公立醫(yī)院成本核算與薪酬分配
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一、醫(yī)療成本的基本特征
因?yàn)槊课徊∪说牟∏椴灰粯?，需要檢查、治療與護(hù)理的要求也不一樣，成本很難得到集中控制的目的，科學(xué)的成本支出，既是醫(yī)院決策層、會(huì)計(jì)部門(mén)要重視的內(nèi)容，還需要醫(yī)務(wù)人員采用專業(yè)理論并根據(jù)治療要求進(jìn)行直接控制。通常情況下，醫(yī)療成本存在如下幾點(diǎn)特征：
（一）要間接分?jǐn)偟慕?jīng)費(fèi)很多
醫(yī)療成本中包括能夠直接確定的成本，像人員成本、耗材費(fèi)用、事務(wù)性費(fèi)用等，其他成本大都是公共性成本，像醫(yī)用建筑結(jié)構(gòu)與設(shè)備、水電氣等，缺少確切的歸屬體系，成本核算大都采用分?jǐn)偡椒ā?/p>
（二）各科室間協(xié)作較強(qiáng)，成本分?jǐn)偤芾щy
醫(yī)院中各醫(yī)療科室的合作性較強(qiáng)，簡(jiǎn)單依靠某個(gè)科室無(wú)法單獨(dú)完成患者的診斷，尤其是在大型公立醫(yī)院內(nèi)，分科很細(xì)，每個(gè)科室間不僅有分工還有互相合作，成本分?jǐn)偤茈y找到科學(xué)、可行的方式。
（三）人才成本較低
醫(yī)療組織的專業(yè)性較強(qiáng)，人員大都是高層次的專業(yè)人員，通常人才資源費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的40%，并且人才結(jié)構(gòu)繁瑣，分層很多，人力費(fèi)用的差異性較高。（四）固定成本很高醫(yī)院除了需投入巨大的人力成本外，還要投入大量的專業(yè)設(shè)備，根據(jù)統(tǒng)計(jì)信息表明，公立醫(yī)院內(nèi)平均每床固定設(shè)備的投資是26.4萬(wàn)元。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)一定要達(dá)到較高水平，方可促使固定成本得到補(bǔ)償，進(jìn)而為發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
二、公立醫(yī)院成本核算工作開(kāi)展的基本條件
（一）完善組織體系
成本核算屬于一種長(zhǎng)久且復(fù)雜的日常活動(dòng)，極易被忽略，公立醫(yī)院要注重成本核算工作，明確專業(yè)的機(jī)構(gòu)與員工負(fù)責(zé)成本核算，各部門(mén)提供支持與配合，強(qiáng)化對(duì)人員、財(cái)務(wù)、物資等干擾成本變化因素及過(guò)程的控制，建立全員參與觀念，讓節(jié)省成本、管理成本的思想貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。
（二）優(yōu)化信息平臺(tái)
首先，醫(yī)院需有完善的HIS平臺(tái)、物流管理信息平臺(tái)等，方便各種作業(yè)量、收入、成本信息的歸集；再者，成本核算自身也需要借助信息平臺(tái)來(lái)處理各種統(tǒng)計(jì)信息，分?jǐn)傎M(fèi)用，計(jì)算結(jié)果，所以完整的信息平臺(tái)能夠提升成本核算效率，提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理質(zhì)量。
（三）建立成本核算機(jī)制
現(xiàn)有的醫(yī)院財(cái)務(wù)機(jī)制針對(duì)成本核算僅僅是原則方面的規(guī)定，具體怎樣實(shí)行，需要各大醫(yī)院按照本身特征，建立適當(dāng)?shù)某杀竞怂銠C(jī)制與操作流程，編制各種統(tǒng)計(jì)表格及核算報(bào)告，像各部門(mén)的收支表、費(fèi)用分?jǐn)偙?、固定資本折舊表、建筑結(jié)構(gòu)維修成本的計(jì)提表等，對(duì)各核算項(xiàng)目、操作人員進(jìn)行集中編碼，方便成本核算活動(dòng)的組織及管理。
（四）清理資產(chǎn)摸清家底
醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生耗材、醫(yī)療器械等資產(chǎn)投資很大，是成本核算的關(guān)鍵內(nèi)容之一，因此要實(shí)施資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)清理，掌握各種資產(chǎn)的布局情況、應(yīng)用狀態(tài)，針對(duì)盤(pán)盈和盤(pán)虧的資產(chǎn)進(jìn)行及時(shí)處理，而且，完善資產(chǎn)管理機(jī)制與物流程序的招標(biāo)采購(gòu)、檢驗(yàn)、領(lǐng)用等各種管理機(jī)制。
（五）確定內(nèi)部轉(zhuǎn)移費(fèi)用
醫(yī)院中的消毒設(shè)施、被服清洗、機(jī)器檢修、車(chē)輛應(yīng)用等內(nèi)部服務(wù)，要求確定內(nèi)部?jī)r(jià)格，便于提供服務(wù)和享受服務(wù)的各部門(mén)進(jìn)行計(jì)算與結(jié)算。
三、成本核算工作的開(kāi)展
（一）科學(xué)明確責(zé)任中心
為掌握各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)部控制的成本，要根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)的種類及內(nèi)部組織體系，科學(xué)明確責(zé)任中心，或稱作核算單元，讓成本收入有一定的歸屬。通常把核算單元分成成本中心與收益中心。前者是指醫(yī)院內(nèi)不出現(xiàn)收入而僅僅對(duì)成本經(jīng)費(fèi)管理的部分，是通過(guò)累積所形成費(fèi)用的最小單元，像醫(yī)院內(nèi)的行政機(jī)構(gòu)、后勤服務(wù)部門(mén)及供應(yīng)室等相關(guān)部門(mén)，一般一個(gè)部門(mén)即一個(gè)成本中心，還能根據(jù)職能和屬性細(xì)分成多個(gè)成本中心。后者•是指帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)且有直接確切的經(jīng)濟(jì)收入的部分，收益中心還直接形成成本費(fèi)用，若收益中心享受沒(méi)有直接成本費(fèi)用的服務(wù)，還要根據(jù)特殊的薪資分配原則來(lái)分?jǐn)傁嚓P(guān)的成本資金。收益中心與成本中心應(yīng)根據(jù)醫(yī)院組織體系、學(xué)科設(shè)立及管理標(biāo)準(zhǔn)等原則分類，目的在于方便成本歸集與責(zé)任有歸屬。
（二）收入歸集和分配
直接收入歸集比較簡(jiǎn)單，各種收入包含掛號(hào)費(fèi)用、床位費(fèi)用、診查費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用等等，利用醫(yī)院內(nèi)HIS平臺(tái)智能統(tǒng)計(jì)，直接歸入每個(gè)收益中心，針對(duì)若干個(gè)單元同時(shí)提供服務(wù)所獲得的間接收入，根據(jù)提前規(guī)定的原則歸入到對(duì)應(yīng)的收益中心。
（三）費(fèi)用歸集和分?jǐn)?/p>
成本資金的歸集比較復(fù)雜，有些能通過(guò)HIS平臺(tái)與會(huì)計(jì)軟件智能統(tǒng)計(jì)，有些就需要各職能部門(mén)采集報(bào)送，成本核算機(jī)構(gòu)將統(tǒng)計(jì)信息根據(jù)事先規(guī)定的原則直接計(jì)入和科學(xué)分?jǐn)傊撩總€(gè)責(zé)任中心。一是費(fèi)用分?jǐn)傋谥?。因果性：指采用醫(yī)院資源而形成成本費(fèi)用，以采用醫(yī)院資源的總數(shù)為分配前提來(lái)分?jǐn)偝杀举M(fèi)用。受益性：指“誰(shuí)受益，誰(shuí)承擔(dān)”，根據(jù)受益的比重承擔(dān)相關(guān)的成本經(jīng)費(fèi)。公平性：指成本資金的分配需公正對(duì)待所包含的每個(gè)核算單元。二是成分分?jǐn)偞胧?。針?duì)每個(gè)核算單元直接成本，包括公開(kāi)價(jià)格與數(shù)量數(shù)據(jù)，可以直接計(jì)算確認(rèn)的費(fèi)用支出，根據(jù)當(dāng)期實(shí)際形成額全額直接分?jǐn)?。采用某種參數(shù)視為成本分配前提來(lái)分?jǐn)?。針?duì)各責(zé)任中小耗損但又無(wú)法直接計(jì)算的成本費(fèi)用和間接成本資金，能夠先根據(jù)一定成本資金項(xiàng)目，在某個(gè)特殊責(zé)任中心歸集。再選用科學(xué)的成本資金分配基礎(chǔ)，采取一定的方法來(lái)分?jǐn)?，進(jìn)而達(dá)到每個(gè)責(zé)任中心合理承擔(dān)相關(guān)成本經(jīng)費(fèi)的目的。如管理成本、水電成本、物業(yè)管理成本等。通常采取四級(jí)分?jǐn)偡绞?，第一?jí)對(duì)無(wú)法直接歸入責(zé)任單元的公共費(fèi)用分?jǐn)?，通常根?jù)責(zé)任單元業(yè)務(wù)用房大小和員工比重分?jǐn)?；第二?jí)是指對(duì)管理科學(xué)的費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?，一般的方式是根?jù)員工比例處理；第三級(jí)是把醫(yī)療輔助科室費(fèi)用實(shí)施分?jǐn)?；第四?jí)分?jǐn)傊羔t(yī)計(jì)費(fèi)用的分?jǐn)?，如檢查、影像和病理診斷、手術(shù)室費(fèi)用等，通常根據(jù)收支分配平衡原則進(jìn)行分?jǐn)?。根?jù)內(nèi)部轉(zhuǎn)移費(fèi)用計(jì)算。針對(duì)醫(yī)院中各核算中心間提供的各種服務(wù)，能夠通過(guò)簡(jiǎn)易內(nèi)部轉(zhuǎn)移費(fèi)用的方法，來(lái)科學(xué)計(jì)算各責(zé)任中心的收益和應(yīng)承擔(dān)的成本費(fèi)用，像消毒供應(yīng)品費(fèi)用、洗滌用品費(fèi)用等。
四、成本核算結(jié)論的使用
（一）為成本研究與成本控制提供信息依據(jù)
成本核算目的在于分析與控制成本，即按照成本核算結(jié)論和預(yù)算信息等，采用科學(xué)的技術(shù)方式，全面研究成本的形成與變化狀況，通過(guò)研究成本而形成減少成本的意見(jiàn)及建議，并制定科學(xué)的考核激勵(lì)制度，讓各核算中心具有成本節(jié)約觀念，重視成本核算結(jié)果，可以準(zhǔn)確理解與采用這些信息，最后達(dá)到成本控制的目的。
醫(yī)院內(nèi)薪酬分配要以醫(yī)療服務(wù)水平及效率為基礎(chǔ)，還要將成本核算結(jié)果用作考評(píng)指標(biāo)之一，實(shí)施薪酬分配，指導(dǎo)各核算中心主動(dòng)管理成本。但也反對(duì)單一以成本核算為基礎(chǔ)分配薪酬，否則將會(huì)導(dǎo)致科室簡(jiǎn)單追求經(jīng)濟(jì)利益，造成過(guò)渡醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)。而在薪酬分配階段，以往的薪酬水平設(shè)置缺乏嚴(yán)格的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本總額預(yù)算管理。薪酬體系的比例無(wú)法充分激勵(lì)人員開(kāi)挖潛力、提高自我。崗位等級(jí)能夠在很大程度上激勵(lì)人員實(shí)現(xiàn)自我需要。作業(yè)量、質(zhì)量等考評(píng)可以反映優(yōu)勞優(yōu)得，科學(xué)設(shè)置薪酬結(jié)構(gòu)比重要結(jié)合各醫(yī)院的具體經(jīng)營(yíng)狀況、長(zhǎng)時(shí)間的績(jī)效信息分析而合理確定，動(dòng)態(tài)處理。
（三）為科學(xué)分配醫(yī)療資源帶來(lái)參考
醫(yī)院在人才選聘、設(shè)施采購(gòu)、學(xué)科整合等活動(dòng)中，要借鑒成本核算結(jié)論，以科學(xué)分配各類醫(yī)院資源，防止決策的片面化，達(dá)到效益最大化目的。
（四）給醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的確定帶來(lái)依據(jù)
醫(yī)院服務(wù)活動(dòng)費(fèi)用的確定同醫(yī)療費(fèi)用息息相關(guān)，物價(jià)機(jī)構(gòu)在確定項(xiàng)目費(fèi)用時(shí)會(huì)以醫(yī)院內(nèi)平均成本視為定價(jià)的關(guān)鍵依據(jù)，醫(yī)院在開(kāi)展新技術(shù)申請(qǐng)新項(xiàng)目定價(jià)時(shí)，也要向物價(jià)部門(mén)出具成本核算信息，因此，做好成本核算活動(dòng)，全面體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的各類消耗，不僅是醫(yī)院內(nèi)部控制的要求，還是主管單位確定價(jià)格，以及建立衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)制度的要求。總而言之，任何醫(yī)院的成本核算和薪酬分配系統(tǒng)不可能盡善盡美。由此，醫(yī)院需根據(jù)自身的實(shí)際狀況，在成本核算和薪酬分配中逐步摸索經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步優(yōu)化管理方案，采取兼顧穩(wěn)定、順利過(guò)渡的方式，積極革新薪酬分配機(jī)制，逐步創(chuàng)建出以崗位薪資、業(yè)務(wù)效率薪資與按量計(jì)酬薪資等整體目標(biāo)考核為標(biāo)準(zhǔn)的薪酬分配機(jī)制，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)員工、醫(yī)院和社會(huì)共同發(fā)展的目標(biāo)。
作者:劉真平 單位:呂梁市人民醫(yī)院