公立醫(yī)院全面預算管理創(chuàng)新

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摘要：隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，醫(yī)院無論從經(jīng)營規(guī)模還是內(nèi)部經(jīng)濟運行上都發(fā)生著巨大變化，公立醫(yī)院的運營面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。本文認為，為充分適應改革和發(fā)展需要，公立醫(yī)院應持續(xù)強化管理會計職能，充分發(fā)揮預算管理在醫(yī)院財務管理中的引導與約束作用，并通過結合戰(zhàn)略目標、運用成本性態(tài)分析等方法實現(xiàn)全面預算管理的創(chuàng)新與精細化，綜合提升公立醫(yī)院經(jīng)濟運行效率。

關鍵詞：醫(yī)改；公立醫(yī)院；全面預算管理；管理會計

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，公立醫(yī)院所處市場競爭日趨激烈，民營醫(yī)院的發(fā)展、分級診療體系的建立、藥品及耗材收入加成的取消，公立醫(yī)院的收入來源受到限制，改革在規(guī)范醫(yī)療行為的同時，也為公立醫(yī)院的管理和經(jīng)營帶來挑戰(zhàn)。全面預算管理作為集計劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵、評價于一體的一種綜合貫徹醫(yī)院戰(zhàn)略方針的管理機制，將對新時期公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到積極的推進作用。

一、醫(yī)院全面預算管理的主要內(nèi)容及作用

醫(yī)院全面預算管理是由一系列預算構成的體系，是醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)濟目標和資源狀況，運用系統(tǒng)方法編制的醫(yī)院整體經(jīng)營、投資、籌資等業(yè)務的管理標準和計劃。全面預算管理主要表現(xiàn)為三個方面：一是內(nèi)容全面，預算涉及醫(yī)療、教學、科研等各個方面，不僅涵蓋醫(yī)院日常的經(jīng)濟運營活動，還涉及醫(yī)院長期發(fā)展的資本預算；二是參與編制人員全面，參與預算編制的不僅有財務人員，還應有臨床專業(yè)技術人員和相關職能管理部門人員；三是預算的全過程，不僅要注重指標的設定和預算的下達，更應結合考核評價，實現(xiàn)全面預算管理對醫(yī)院經(jīng)濟運營活動的指導和管理作用。全面預算管理在一定時期內(nèi)通過指標的量化為醫(yī)院管理者明確了管理的目標與方向，促進了醫(yī)院運營決策的科學化，對醫(yī)院資源使用效率的提升起到良好的促進作用。同時，由于明確了各責任中心的權責利，調(diào)動了全院職工參與管理的積極性，工作效率和管理水平也可得到提升。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院預算管理中存在的問題

（一）全面預算管理意識缺乏目前，公立醫(yī)院雖已實行全面預算管理，但管理層對預算管理重要性的認識普遍不足，預算管理機構形同虛設，醫(yī)院內(nèi)部普遍認為預算管理是財務部門的職能，久而久之，預算的制定與臨床醫(yī)療活動脫節(jié)，有限的資金無法用在關鍵之處，導致醫(yī)院及科室的經(jīng)濟運行效率很難得到有效提升。另外，在財務部門內(nèi)部，由于缺乏管理意識，財務人員往往重核算輕管理，科室缺乏對財務管理專業(yè)人才的培養(yǎng)，專業(yè)管理意識淡薄也將影響全面預算管理工作在公立醫(yī)院內(nèi)部的推進。

（二）預算編制方法單一醫(yī)院預算編制涉及運營預算、資本預算和財務預算三部分，預算編制是全面預算的關鍵環(huán)節(jié)，對醫(yī)院預算管理起著至關重要的作用。在編制預算時，不僅要注重其科學性與合理性，預算目標的設定更應緊密結合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。目前，醫(yī)院的預算編制工作多由財務部門牽頭落實，預算編制多參考歷史數(shù)據(jù)并結合增量法編制，編制方法較為單一，很難滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理需要。與此同時，取消藥品與耗材加成，公立醫(yī)院的收支結構也將發(fā)生明顯變化，很多醫(yī)院在編制預算時未能結合政策變化及時調(diào)整收支預算，導致預算缺乏合理性，不利于醫(yī)院通過預算正確引導和改善臨床醫(yī)療行為。

（三）預算分析與考核不到位醫(yī)院預算執(zhí)行中，應及時對預算的執(zhí)行情況予以分析和考核，一方面可以及時發(fā)現(xiàn)偏差，找出原因，采取必要措施以保證預算目標的實現(xiàn)；另一方面，將預算執(zhí)行結果與成本控制目標和業(yè)務工作量目標等結合，作為醫(yī)院內(nèi)部管理考核的重要部分，對于綜合提高公立醫(yī)院經(jīng)濟運營水平具有重要意義。然而，現(xiàn)階段多數(shù)醫(yī)院的預算分析仍停留在預算數(shù)據(jù)與實際數(shù)據(jù)的比對上，沒有將預算執(zhí)行偏差背后更為深層次的原因予以挖掘，預算執(zhí)行分析流于形式，預算管理的效果難以體現(xiàn)。與此同時，由于缺乏考核機制，預算執(zhí)行結果不與績效考核掛鉤，導致預算執(zhí)行效果差，預算管理流于形式。

（四）預算信息化管理水平薄弱醫(yī)院全面預算管理涉及的部門多，數(shù)據(jù)維度多，數(shù)據(jù)量大且結構復雜，其編制的內(nèi)容涉及經(jīng)濟運營、醫(yī)療活動、現(xiàn)金流量、投資活動等醫(yī)院運行的各個方面，各種類型的預算編制方法不盡相同，編制流程和控制流程也差異較大，同時對于數(shù)據(jù)的及時性要求也較高。現(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院的預算管理仍停留在手工和數(shù)據(jù)表格編制階段，預算編制難度大，數(shù)據(jù)執(zhí)行過程中無法被追蹤，導致執(zhí)行進度準確性低。與此同時，由于缺乏數(shù)據(jù)可視化，歸口管理部門和醫(yī)院管理者很難實時掌握預算執(zhí)行動態(tài)，預算管理很難真正為醫(yī)院和部門決策提供指導依據(jù)。

三、醫(yī)改后健全公立醫(yī)院全面預算管理的主要措施

（一）強化預算管理意識，落實預算歸口管理責任隨著醫(yī)改工作的持續(xù)推進，國家對于醫(yī)療行業(yè)的資金投入逐年增加，公立醫(yī)院的發(fā)展無論在收入增長還是經(jīng)營規(guī)模上也都呈現(xiàn)出日益增加的趨勢，提高全面預算管理意識對于公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展尤為重要。一方面，預算管理對于提高醫(yī)院資金使用效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標都有著十分重要的作用。另一方面，公立醫(yī)院強化全面預算管理有利于進一步優(yōu)化收支結構，預算管理作為醫(yī)院財務管理、運營管理規(guī)劃的起點，既可對日常的支出活動起到合理的約束作用，也可以引導醫(yī)療行為不斷優(yōu)化。此外，醫(yī)院還應強化支出預算的歸口管理。支出預算作為預算管理的重要方式，歸口管理有利于提高醫(yī)院的運行效能，更利于凸顯科室職能，誰管什么事兒，誰就負責相關費用預算的編制。當然歸口的是否科學也很重要，歸口內(nèi)容要全面，職能部門在其歸口的業(yè)務范圍內(nèi)應該是專業(yè)的，這樣才能責權對等，明晰各科室責、權、利，層層分解醫(yī)院的工作目標和工作任務。倒逼歸口部門制定各項工作管理辦法和管控標準，促進各項工作持續(xù)規(guī)范化、標準化。醫(yī)改后，藥品、衛(wèi)生材料作為成本管控的重點，其使用與采購管理不僅與臨床科室的醫(yī)療行為息息相關，更與歸口部門的管理密不可分，因此強化歸口管理對于醫(yī)院整體預算管理能力的提升至關重要。

（二）優(yōu)化預算編制方法，構建公立醫(yī)院科學合理的預算管理體系預算編制是全面預算管理中的重要環(huán)節(jié)，在具體編制時醫(yī)院可采取“兩上兩下”的工作程序，預算的編制要以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略為先導，結合醫(yī)院以往業(yè)務和工作量目標等設定本年全院的總體預算目標，然后將其按月和科室細化分解。在科室層面，科室需結合自身發(fā)展規(guī)劃編制預算，并自下而上反饋。財務部門匯總后提交醫(yī)院預算管理委員會審議，最終形成院級總預算、歸口管理部門預算和業(yè)務部門預算。另外受改革因素影響，在編制院內(nèi)財務預算時，應充分考慮到“一提升”“一取消”等價格因素對科室收支結構變化影響，結合改革政策，予以預算細化和結構調(diào)整，有利于預算指標的落實，也保證了財務預算編制的準確性和可執(zhí)行性。例如：在預算編制時，根據(jù)成本性態(tài)，可將醫(yī)院成本劃分為固定成本和變動成本、約束性成本與酌量性成本等，變動約束性成本按業(yè)務量增長計算，固定成本中的約束性成本優(yōu)先保證，半約束性成本則通過管理手段適度壓縮，酌量性成本根據(jù)醫(yī)院的管理要求及資金能力合理安排。費用類支出預算編制建議采用“零基預算法”，如藥品、衛(wèi)生材料等的消耗在沒有意外因素的情況下大致與醫(yī)療收入增減的比例正相關，可以以歷史數(shù)據(jù)結合預算年度醫(yī)療收入的預測增幅及政策變化進行預算。

（三）強化預算執(zhí)行分析，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟運行效率全面預算分析是全面預算管理的核心內(nèi)容，是全面預算在編制、執(zhí)行和評價各個階段發(fā)揮業(yè)務管理機制的前提，是對預算管理全過程的分析。醫(yī)改后，醫(yī)院更應加強預算執(zhí)行分析工作，及時評價收支結構變化給醫(yī)院帶來的收入成本變化，以及對醫(yī)院整體經(jīng)濟運營的影響。預算分析的目的是及時檢查、追蹤全年預算的執(zhí)行情況，加強對醫(yī)院整體運行活動事前規(guī)劃、事中控制、事后分析，重點分析實際完成值與預算目標產(chǎn)生的重點差異，對整體實現(xiàn)年度運營目標具有重要作用。具體來看，預算分析的方法可分為定量分析法和定性分析法，包括比較分析法、比率分析法、因素分析法、差異分析法、結構分析法和趨勢分析法等，在實際應用中可根據(jù)對象選擇適合的分析方法，例如：大型儀器設備檢查項目作為北京市醫(yī)改的首批降價項目，在對醫(yī)院放射科膠片成本分析時可采用因素分析法，對成本變化值的構成因素采取連環(huán)替代的方法，最終分析因使用張數(shù)、單價、損耗因素導致的目標成本與實際成本間的差異，進而分析得出預算差異的根本原因。誠然，分析不是目的，確定差異、分析原因、落實責任是為了更好地解決預算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題。因此，當找出問題所在后，就應根據(jù)問題提出加強預算編制、執(zhí)行和控制的具體措施，以提高醫(yī)院的經(jīng)濟運營管理水平。

（四）強化預算管理信息化平臺建設，促進業(yè)財融合為綜合提升預算管理效率，提高預算管控的準確性與及時性，信息系統(tǒng)的應用是必不可少的。再設計預算管理信息系統(tǒng)時，可以按類別設置預算項目和業(yè)務管控流程，發(fā)揮其在預算編制、控制、分析與考核等方面的作用，實現(xiàn)資源與管理、醫(yī)院與科室的整合協(xié)同，促進醫(yī)院通過全面預算管理實時監(jiān)控支出，優(yōu)化業(yè)務流程。具體看來，預算管理系統(tǒng)可分為預算申報及執(zhí)行、預算批復、預算執(zhí)行審核及核銷、收入支出預算執(zhí)行情況等模塊，預算類型包括醫(yī)療類設備、總務類設備、信息類設備、科研經(jīng)費匹配資金預算、差旅培訓費、出國費、會議費、公務接待費、會員費、外購軟件費、繼續(xù)教育經(jīng)費、公務用車費用、藥品采購、材料采購、維修維保費、職工工資及獎金費、職工社會保障費、職工住房公積金、職工住房補貼、大型工程等項?？剖矣诿磕暝陬A算系統(tǒng)中申報下一年度預算，經(jīng)過“兩上兩下”的編制流程于次年1月1日起可執(zhí)行科室批復的支出預算。所有的經(jīng)濟活動在開展前都要在系統(tǒng)中完成預算執(zhí)行申請的提交和審批，沒有預算不允許開展。另外各主管院領導和歸口管理部門可實時監(jiān)控預算執(zhí)行進度，加大監(jiān)管力度。與此同時，還可設置超進度預警功能，從而有效對醫(yī)院財務及非財務資源進行分配、考核、控制，切實有效地從源頭管控醫(yī)院的業(yè)務運營活動，為全院完成既定的計劃目標提供有力保障。全面預算管理應當強調(diào)“有特色、重實效、融入業(yè)務的原則”，在加強預算編制與分析完善的前提下，筆者所屬醫(yī)院還大力推進以業(yè)務為先導、以財務為協(xié)同的管理理念，財務部門與業(yè)務部門要注重溝通和合作，避免業(yè)務部門的不理解和不接受，將預算管理嵌入醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務活動的各個領域、層次、環(huán)節(jié)中，做到業(yè)務與財務的平衡。與此同時，財務部門部分權限下放，作好調(diào)度和協(xié)調(diào)的角色，發(fā)揮支柱、引導作用，開展協(xié)作與監(jiān)控，在保證業(yè)務開展的前提下通過價值導向以最經(jīng)濟的資源達到戰(zhàn)略目的。

四、結語

隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷推進，公立醫(yī)院的經(jīng)營環(huán)境面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，如何從內(nèi)部管理挖掘優(yōu)化醫(yī)療收入結構，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置，全面提高醫(yī)院的經(jīng)濟運營能力是每個管理者均應關注的問題。全面預算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院對未來經(jīng)濟運營活動的規(guī)劃，通過全面預算管理可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)院資金的使用效率，促進醫(yī)院管理目標和戰(zhàn)略的實現(xiàn)。注：本文為“北京市醫(yī)院管理中心兒科學科協(xié)同發(fā)展中心專項經(jīng)費資助（編號：XTGL201903）”課題成果。

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作者：王天一 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院