保險公司理賠中心車險人傷理賠探析

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摘要：汽車保險人身損害賠償是指交通事故對機動車造成的保險賠償，以及交通保險和商業(yè)第三者責任保險的保險賠償。在保險合同的規(guī)定內容中保險公司需要依靠約定進行承擔相關的賠償，其中包括賠償金的數(shù)額按照規(guī)定進行執(zhí)行。本文論述了財產保險公司理賠中心人身傷害索賠的現(xiàn)狀及存在的問題，并分析了這些問題產生的原因。目的是為財產險公司提高車險索賠質量提供切實可行的對策。

關鍵詞：財產保險；理賠；車險；問題研究

一、某財產保險公司理賠中心車險人傷理賠情況

(一)車險人傷案件賠付概況

2015年，某財產險公司投保汽車保險案件3976起；2016年，交通事故4025起；2017年，汽車事故數(shù)量為4418起(來自某財險數(shù)據(jù)，與保險公司理賠中心內部統(tǒng)計數(shù)據(jù)一致)。過去三年，汽車保險案件總數(shù)一直在上升。此外，從2015年到2017年，車險理賠金額從17046元增加到21057元，增長23.5%，增幅較大。三年來，人身傷害賠償比例分別占汽車保險理賠總額的18.53%、19.46%和20.34%，總體增幅繼續(xù)上升。

(二)訴訟案件情況

索賠案件是依照車險事故進行的相關操作，在這個過程往往會發(fā)生賠償?shù)牟町愒斐傻南嚓P訴訟，或者在金額賠償?shù)臉藴手写嬖谫r償金額無法滿足被保險人的要求所產生的索賠糾紛，2015-2017年，人身傷害訴訟案件數(shù)量分別為366件、389件和417件，人身傷害訴訟案件數(shù)量繼續(xù)上升。

(三)人傷理賠投訴情況

在人身傷害的情況下，客戶對索賠工作的要求較高，處理各種索賠的索賠人也容易受到客戶的投訴。2017年，保險公司的索賠中心的投訴人身傷害索賠服務的三大：人類傷害的損失金額(135年，占23.19%)和文檔的集合(117年，占20.09%)和索賠期限(88例，占15.08%)。

(四)人傷理賠時效情況

2015年至2017年之間，保險公司對于理賠時效的規(guī)定在一個月30日為基數(shù)的情況下，結算率依次為35.65%、37.32%和38.44%；90天為基準的情況下，結算率依次為72.36%、73.74%和74.65%。

二、車險人傷案件理賠過程中存在的問題

(一)理賠工作量大，人員配置不足

2017年，某財險公司理賠中心人身傷害理賠部有6名調查員，主要負責全縣郊縣人身傷害案件的現(xiàn)場調查和后續(xù)理賠；有2人在核事故中受傷情況。負責索賠中心對人身傷害案件的損害賠償?shù)拇_定。一方面，人員受傷人數(shù)繼續(xù)增加，而受傷調查人員只有六人。每一名受傷者的調查員不僅對郊區(qū)住院患者的住院情況進行住院調查，而且了解傷者和估計的醫(yī)療費用；受傷調查人員還負責對案件進行詳細的了解與判斷，并調解其中的爭議，因此在工作要求上范圍較廣，這會造成在工作中疲于全面的控制，對相關的索賠工作效率大大降低，導致在時間周期上花費的較多，在這個過程中索賠人會不斷提提出各種要求，這無疑加大工作量的同時增加了投訴量。第二個層面，人身損害賠償部門只有2人受傷。以2017年為例，2017年財產保險公司理賠中心的汽車保險理賠案例為4418起，可以計算出每人在案件審查中平均值差不多在2209起，依照過往三年的發(fā)展趨勢，受傷總人數(shù)呈上升趨勢，工作量不斷增加，醫(yī)務人員明顯不足。

(二)人傷案件理賠流程復雜

根據(jù)公司規(guī)定，醫(yī)療費用索賠所需的文件包括醫(yī)院診斷證明、出院證明、出院小結、用藥清單、醫(yī)藥費發(fā)票、道路交通事故責任證明、投保身份證原件、被保險單位所需單位、被保險車輛駕駛證復印件、駕駛證復印件。索賠要求需要更多的文件，客戶往往需要多次往返才能在完整文件的情況下成功處理索賠，這很容易導致客戶投訴索賠人。2017年，涉及索賠單證的投訴共117件，占投訴總數(shù)的20.09%，在人身傷害索賠服務投訴中位居第二(第一個是“人身傷害損害金額”)。大量的投訴也會降低客戶對公司的滿意度。

(三)人傷理賠案件結案周期長

在車險案情的索賠情況上，整個流程需要花費的時間較多，從住院治療、再到后來的出院的傷情鑒定，以及后續(xù)的康復治療。與其他類型的保險相比，收款周期較長，這可能會導致客戶抱怨“索賠緩慢”。根據(jù)公司內部統(tǒng)計，2017年個人的相關投訴事件總共有88起，這個比例占據(jù)到了15.08%。另一方面，在人身傷害理賠率上來分析，可以看出這些指標是保險公司對公司內部評估的重要參照標準，就依照2017年的數(shù)據(jù)分析，財產保險公司在15天、30天、45天、90天內的結算率依次為22.73%、38.44%、42.61%、74.65%。這可以看出，在理賠的時間上存在的時間過長。這在一定程度上造成客戶對財產保險公司工作效率不滿的主要原因。

三、對策建議

(一)提前介入?yún)f(xié)談調解，與司法部門積極溝通

溝通是保險公司在處理相關的訴訟案情之前必備的，因此保險公司在處理相關的工作事宜上需要加強對訴訟案情的了解與分析，并積極溝通，保證在索賠階段客戶對于賠償事宜的認可度，在這個層面上要求業(yè)務員對于公司的相關索賠政策能有清晰的了解，盡量減少客戶提起訴訟來造成對公司形象的影響。在另一方面需要與相關的司法部門進行積極的交流，保證在溝通基礎上解決相關存在的糾紛問題，進而建立好溝通機制。

(二)增加人傷理賠人員數(shù)量，提高理賠效率

人員的儲備是保險公司需要注重的問題，因此保險公司需要加大相關的專業(yè)人才培養(yǎng)，增加理賠人員人數(shù)，解決人員和審核人員不足的問題，保險公司應加強對理賠人員的考核管理，加強技能考核，服務考核，提高整體服務質量。

(三)索賠單證電子化，簡化理賠服務流程

為客戶處理索賠問題前，保險公司將列出索賠材料所需的文件要求，并告知客戶索賠材料在醫(yī)學調查，并提供三方的需要的材料，為了避免三者方不配合客戶，保險公司可以建立獨立的人身傷害索賠管理制度，形成專業(yè)的人身傷害索賠管理機制。最后，要加快發(fā)展小型人身傷害在線索賠系統(tǒng)，加快賠償速度，盡可能減少索賠周期，提高客戶滿意度。

參考文獻：

[1]劉翠英,彭正會,張文英.淺談車險人傷理賠中醫(yī)療費審核存在的問題及建議——以市某財產保險公司為例[J].青年與社會,2013(11).

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[3]陽增泉.車險人傷理賠管理的問題與對策[J].上海保險,2010(8):10-12.

作者：范純 單位：安徽人保財險宿州分公司