兒童化療并發(fā)口腔炎預(yù)防護(hù)理研究

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【摘要】對兒童化療并發(fā)口腔炎的發(fā)生機(jī)制、影響因素、護(hù)理評估方法及口腔護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，通過比較分析各種預(yù)防和處理化療并發(fā)口腔炎的方式和藥物，提出了兒童化療并發(fā)不同程度口腔炎的最佳護(hù)理干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】兒童;化療;口腔炎;預(yù)防;護(hù)理

兒童血液腫瘤疾病的發(fā)病率近年來有上升趨勢，化療是其重要的治療方式，通過化療大部分患兒可以獲得治愈而生存。但化療后生存率提高的同時(shí)，患兒的生活質(zhì)量卻未得到同步的提高，多數(shù)化療藥對口腔黏膜會產(chǎn)生不同程度損傷，出現(xiàn)口腔炎，導(dǎo)致患兒疼痛，使生活質(zhì)量下降。有研究表明，在整個(gè)化療階段70%~90%的患兒會發(fā)生口腔感染，嚴(yán)重的口腔感染可增加患兒痛苦，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可并發(fā)膿毒性休克危及生命。兒童化療并發(fā)口腔炎已經(jīng)引起普遍的關(guān)注和重視。化療并發(fā)口腔炎是一組由化學(xué)治療所導(dǎo)致的臨床癥狀，表現(xiàn)為口腔黏膜充血、水腫、紅斑以及潰瘍出血?？谇谎缀冒l(fā)于嘴唇內(nèi)側(cè)、舌的邊緣、口底及頰部，可引起疼痛并妨礙營養(yǎng)吸收，被認(rèn)為是化療患兒經(jīng)歷的最痛苦的不良反應(yīng)，不僅阻礙化療的順利進(jìn)行，還嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。目前，兒童化療并發(fā)口腔炎的預(yù)防和護(hù)理缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理指南，其發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究，其干預(yù)措施多種多樣。為了能夠采取最佳的循證護(hù)理方法，及時(shí)、有效地進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)對兒童化療并發(fā)口腔炎的機(jī)制及護(hù)理干預(yù)綜述如下。

1化療并發(fā)口腔炎的發(fā)生機(jī)制

1.1直接損傷機(jī)制

多數(shù)化療藥物（如氨甲喋呤、阿糖胞苷等）對正常的口腔黏膜上皮細(xì)胞具有直接殺傷作用，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，形成潰瘍，增加細(xì)菌感染的機(jī)會?；熕幬飳τ诳谇火つさ闹苯訐p傷可分成五個(gè)階段，第一階段為啟動期，通常發(fā)生在化療后2d內(nèi)，化療藥直接損害上皮細(xì)胞的DNA，引起小部分上皮細(xì)胞死亡；第二階段為信號期，發(fā)生在化療后2d~3d，炎性細(xì)胞因子釋放，引起進(jìn)一步損傷，出現(xiàn)紅斑；第三階段為擴(kuò)大期，發(fā)生在化療后3d~10d，黏膜下層發(fā)生損害；第四階段為潰瘍期，發(fā)生在化療后10d~15d，潰瘍加深，常覆蓋有一層假膜，炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重；第五階段為愈合期，發(fā)生在化療后14d~21d，黏膜下層的干細(xì)胞增殖，形成新生的黏膜，但新生黏膜較容易再次受到損傷。這五個(gè)階段界限并非很明顯，通常有個(gè)體差異。

1.2間接損傷機(jī)制

首先，化療藥損傷唾液腺，使唾液分泌減少，口腔自潔能力降低，利于病原微生物繁殖。其次，化療后造成骨髓抑制，機(jī)體免疫力下降，當(dāng)中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L時(shí)，口腔內(nèi)病原微生物容易過度增殖，從而誘發(fā)及加重口腔感染。最后早期化療應(yīng)用激素及抗感染治療反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素，易出現(xiàn)口腔的真菌感染及耐藥菌感染。

2化療并發(fā)口腔炎的影響因素

化療藥物的毒副作用是最主要的影響因素，大劑量、高頻率、聯(lián)合化療是并發(fā)口腔感染的高危影響因素。如大劑量甲氨蝶呤及阿糖胞苷化療對口腔黏膜毒性損傷明顯。另外化療藥物有不良的胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致患兒進(jìn)食減少，口腔菌群失調(diào)。患兒個(gè)體因素，包括一般情況、對化療的敏感性、口腔衛(wèi)生、心理狀態(tài)等。如營養(yǎng)不良，血清白蛋白水平<40g/L、粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L、口腔清潔習(xí)慣差是并發(fā)口腔感染的高危因素。人為因素包括患兒及家長對口腔護(hù)理的認(rèn)知度不夠，健康教育效果不佳，以及口腔護(hù)理質(zhì)量控制不到位，責(zé)任護(hù)士評估患兒口腔黏膜的變化缺乏健全的質(zhì)量控制。

3口腔炎的護(hù)理評估

3.1預(yù)見性評估工具

護(hù)理人員在化療前采用預(yù)見性評估工具，如國際兒童口腔炎評估表[1]，發(fā)現(xiàn)患兒存在口腔黏膜炎傾向時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，早期采取干預(yù)措施，預(yù)防黏膜炎加重。

3.2WHO口腔炎五級評估量表

WHO將口腔炎分為5個(gè)等級，0級為口腔黏膜正常；Ⅰ級為口腔黏膜充血、水腫，出現(xiàn)紅斑，輕度疼痛，但不影響進(jìn)食；Ⅱ級為口腔黏膜紅斑顯著、出現(xiàn)散在的點(diǎn)狀潰瘍，疼痛加重，但能進(jìn)干食；Ⅲ級為口腔黏膜有片狀潰瘍及嚴(yán)重的紅斑，上覆白膜，疼痛加劇，僅能進(jìn)食流質(zhì)；Ⅳ級為口腔內(nèi)潰瘍?nèi)诤铣善?，有壞死，伴劇烈疼痛，張口困難，不能進(jìn)食，需要腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)支持[2]。Ⅲ級、Ⅳ級為重度口腔炎[3]。

3.3病原菌分類評估

根據(jù)病原菌種類，口腔炎包括最常見的真菌性口腔炎，如白色念珠菌感染，口腔黏膜覆蓋有干酪樣凝乳狀物。病毒感染可引起濾泡性口腔炎。細(xì)菌感染引起的壞死性口腔炎，口腔黏膜可出現(xiàn)膿性分泌物及壞死性潰瘍。

4口腔炎的護(hù)理干預(yù)

目前，患兒及家長對口腔護(hù)理的認(rèn)知度不夠、依從性不高，防治口腔炎的多種護(hù)理方式未規(guī)范化，護(hù)理用藥缺乏客觀的效果評價(jià)?，F(xiàn)對其做出綜合分析和提出建議。

4.1強(qiáng)化健康教育，提高口腔護(hù)理認(rèn)知度

4.1.1口腔護(hù)理指導(dǎo)患兒化療住院時(shí)間長，患兒及家長對口腔護(hù)理的認(rèn)知度不夠，護(hù)理人員應(yīng)反復(fù)進(jìn)行、強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生重要性的健康教育。告知患兒及家屬口腔潰瘍發(fā)生的原因、表現(xiàn)和防治措施，提供針對性的預(yù)防和干預(yù)措施。耐心講解和示范正確漱口方式，基礎(chǔ)口腔護(hù)理時(shí)機(jī)包括晨起、飯后30min和睡前，感染加重時(shí)應(yīng)該增加口腔護(hù)理的頻率。教會家屬用手電筒觀察口腔黏膜，強(qiáng)調(diào)出院后仍然要關(guān)注患兒口腔炎的進(jìn)展，繼續(xù)做好口腔護(hù)理。

4.1.2飲食指導(dǎo)化療后患兒常出現(xiàn)食欲下降，注意促進(jìn)患兒食欲，多飲水，多進(jìn)食高熱量、富含蛋白質(zhì)及維生素的新鮮、衛(wèi)生的食物。食物宜軟爛，避免粗糙、辛辣、過熱的刺激性食物，建議進(jìn)食溫涼食物，不可進(jìn)食過燙的食物。告知家長，加強(qiáng)患兒的營養(yǎng)可以增強(qiáng)患兒免疫力，提高患兒對化療的耐受程度，還能促進(jìn)黏膜修復(fù)，降低感染的機(jī)會和治療費(fèi)用[4]。

4.1.3心理指導(dǎo)疼痛是口腔炎的主要表現(xiàn)，兒童疼痛閾值較低[5]，對疼痛耐受性差，會因疼痛影響到進(jìn)食。在選擇護(hù)理方式及護(hù)理用藥時(shí)應(yīng)注意疼痛刺激，宜選擇溫和的護(hù)理液，飯后冰水漱口，或者局部應(yīng)用利多卡因以緩解疼痛。疼痛嚴(yán)重者，可采用含化小冰塊方式，持續(xù)5s~10s緩解疼痛[6]?？谇谎滋弁创碳ず?，患兒容易出現(xiàn)恐懼心理。應(yīng)根據(jù)患兒年齡特點(diǎn)予心理護(hù)理，幼兒可采用聽音樂、講繪本、玩游戲方式轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛，學(xué)齡期兒童可采用心理疏導(dǎo)減輕恐懼。講解心理支持可以取得患兒的配合，提高依從性，保證治療效果。

4.2選擇漱口液含漱或口腔沖洗

漱口液的選擇會影響到口腔炎的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間，應(yīng)遵照循證護(hù)理給予選擇。含漱方法為先將頭后仰，使藥液與咽部接觸約8s~10s，再讓藥液與頰部、舌頭充分接觸，充分鼓動頰部約20s~30s，讓舌頭上下、前后、左右反復(fù)攪動，用舌不斷攪動，反復(fù)沖擊，多次含漱使藥液在口腔中至少停留3min~5min，以利于發(fā)揮藥液作用[7]。含漱可初步清潔口腔，也利于漱口液局部吸收。有研究顯示最常見的是真菌性口腔炎。預(yù)防性的口腔護(hù)理方法中，采用2％碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液及滅菌水。含漱法適用于0級~Ⅱ級口腔炎?？谇火つo改變時(shí)，給予0.9%氯化鈉溶液口腔護(hù)理，發(fā)生Ⅰ級或Ⅱ級口腔炎時(shí)，應(yīng)用2%碳?xì)溻c漱口，每2h含漱1次，每次3min~5min。含漱液在口腔可少量被吸收，但易被唾液稀釋?？谇惶弁粗聫埧诶щy患兒，在能配合的情況下，可采用口腔沖洗，將沖洗液注入口腔，再讓其自然流出[8]。疼痛不能張口及不會漱口的患兒選擇口腔沖洗。但漱口及口腔沖洗都不容易消除牙菌斑。

4.2.1根據(jù)口腔pH值選用漱口液孫海燕研究表明，口腔pH值在6.5~7.5可以保持口腔的防御機(jī)制[9]。當(dāng)口腔pH值<6.6時(shí)，采用2％碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理；當(dāng)口腔pH值6.6~7.1時(shí)，采用0.9％氯化鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理；當(dāng)口腔pH值>7.1時(shí)，采用2％硼酸溶液進(jìn)行口腔護(hù)理[10]。

4.2.2根據(jù)病原菌選用抗炎漱口液目前的抗炎漱口液使用較多的是氯己定，使用0.12%~0.2%氯己定漱口可降低細(xì)菌性口腔炎發(fā)生率，但對于口腔真菌感染，應(yīng)用碳酸氫鈉與制霉菌素交替漱口，效果優(yōu)于氯己定[11]，而且氯己定漱口液可引起牙齒變色、味覺改變、黏膜刺激，氯己定等抗菌漱口液不推薦長期應(yīng)用。使用激素容易掩蓋感染情況[12]。有研究顯示活性銀離子抗菌液能有效殺滅口腔細(xì)菌，并且促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)[13]。1∶20的碘稀釋液預(yù)防甲氨蝶呤導(dǎo)致的口腔炎效果優(yōu)于1∶10的碘稀釋液[14]。但綜合分析，抗菌藥物含漱后在黏膜局部吸收少，無法達(dá)到有效濃度，口腔容易產(chǎn)生耐藥菌，不建議單獨(dú)、長期和大量使用。

4.2.3選用解毒劑漱口液王璐[15]的研究顯示，應(yīng)用0.2%亞葉酸鈣溶液含漱可降低甲氨蝶呤對口腔黏膜的損傷，預(yù)防口腔炎效果好。建議在輸注甲氨蝶呤期間靜脈使用亞葉酸鈣聯(lián)合口腔局部應(yīng)用亞葉酸鈣漱口[16]。

4.2.4保護(hù)黏膜細(xì)胞的漱口液谷氨酰胺可以保護(hù)黏膜屏障功能，含漱后再吞服可預(yù)防Ⅲ級和Ⅳ級口腔炎，但對Ⅰ級和Ⅱ級黏膜炎無預(yù)防作用。N-乙酰半胱氨酸可以降低Ⅳ級口腔炎的發(fā)生率。硒元素可以保護(hù)黏膜細(xì)胞預(yù)防粘膜潰瘍。預(yù)防Ⅲ級和Ⅳ級口腔炎可選用谷氨酰胺，對于促進(jìn)黏膜修復(fù)則選用康復(fù)新液。

4.2.5中藥制劑康復(fù)新液能改善局部血液循環(huán)，加快肉芽組織的生長，有利于提高黏膜修復(fù)能力，在促進(jìn)潰瘍愈合過程中發(fā)揮著重要的作用[17]。鮑先握等[18]采用康復(fù)新液治療化療后口腔潰瘍，每日3~4次，每次10mL，含于口中停留數(shù)分鐘再服下，發(fā)現(xiàn)康復(fù)新液療效優(yōu)于西瓜霜。

4.3刷牙及口腔擦拭

漱口不容易消除牙菌斑，而刷牙法可以。刷牙法是保持口腔清潔最徹底的方法，在血小板降低的情況下，宜選用外用大頭棉簽或棉球蘸生理鹽水?dāng)Q干后擦拭口腔代替刷牙，保持口腔清潔的最徹底的方法是刷牙[19]。為減少對黏膜的不良刺激，首選軟毛牙刷或刷牙前用熱水浸泡牙刷。在不方便刷牙或血小板降低的情況下，選擇基礎(chǔ)口腔護(hù)理方式即用棉球蘸生理鹽水?dāng)Q干后擦拭牙齒、牙齦及口腔黏膜或選擇滅菌的棉簽或紗布擦拭口腔。棉簽選擇上，外用大頭棉簽對牙齦刺激小，優(yōu)于普通醫(yī)用棉簽。

4.4口腔冷療口腔冷療如冰水漱口、口含冰塊等方法

通過降低口腔局部溫度，收縮口腔內(nèi)末梢血管，減少化療藥在口腔黏膜吸收的劑量，可縮短口腔炎的時(shí)間、降低口腔炎的嚴(yán)重程度[20]，同時(shí)冷療還能減輕疼痛。王璐[15]的研究，將亞葉酸鈣溶液制成小冰塊含化，降低了口腔潰瘍發(fā)生率。2014年MASCC/ISOO腫瘤治療繼發(fā)黏膜炎管理的臨床實(shí)踐指南指出靜脈推注氟尿嘧啶化療患者，使用30min口腔冷凍療法，預(yù)防口腔炎[21]。對于兒童，含化小冰塊的方式依從性及效果優(yōu)于冰水漱口[14]。冷療法中，兒童采用含化小冰塊方式的依從性及效果優(yōu)于冰水漱口。

4.5涂抹藥粉、噴撒用藥

出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍時(shí)，采用局部涂抹用藥，效果更佳，需盡早應(yīng)用有效的藥物，促進(jìn)潰瘍盡早愈合。對于Ⅱ級~Ⅳ級口腔炎，采用局部用藥，延長藥物作用于口腔的時(shí)間，尤其應(yīng)用散劑，效果更佳。用藥前先漱口，再涂抹藥粉或是噴撒用藥，能使藥物發(fā)揮更大的作用。蒙脫石散局部涂抹可增強(qiáng)黏膜屏障功能，降低化療藥物對黏膜的直接損傷作用，促進(jìn)口腔黏膜愈合。嚴(yán)重潰瘍者先予康復(fù)新液漱口后予蒙脫石散調(diào)糊后涂口腔[22]。錫類散、西瓜霜等藥物，因其疼痛刺激強(qiáng)，對潰瘍愈合的效果不理想不建議使用。建議選用細(xì)胞因子及生長因子，研究表明[23]，外用重組人表皮生長因子能促進(jìn)口腔黏膜細(xì)胞分化和增殖，促進(jìn)黏膜的修復(fù)并有效緩解疼痛。該藥冷藏后噴口腔，刺激性小，依從性高。國際口腔腫瘤協(xié)會的口腔炎臨床診療指南中推薦使用細(xì)胞因子及生長因子來改善口腔炎[24]，此為Ⅱ級證據(jù)。發(fā)生重度口腔炎時(shí)宜綜合干預(yù)，在使用碳酸氫鈉漱口液的基礎(chǔ)上，再采用康復(fù)新液漱口，最后外用重組人表皮生長因子。發(fā)生口腔炎伴疼痛時(shí)，在進(jìn)餐前先用利多卡因稀釋液漱口，進(jìn)餐后含化小冰塊，以減輕疼痛。

4.6短波紫外線照射

短波紫外線短時(shí)間、有效的照射可使照射部位毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快新陳代謝，起到殺菌和促進(jìn)黏膜修復(fù)的作用[25]，而且照射時(shí)無痛苦，患兒依從性高，有一定的效果[26]。但是，短波紫外線照射在兒童的應(yīng)用研究較少，需要更多的實(shí)踐證據(jù)。綜上所述，兒童化療并發(fā)口腔炎的發(fā)生率高，應(yīng)根據(jù)發(fā)生機(jī)制對口腔炎進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并采取護(hù)理干預(yù)，預(yù)防口腔炎。在出現(xiàn)口腔炎時(shí)，則應(yīng)及時(shí)根據(jù)其嚴(yán)重程度，采取最佳的循證護(hù)理方法，有效對化療并發(fā)的口腔炎進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)，加強(qiáng)健康教育，提升患兒及家長對口腔炎的認(rèn)知度，落實(shí)對患兒及家屬口腔護(hù)理知識及技能的培訓(xùn)及考核，以期對健康教育的效果進(jìn)行評價(jià)，并讓患兒及家長反饋存在的問題，及時(shí)給予解答。建議持續(xù)關(guān)注兒童化療并發(fā)的口腔炎問題，希望今后能有完善的監(jiān)測口腔炎健康教育效果的測評工具，能夠制定兒童化療并發(fā)口腔炎標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理指南，從而降低口腔炎發(fā)生率，保證化療順利進(jìn)行，提高患兒的生活質(zhì)量。

作者：謝月玲 黃美霞 單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院