公立醫(yī)院運(yùn)用全面預(yù)算管理探討

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摘要：如何將預(yù)算管理這一有效的管理機(jī)制與成本管理有機(jī)結(jié)合,提升醫(yī)院成本管理的管控水平,是當(dāng)前公立醫(yī)院進(jìn)行有效資源管理與控制的探討熱點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新的醫(yī)院財(cái)務(wù)及會(huì)計(jì)制度出臺(tái)，將會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)與控制的主導(dǎo)思想擺在了突出位置，重點(diǎn)標(biāo)注出院科兩級(jí)的成本報(bào)表、成本分析以及成本控制，建立營(yíng)造出合理的管理制度，這使得公立醫(yī)院必須按照新制度規(guī)定對(duì)醫(yī)院全面的成本管理工作提出的新要求，重新規(guī)劃醫(yī)院的內(nèi)部管理制度和流程。文章針對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院目前成本管理中存在的普遍問(wèn)題，就如何運(yùn)用全面預(yù)算管理，提出應(yīng)對(duì)措施展開(kāi)探討。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院成本管理全面預(yù)算管理

一、目前我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算與成本管理的現(xiàn)狀

近年來(lái)，公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，在自由的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，面臨著前所未有的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，預(yù)算、成本管理是我國(guó)現(xiàn)行公立醫(yī)院管理運(yùn)行的法寶。在新醫(yī)改的背景下，多數(shù)公立醫(yī)院對(duì)原有經(jīng)營(yíng)方式進(jìn)行改革，開(kāi)展形式多樣的預(yù)算管理與成本管理，推動(dòng)了公立醫(yī)院的運(yùn)行效率與效益，而在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所實(shí)施的預(yù)算管理與成本管理存在諸多問(wèn)題。預(yù)算管理作為統(tǒng)籌與預(yù)測(cè)醫(yī)院發(fā)展能力與財(cái)務(wù)能力，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理進(jìn)行監(jiān)督的工具，而在實(shí)際運(yùn)行中，第一，沒(méi)能脫離原有的預(yù)算管理模式，將預(yù)算管理作為硬性指標(biāo)來(lái)完成，未能因地制宜，將其作為財(cái)務(wù)人員的工作，醫(yī)務(wù)人員的參與度不夠，使得預(yù)算管理的編制執(zhí)行停留在院級(jí)層面；第二，預(yù)算編制的依據(jù)一般源自人事部門(mén)，工資編制部門(mén)所提供的資料，這些依據(jù)常與實(shí)際情況不符，加之近年來(lái)物價(jià)的持續(xù)上漲，使公立醫(yī)院的實(shí)際使用金額比預(yù)算金額高很多。公立醫(yī)院作為非盈利機(jī)構(gòu)，存在的意義在于公益性而非經(jīng)濟(jì)效益，使得公立醫(yī)院并未建立一套科學(xué)有效的預(yù)算管理體系，不合理的編制依據(jù)傳承沿用下去，不但對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理起不到積極有效的管控作用，還可能使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)渙散臃腫。成本管理在公立醫(yī)院的重心為管理與控制，其中預(yù)算管理是進(jìn)行成本管理工作的準(zhǔn)備工作，也是成本管理的目標(biāo)，科學(xué)細(xì)致的預(yù)算管理體系可以有效促進(jìn)醫(yī)院的成本管理，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期的管控目標(biāo)。而實(shí)際工作中，第一，醫(yī)院的成本管理意識(shí)淡薄，許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院成本管理認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為其為財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)從事的工作，沒(méi)有融入日常的管理，采取合適的管理辦法以達(dá)到預(yù)期效果，使成本的核算工作停留在科室層面，不能反映醫(yī)院的真實(shí)成本；第二，公立醫(yī)院的公益性使其以服務(wù)目的為宗旨，醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)受到物價(jià)干預(yù)，參照國(guó)家低成本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而其服務(wù)患者所耗費(fèi)的成本在物價(jià)持續(xù)增長(zhǎng)的情況下，即便公立醫(yī)院受到政府的財(cái)政補(bǔ)貼，仍然入不敷出，處于營(yíng)業(yè)額虧損的狀態(tài)。當(dāng)下進(jìn)入新醫(yī)改進(jìn)程，取消以藥補(bǔ)醫(yī)政策，使公立醫(yī)院加大擴(kuò)大規(guī)模的步伐，公立醫(yī)院的大規(guī)模需要消耗大量成本，卻沒(méi)有提高相應(yīng)的運(yùn)行效率，經(jīng)濟(jì)效益得不到應(yīng)有的提高，使得公立醫(yī)院赤字進(jìn)一步擴(kuò)大。綜上，公立醫(yī)院提升自身財(cái)務(wù)管理水平，重視醫(yī)院各個(gè)項(xiàng)目資源管理，實(shí)施全面預(yù)算亟須進(jìn)行。

二、醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理的背景

隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的規(guī)模與范圍不斷擴(kuò)大，事業(yè)單位改革改制的呼聲逐年攀升，政府在此時(shí)頒布了新醫(yī)改政策，對(duì)公立醫(yī)院的性質(zhì)和財(cái)務(wù)管理的原則做了修訂，對(duì)預(yù)算管理和成本管理做了全面規(guī)定。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理由此提上財(cái)務(wù)管理的日程。我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，不論醫(yī)院投資主體如何，進(jìn)行預(yù)算管理都為控制經(jīng)濟(jì)的主要手段?？茖W(xué)的預(yù)算管理不僅可以控制整個(gè)醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)，調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，更重要地是可以推動(dòng)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展，特別是在國(guó)家推行分診醫(yī)療和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外環(huán)境下，完成政府對(duì)公立醫(yī)院的目標(biāo)管理要求，有效地抑制公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益的現(xiàn)象，遏制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)成本核算，分析醫(yī)院的收支狀況，從而為醫(yī)院管理決策提供客觀、科學(xué)的依據(jù)。實(shí)行預(yù)算管理的基礎(chǔ)是全成本核算，醫(yī)療全成本核算是從經(jīng)營(yíng)管理理念出發(fā)，整合醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與不動(dòng)產(chǎn)資產(chǎn)管理、全員的薪酬管理、耗材管理、其他業(yè)務(wù)管理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，以成本核算作為核心，通過(guò)醫(yī)療成本核算，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的成本控制、預(yù)算管理、績(jī)效管理和經(jīng)營(yíng)狀況分析等?，F(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療水平雖然較高，醫(yī)院收入也在全國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)走在前列，但是其成本核算情況依然不是很樂(lè)觀。在私立醫(yī)院迅速崛起，民間非營(yíng)利組織自建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較快的今天，公立醫(yī)院面臨著十分激烈的競(jìng)爭(zhēng)和挑戰(zhàn)，因此，預(yù)算管理、成本核算如何有機(jī)地結(jié)合，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)管理水平的必由之路。

三、醫(yī)院運(yùn)用全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

全面預(yù)算管理作為一種綜合性的管理模式，不僅僅在于一個(gè)部門(mén)的工作或僅僅作為財(cái)務(wù)預(yù)算，而是把一個(gè)經(jīng)濟(jì)體的所有關(guān)鍵問(wèn)題融合于一個(gè)系統(tǒng)之中的管理控制之中。一方面，全面預(yù)算管理將各個(gè)層次的目標(biāo)加以細(xì)化，以量化的形式制定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的策略；另一方面，它全面考慮經(jīng)濟(jì)體中的所有資源進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，以全面預(yù)算管理為導(dǎo)向，整合經(jīng)濟(jì)體的各項(xiàng)投入與產(chǎn)出，各部門(mén)之間協(xié)調(diào)配合，達(dá)到內(nèi)在平衡狀態(tài)，更好地實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。根據(jù)新醫(yī)改要求，預(yù)算管理首要的工作就是結(jié)合醫(yī)院管理的客觀需要，由醫(yī)院成本管理機(jī)構(gòu)確立院級(jí)預(yù)算指標(biāo)?？剖翌A(yù)算管理除了落實(shí)各項(xiàng)量化指標(biāo)外，更重要地是對(duì)這些指標(biāo)加以管理和控制，并在管理和控制過(guò)程中不斷地修訂和完善措施，最終達(dá)到或基本達(dá)到醫(yī)院所給的預(yù)算目標(biāo)。量化指標(biāo)主要包括臨床科室工作量指標(biāo)（病床使用率、病人周轉(zhuǎn)率、人均出院費(fèi)用和門(mén)診人次費(fèi)用控制指標(biāo)等等）、臨床科室的收入指標(biāo)、上繳指標(biāo)、人員經(jīng)費(fèi)指標(biāo)；其他直接成本指標(biāo)、高值耗材控制、臨床藥占比例、收費(fèi)管理、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)技科室預(yù)算指標(biāo)、低值耗材和衛(wèi)生材料開(kāi)支以及水電開(kāi)支的管理、醫(yī)療設(shè)備利用率及維修率等等。還有職能科室量化指標(biāo)包括醫(yī)院人力資源管理（非臨床科室與臨床科室人員比例、臨床科室醫(yī)生與護(hù)士比例、床位與護(hù)士比例等等）、總務(wù)被服開(kāi)支及維修率、醫(yī)院停車(chē)場(chǎng)地管理等等，通過(guò)全面預(yù)算管理，達(dá)到降低成本，向管理要效益。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，首先，以現(xiàn)有最新財(cái)務(wù)制度與會(huì)計(jì)制度，改革更新全面預(yù)算管理體系，選取與新制度相適應(yīng)的的管理方式；其次，開(kāi)展全面預(yù)算，經(jīng)過(guò)“確定目標(biāo)———編制———執(zhí)行、控制———分析、差異調(diào)整———考評(píng)”五個(gè)流程。第一，確定目標(biāo)：目標(biāo)使執(zhí)行全面預(yù)算的依據(jù)，將長(zhǎng)期目標(biāo)與短期目標(biāo)，定性目標(biāo)與定量目標(biāo)相結(jié)合，制定具有可操作性、層次性的預(yù)算綱領(lǐng)。第二，編制：預(yù)算編制應(yīng)本著實(shí)事求是的態(tài)度按照先自下而上，再自上而下的方式編制，同時(shí)需要注意留有一定余地，調(diào)動(dòng)各方積極性，使資源得到合理配置。第三，執(zhí)行、控制：執(zhí)行使全面預(yù)算管理中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，使實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵?？刂剖菆?zhí)行的保障，執(zhí)行效果受控制效果的影響。第四，分析、差異調(diào)整：以科室為分析對(duì)象，分析執(zhí)行結(jié)果，調(diào)整實(shí)際成本與預(yù)算之間的差別，分析原因，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，為后續(xù)管理提供參考資料。第五，考評(píng)：作為激勵(lì)的方式，對(duì)科室人員進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，鼓勵(lì)全體人員共同參與，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

四、我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)用全面預(yù)算管理的意義

改革開(kāi)放不斷發(fā)展的今天，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展進(jìn)步的同時(shí)，公立醫(yī)院也在日趨激烈的競(jìng)爭(zhēng)中發(fā)展壯大。在新醫(yī)改中，公立醫(yī)院如何保持自身競(jìng)爭(zhēng)力是公立醫(yī)院不能回避的重要問(wèn)題。全面預(yù)算管理是有效保障公立醫(yī)院發(fā)展的重要手段，使公立醫(yī)院在整體戰(zhàn)略目標(biāo)的指導(dǎo)下，控制各項(xiàng)業(yè)務(wù)成本，提升服務(wù)與技術(shù)水平，從而達(dá)到提升醫(yī)院效益與效率，增長(zhǎng)收入的目的。通過(guò)實(shí)施全面預(yù)算管理，第一，成本管理與預(yù)算管理作為全面成本預(yù)算管理的重要組成部分，通過(guò)對(duì)原有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改進(jìn)與重組，進(jìn)一步深化醫(yī)院的成本預(yù)算管理，提高醫(yī)院的管理水平與管理能力，進(jìn)而醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)成本得以降低，提高醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力。第二，通過(guò)建立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，提高醫(yī)院的資源配置效率，提高資金的利用率，提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理實(shí)力。在自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院通過(guò)提高財(cái)務(wù)管理水平，更好地分析醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)與負(fù)債比率，通過(guò)對(duì)其盈利能力的分析，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)可控，從而制定可行的經(jīng)營(yíng)策略，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，向總體目標(biāo)靠近。第三，基于全面預(yù)算管理的要求，將預(yù)算目標(biāo)細(xì)致化到科室，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的改革創(chuàng)新，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，這必將降低醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)成本；其次，開(kāi)展項(xiàng)目前的可行性研究也將提高資金的使用效率與投入產(chǎn)出比。隨著不斷進(jìn)展的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)面臨越發(fā)激烈的挑戰(zhàn)，只有開(kāi)展全方位參與與整合的全面預(yù)算管理，醫(yī)院才能健康有序的發(fā)展，在探索全面預(yù)算管理的實(shí)踐中，總結(jié)出切實(shí)可行，與醫(yī)院自身發(fā)展實(shí)際契合的方法論，逐漸搭建起具有引領(lǐng)作用的全面預(yù)算體系，改變以往大多數(shù)公立醫(yī)院陳舊的管理模式，院級(jí)與科級(jí)分散的粗放式的總成本核算。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，全面預(yù)算管理是基于醫(yī)院未來(lái)戰(zhàn)略的總體安排,是集計(jì)劃、控制、評(píng)價(jià)為一體的綜合性預(yù)算管理體系,是醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工具。公立醫(yī)院的成本管理中有必要構(gòu)建適合醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置、降低醫(yī)療服務(wù)成本、增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展能力。健全預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，制定合理的預(yù)算編制制度，健全預(yù)算考核評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督力度，是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和精細(xì)化管理的重要手段,有助于合理配置醫(yī)療資源、增收節(jié)支,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,但做好醫(yī)院全面預(yù)算管理工作需要一個(gè)長(zhǎng)期積累的過(guò)程。醫(yī)院作為全面預(yù)算管理的實(shí)施主體,應(yīng)該積極構(gòu)建合適的全面預(yù)算管理體系,改革內(nèi)部管理機(jī)制,這樣才能充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。從而更好地適應(yīng)當(dāng)前推出的國(guó)家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)及方案實(shí)施。

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作者：牛津博洋 單位：西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院