保專管員工作崗位，根據(jù)學(xué)院的實(shí)際情況對(duì)學(xué)生人數(shù)和生均定額的統(tǒng)籌普通門（急）診費(fèi)實(shí)施專戶、專款、專用管理。流程:各學(xué)系做好學(xué)生參保的宣傳工作并指定專人負(fù)責(zé)→各學(xué)系完成學(xué)生信息錄入、審核參保資料→指導(dǎo)學(xué)生填寫參保申請(qǐng)表格并確認(rèn)→匯總參保名單、打印總名冊(cè)→醫(yī)保辦公室將匯總參保資料送院辦加蓋公章并報(bào)送社保中心→財(cái)務(wù)處匯總繳費(fèi)名單、收取學(xué)生保費(fèi)（從校園卡扣取）→由醫(yī)保辦公室辦理相關(guān)手續(xù)后將保費(fèi)繳納到代征銀行→各學(xué)系對(duì)學(xué)生發(fā)放醫(yī)?？?、學(xué)生核對(duì)醫(yī)?？ㄐ畔ⅰ＞妥x學(xué)生參保期間，原則上周一至周五普通門診在學(xué)院醫(yī)療室就診、取藥；有轉(zhuǎn)診需要的，由接診醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，學(xué)生持轉(zhuǎn)診單自行選擇外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，掛急癥號(hào)就醫(yī)。周六、日，以及國(guó)家法定節(jié)假日在外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可掛普通或?qū)＜姨?hào)。有住院行為的，自行就診。至外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，須先墊付急診診療費(fèi)，后按規(guī)定時(shí)間提交必備票據(jù)報(bào)銷。普通門（急）診所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門（急）診專項(xiàng)資金和學(xué)生個(gè)人分擔(dān)，單筆診療報(bào)銷限額60元，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人支付10%，由專項(xiàng)資金支付90%。經(jīng)接診醫(yī)生同意轉(zhuǎn)急診到外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、周六日、國(guó)家法定節(jié)假日、寒暑假期間在戶籍所在地，以及實(shí)習(xí)期間在實(shí)習(xí)所在地就診的，經(jīng)審核后，對(duì)基本醫(yī)療范圍內(nèi)的合理部分，由專項(xiàng)資金按50%比例報(bào)銷。個(gè)人門（急）診專項(xiàng)資金每月最高支付限額300元/人，超出部分個(gè)人自理。我院每?jī)蓚€(gè)月收集相關(guān)票據(jù)：醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、住院醫(yī)療費(fèi)清單、診斷證明、出院小結(jié)、本人收款賬戶及特殊情況下的病歷、真實(shí)性證明等，送交醫(yī)保中心核算報(bào)銷，核報(bào)費(fèi)由該中心直接劃轉(zhuǎn)至報(bào)銷者賬戶。

學(xué)生醫(yī)保參?；具\(yùn)行情況

我院學(xué)生2009學(xué)年按照自愿的原則參保，次年按政策文件實(shí)行新生須全體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。2009學(xué)年參保人數(shù)917人，占在校學(xué)生比為7.2%；2010學(xué)年參保人數(shù)4231人，占在校學(xué)生比為26.8%。2010年9-2011年8月報(bào)銷480人次，總報(bào)銷門診醫(yī)藥費(fèi)10813.89元，其中醫(yī)務(wù)室就診220人次、報(bào)銷門診醫(yī)藥費(fèi)3753.43元，外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人260次、報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)7060.46元；報(bào)銷率分別達(dá)到了23.99%和28.35%。每人每月報(bào)銷額無(wú)超出最高封頂線，最高報(bào)銷額為213.54元/月。就門（急）診核報(bào)結(jié)果來(lái)看，得出參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的確能有效減輕門（急）診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。在統(tǒng)籌資金方面，由于統(tǒng)籌資金超支不補(bǔ)、余額滾存管理，筆者認(rèn)為，對(duì)統(tǒng)籌資金不能管得太死，以防其潛在作用被忽視。學(xué)生參保信息處理、數(shù)據(jù)運(yùn)算工作繁雜，為避免工作量增大、報(bào)銷時(shí)間延長(zhǎng)，特升級(jí)醫(yī)務(wù)室計(jì)費(fèi)系統(tǒng)，更好處理藥品類別和報(bào)銷比例的交叉、藥品報(bào)銷統(tǒng)計(jì)和限額控制。在信息匯總時(shí)，采用EXCEL表格函數(shù)功能進(jìn)行報(bào)銷額比對(duì)、分析。

學(xué)生醫(yī)保存在的問(wèn)題與對(duì)策

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)具政策性強(qiáng)、工作時(shí)間緊、任務(wù)重、要求高、與參保學(xué)生切身利益息息相關(guān)的特點(diǎn)。一定程度上，給參保的登記、審核、繳費(fèi)和錄入工作帶來(lái)了一定的困難。為保障就讀學(xué)生的利益不受影響，使學(xué)生能公平、公正地享受政府的惠民政策。對(duì)此，我院多次組織醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)老師、各系輔導(dǎo)員認(rèn)真學(xué)習(xí)政策法規(guī)，努力提高思想認(rèn)識(shí)和業(yè)務(wù)水平，同時(shí)針對(duì)每個(gè)時(shí)期的工作重點(diǎn)有針對(duì)性地開(kāi)展各種形式的宣傳。另一方面為切實(shí)加強(qiáng)此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，特成立學(xué)生參保工作領(lǐng)導(dǎo)小組（院長(zhǎng)、分管院領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)工部、校園管理工作部、財(cái)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心等部長(zhǎng)及各系主任組成），由院領(lǐng)導(dǎo)主持醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，強(qiáng)調(diào)學(xué)生參保重要性、各部門聯(lián)動(dòng)與配合是參保工作順利完成的保障。與此同時(shí)由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，制定各項(xiàng)流程、管理規(guī)定，以及明確階段性任務(wù)，把各負(fù)責(zé)部門的具體時(shí)間、工作內(nèi)容、工作要求、資料提交地點(diǎn)等安排一一分解，督促各負(fù)責(zé)部門按截點(diǎn)完成。

保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)保障體系的重要組成部分。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們面臨更多的挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)越多，風(fēng)險(xiǎn)越多。大學(xué)生普遍對(duì)醫(yī)保政策的權(quán)益保障意識(shí)不強(qiáng)，自認(rèn)為身體健康及患病率低，沒(méi)有意識(shí)到醫(yī)保是幫助當(dāng)事人在疾病發(fā)生時(shí)將損失降到最低程度的一種手段；另一方面不愿主動(dòng)去了解，認(rèn)為參保這是政府、學(xué)校的事情，抱著一種“平時(shí)用不上，等用上了再說(shuō)”的心態(tài)，欠缺應(yīng)有的主觀能動(dòng)性。為加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)發(fā)事件的能力，培養(yǎng)正確的保險(xiǎn)理念，為此我院從醫(yī)保文化建設(shè)中著手，加大宣傳力度，宣傳內(nèi)容深入具體，以校內(nèi)學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷案例，采用輔導(dǎo)員責(zé)任制在形教課上廣泛宣傳；開(kāi)通醫(yī)保辦公室咨詢熱線，對(duì)學(xué)生的問(wèn)題進(jìn)行解答；學(xué)校網(wǎng)站主頁(yè)設(shè)置醫(yī)保專區(qū)，校園廣播站、校報(bào)、校道宣傳欄深入宣傳，充分利用寒暑假“三下鄉(xiāng)”實(shí)踐活動(dòng)、實(shí)習(xí)期等多手段開(kāi)展，提高大學(xué)生風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和保障意識(shí)。

高校在理順學(xué)生參保問(wèn)題的同時(shí)，更應(yīng)著重校內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療架構(gòu)，做好醫(yī)療服務(wù)工作，形成以點(diǎn)帶面的良性運(yùn)行，有效解決學(xué)生參保的持續(xù)問(wèn)題。但由于醫(yī)療補(bǔ)助資金有限，院校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備較差，藥品種類少、質(zhì)量差，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，且無(wú)法判斷醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。鑒于以上特點(diǎn)，學(xué)生總是懷疑醫(yī)務(wù)人員為了省錢故意沒(méi)有使用好藥，治好病情。通過(guò)要求醫(yī)務(wù)人員在診斷時(shí)對(duì)確診的分析過(guò)程予以說(shuō)明，同時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員編寫包含常見(jiàn)疾病的癥狀和藥物，以手冊(cè)或word文件形式供學(xué)生查閱，同時(shí)藥房公示藥品價(jià)格一覽表。

建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，有利于解決廣大學(xué)生基本醫(yī)療的迫切要求，達(dá)到“廣覆蓋、?；尽?，保障其身體健康并減輕家庭負(fù)擔(dān)。但由于參保者受限于最高封頂線、支付限額等管理規(guī)定，這樣就難免在就診、轉(zhuǎn)診等就醫(yī)行為上存在利用政策編造虛假信息等不當(dāng)行為，增加統(tǒng)籌資金負(fù)擔(dān)。對(duì)此學(xué)校職能部門應(yīng)加強(qiáng)報(bào)銷行為的監(jiān)管,從而確保統(tǒng)籌資金的公平、合理利用,保障學(xué)生的切身利益。為了保障學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)和正確，需要加強(qiáng)幾個(gè)方面的漏洞堵塞工作：一是學(xué)生相互之間、學(xué)生與其親屬等利益關(guān)系人之間可能冒名串用；二是各系老師可能與學(xué)生之間冒名串用；三是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)人員可能與學(xué)生之間冒名串用，均有可能出現(xiàn)相互結(jié)盟而產(chǎn)生虛假醫(yī)療費(fèi)用的情況。完善相關(guān)制度以堵塞漏洞達(dá)到醫(yī)保的真正目的，重點(diǎn)對(duì)幾個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施重點(diǎn)管控。首先，寒暑假期間的就醫(yī)行為的管理。這期間大多數(shù)學(xué)生散布到全國(guó)各地，對(duì)其所發(fā)生的醫(yī)療行為的真實(shí)性的核實(shí)難度增大。于此，學(xué)院醫(yī)務(wù)室需要履行好自身的“認(rèn)真核對(duì)學(xué)生身份證、醫(yī)保卡”的職責(zé)外，還需要醫(yī)保管理人員、所在系別輔導(dǎo)員的復(fù)查、對(duì)比等必要措施。其次，對(duì)學(xué)生之間相互冒名醫(yī)療或取藥的行為，應(yīng)出臺(tái)相關(guān)規(guī)章制度，一般情況下學(xué)生就醫(yī)首先到學(xué)校自設(shè)的醫(yī)務(wù)室就診，在無(wú)法診療的情況下出具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)銷時(shí)，需要出具轉(zhuǎn)診證明等材料，否則拒絕報(bào)銷。更應(yīng)靠各種途徑反饋信息予以糾偏，輔導(dǎo)員對(duì)患病請(qǐng)假學(xué)生的身體健康和醫(yī)療行為的復(fù)核，杜絕學(xué)生之間代開(kāi)藥物、學(xué)生裝病騙開(kāi)藥物等違規(guī)行為，以維護(hù)學(xué)生醫(yī)保的嚴(yán)肅性。再次，防止教師與學(xué)生之間串通進(jìn)行弄虛作假的行為，需要相互監(jiān)督、交叉復(fù)核控制，比如醫(yī)師建立在校學(xué)生健康檔案、醫(yī)保管理人員對(duì)發(fā)放報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的核實(shí)等等。

學(xué)生醫(yī)保應(yīng)堅(jiān)持效率與公平相結(jié)合的原則，使其高效運(yùn)作。參保手續(xù)以及報(bào)銷程序不應(yīng)太復(fù)雜，應(yīng)該簡(jiǎn)化手續(xù)程序，加快報(bào)銷效率，即實(shí)施的運(yùn)轉(zhuǎn)周期要短、加快報(bào)銷金額的發(fā)放，保障在疾病或事故發(fā)生時(shí)各項(xiàng)工作能快速、及時(shí)、有效地展開(kāi)。大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)，搞好服務(wù)工作是關(guān)鍵。醫(yī)保管理人員應(yīng)重視報(bào)銷工作，提高學(xué)生的報(bào)銷滿意度。如對(duì)每一位前來(lái)辦理索賠申請(qǐng)的學(xué)生都要耐心細(xì)致地講解報(bào)銷過(guò)程、注意事項(xiàng)等，幫助學(xué)生辦理參保、報(bào)銷手續(xù)及報(bào)銷款及時(shí)發(fā)放給學(xué)生本人，并公開(kāi)月度報(bào)銷費(fèi)用信息，方便學(xué)生及時(shí)查閱。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決基本的醫(yī)療費(fèi)用，根本無(wú)力解決參保學(xué)生實(shí)際發(fā)生的封頂線以上費(fèi)用、門（急）診大病費(fèi)用及住院費(fèi)，應(yīng)著重保障學(xué)生的大額費(fèi)用支出，為參保學(xué)生的醫(yī)療保健發(fā)揮極為關(guān)鍵的作用。這需鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)重新定位，制定合理方案，通過(guò)醫(yī)療幫困和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作補(bǔ)充，如解決學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷后的門診費(fèi)、住院費(fèi)自付部分、因疾病或意外導(dǎo)致死亡的醫(yī)療費(fèi)用等困難問(wèn)題，使每個(gè)學(xué)生都得到了充分有效的保障水平。針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)置的情況，我院實(shí)施學(xué)生自愿參加的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，它主要從六個(gè)方面補(bǔ)充銜接：一是針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用、不予支付的醫(yī)療費(fèi)用、項(xiàng)目，目的是提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足就讀學(xué)生群體更高的醫(yī)療保障需求；二是避免醫(yī)療消費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的不斷增加，目的是有效控制損失浪費(fèi)，大大減輕病者的個(gè)人負(fù)擔(dān)；三是針對(duì)基本醫(yī)療制度內(nèi)自付部分費(fèi)用及個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，目的是進(jìn)一步降低就讀學(xué)生負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療待遇水平；四是針對(duì)常規(guī)性檢查、住院到癌癥、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治療保障，目的是進(jìn)一步降低參保人員特殊風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)；五是保障額度高，但交費(fèi)少，參保范圍廣，避免了逆選擇；六是在一定時(shí)期起替代作用。

整體推進(jìn)我院學(xué)生醫(yī)保平臺(tái)的構(gòu)想

在現(xiàn)行國(guó)家醫(yī)療改革政策下，綜合考慮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)，建議建立包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)以及大學(xué)生互助基金等多層次的醫(yī)療保障平臺(tái)，以解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的單一性、局限性。其關(guān)系和功能以推行“以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)為輔，校內(nèi)互助基金抓大頭”為手段，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮普通門診、疾病預(yù)防、住院治療、門診大病醫(yī)療作用；補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行報(bào)銷城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療起伏線以下、封頂線以上費(fèi)用以及居民醫(yī)保支付完畢后的個(gè)人支付部分；校內(nèi)互助基金由專項(xiàng)資金盈余額中劃撥統(tǒng)籌費(fèi)用，明確按照梯度補(bǔ)貼、疾病分類原則，特為患重病、危病、急病的學(xué)生報(bào)銷個(gè)人支付的費(fèi)用。