內(nèi)部績(jī)效管理項(xiàng)目?jī)?yōu)化思考

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摘要:通過醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理項(xiàng)目的實(shí)施，以醫(yī)院實(shí)際內(nèi)部績(jī)效改革實(shí)施情況為切入點(diǎn)，進(jìn)一步探索績(jī)效考核與薪酬分配中的特點(diǎn)和難點(diǎn)，為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、引導(dǎo)職工更加注重內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新的提升、推進(jìn)內(nèi)部績(jī)效考核與二次分配奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞:績(jī)效管理;績(jī)效考核;薪酬;分配制度;醫(yī)院

2011年5月14日，上海市政府印發(fā)《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，要求建立以崗位責(zé)任、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度為核心的績(jī)效考核機(jī)制。2012年12月25日，上海市政府印發(fā)《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動(dòng)計(jì)劃（2013—2015年）》，進(jìn)一步要求完善醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核機(jī)制和基于考核結(jié)果的收入分配制度。2013年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心制定下發(fā)《關(guān)于市級(jí)醫(yī)院深化內(nèi)部績(jī)效考核和分配制度改革的指導(dǎo)意見（試行）》，我院全面啟動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與分配制度項(xiàng)目的實(shí)施，并逐步優(yōu)化[1]。

1內(nèi)部績(jī)效考核需解決的幾個(gè)關(guān)鍵問題

1.1解決與收支結(jié)余脫鉤的分配模式

以往醫(yī)院實(shí)行的收入減支出按一定比率提成的獎(jiǎng)金分配模式，導(dǎo)致醫(yī)療行為趨利現(xiàn)象，與公立醫(yī)院公益性相悖。與收入掛鉤，即與醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目掛鉤，績(jī)效薪酬的分配受醫(yī)改對(duì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)價(jià)的影響較大，且物價(jià)收費(fèi)一定程度上包含了衛(wèi)生材料的價(jià)值，勞務(wù)性的價(jià)值在收費(fèi)項(xiàng)目上不能完全體現(xiàn)。因此，改革核心是實(shí)行“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”?！皟汕袛唷敝饕鉀Q切斷科室經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員考核之間直接掛鉤關(guān)系、切斷科室經(jīng)濟(jì)收入與醫(yī)務(wù)人員收入分配直接掛鉤關(guān)系；“一轉(zhuǎn)變”是指轉(zhuǎn)變科室收減支結(jié)余分配模式[2]，構(gòu)建新的醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系、考核辦法和與之相適應(yīng)的收入分配制度。

1.2設(shè)計(jì)和優(yōu)化內(nèi)部績(jī)效考核體系，體現(xiàn)不同崗位醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值

運(yùn)用平衡計(jì)分卡績(jī)效考核工具，從財(cái)務(wù)、客戶(患者)、內(nèi)部流程及學(xué)習(xí)成長(zhǎng)4個(gè)方面構(gòu)建醫(yī)院目標(biāo)管理系統(tǒng)。以目標(biāo)為導(dǎo)向，運(yùn)用關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）法對(duì)不同崗位制定不同考核指標(biāo)及考核周期，建立覆蓋全院職工的內(nèi)部績(jī)效考核體系。各項(xiàng)指標(biāo)以權(quán)重系數(shù)體現(xiàn)醫(yī)院管理重點(diǎn)，每年度微調(diào)，見表1。

1.3將考核與分配相結(jié)合

實(shí)施院科兩級(jí)管理，以科室為考核分配基本單元，考核結(jié)果以綜合計(jì)分形式體現(xiàn)，100分為滿分?？己私Y(jié)果直接與分配掛鉤，以考核比例與預(yù)算控制相結(jié)合測(cè)算而定。

2醫(yī)院不同類別人員績(jī)效薪酬機(jī)制設(shè)計(jì)

2.1考慮不同類別人員績(jī)效需求特點(diǎn)

我院高度重視內(nèi)部績(jī)效考核與分配制度改革，院內(nèi)成立績(jī)效考核管理委員會(huì)，并作為績(jī)效考核的核心管理機(jī)構(gòu)，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，全面指導(dǎo)醫(yī)院績(jī)效考核和績(jī)效分配制度改革工作，并對(duì)醫(yī)院不同類別人員績(jī)效需求進(jìn)行分析。

2.2把握幾個(gè)原則

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理綜合考核體系以績(jī)效為基礎(chǔ)、以考核為依據(jù)，堅(jiān)持體現(xiàn)公益性和保持高效率并重；在分配中堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、注重公平；實(shí)行崗位聘任制、崗位薪酬管理制，按崗定酬、薪隨崗走、崗變薪變。注重工作量、工作質(zhì)量、工作難易度、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、成本控制、科研產(chǎn)出及教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)8個(gè)方面，實(shí)施全方位考核?？己私Y(jié)果除了作為衡量績(jī)效工資的依據(jù)外，還將作為職務(wù)晉升、聘用、表彰獎(jiǎng)勵(lì)、科室學(xué)科人才建設(shè)投入等重要依據(jù)。

3醫(yī)院績(jī)效薪酬分配的基本思路

引入“崗位工作量”概念，實(shí)行分類、分級(jí)、分等考核。將同一崗位分成不同職級(jí)、等級(jí)，結(jié)合崗位技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的崗位薪酬，實(shí)行醫(yī)護(hù)分開考核與分配。根據(jù)分類、分級(jí)、分等的考核原則引入關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法理論，分別制定臨床、醫(yī)技的績(jī)效考核指標(biāo)。從多維度對(duì)臨床醫(yī)療工作進(jìn)行考核，在分配中運(yùn)用“崗位工作量”和“護(hù)理時(shí)數(shù)”概念，運(yùn)用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）法使考核與分配相掛鉤，在分配中體現(xiàn)考核，在考核中體現(xiàn)分配，充分體現(xiàn)分配的激勵(lì)導(dǎo)向作用。

3.1醫(yī)生績(jī)效薪酬分配要點(diǎn)

3.1.1分配基礎(chǔ)

在確定薪酬結(jié)構(gòu)與水平的基礎(chǔ)上，根據(jù)工資預(yù)算總量，制定各級(jí)醫(yī)生崗位分配基礎(chǔ)值，每年作相應(yīng)調(diào)整。不同科室同一職級(jí)、同一等級(jí)分配基礎(chǔ)值相同；醫(yī)生按聘用職稱分級(jí)，用不同職級(jí)、不同等級(jí)確定各自的分配基礎(chǔ)值；同一級(jí)別按醫(yī)、教、研年度考核結(jié)果分A、B、C、D四等；對(duì)特殊崗位增加崗位技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，主要指創(chuàng)傷性操作科室和具有較強(qiáng)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的科室，一般一年定一個(gè)比率，比率根據(jù)預(yù)算和實(shí)際工作量進(jìn)行測(cè)算而得。

3.1.2考核內(nèi)容

（1）醫(yī)療質(zhì)量考核：主要是病史質(zhì)量、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故等，根據(jù)考核結(jié)果按一定比例扣減。

（2）服務(wù)質(zhì)量考核：主要是服務(wù)投訴、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意的測(cè)評(píng)。

（3）科研工作考核：根據(jù)科研考核周期確定課題、論文、獲獎(jiǎng)及專利等不同的科研考核指標(biāo)，對(duì)于達(dá)標(biāo)者予以相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

（4）其他考核：醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)控考核、醫(yī)保預(yù)付制結(jié)余考核等及其他專項(xiàng)考核。

3.2護(hù)士績(jī)效薪酬分配要點(diǎn)

3.2.1運(yùn)用RBRVS法

RBRVS法是哈佛大學(xué)一個(gè)課題組經(jīng)過10年的努力，研究出的一種新的服務(wù)酬金支付系統(tǒng)，其基本思想是通過比較服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，即確定全部服務(wù)項(xiàng)目的非貨幣單位表示的相對(duì)價(jià)值比率（RVS），并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)，該系數(shù)與每項(xiàng)服務(wù)RVS的乘積推算出該項(xiàng)服務(wù)的酬金價(jià)格。

3.2.2引入“護(hù)理時(shí)數(shù)”概念

根據(jù)不同護(hù)理單元在不同病種下的治療難易程度、操作難易程度和技術(shù)要求以及治療風(fēng)險(xiǎn)性等，制定不同科室的“護(hù)理時(shí)數(shù)”基準(zhǔn)。3.2.3護(hù)理人員二次分配按照不同的內(nèi)部分配要素，進(jìn)行護(hù)理單元內(nèi)部二次分配，鼓勵(lì)護(hù)理人員能級(jí)考核和分配制度的推進(jìn)。堅(jiān)持向臨床一線傾斜、向夜班護(hù)士?jī)A斜、向風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任和任務(wù)繁重的科室傾斜。

3.3醫(yī)技人員分配要點(diǎn)

引用CCHI方法（中國醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼）測(cè)算不同醫(yī)技科室、不同檢查項(xiàng)目的工作量點(diǎn)數(shù)，即檢查項(xiàng)目×（難度系數(shù)＋風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)），按不同核算單位進(jìn)行累計(jì)，形成醫(yī)技業(yè)務(wù)工作量。充分考慮同級(jí)同類醫(yī)院相同科室的工作量水平，以前3年科室工作量為基數(shù)考核，根據(jù)不同的考核結(jié)果，予以上下浮動(dòng)。各檢查項(xiàng)目分值由科室與院部討論核定，一般每一項(xiàng)目設(shè)為一個(gè)常數(shù)，在一定時(shí)期內(nèi)基本保持不變。

3.4行政管理人員

根據(jù)行政管理不同屬性設(shè)置管理和業(yè)務(wù)類崗位。按管理部門承擔(dān)的職責(zé)不同，向責(zé)任大、工作量大的部門傾斜，根據(jù)部門內(nèi)各級(jí)人員的管理職責(zé)分A、B、C級(jí)，確定分配差距，體現(xiàn)管理要素和責(zé)任要素。綜合醫(yī)院總體的分配情況，對(duì)每一職級(jí)設(shè)定固定分配值與考核分配值相結(jié)合，每年根據(jù)醫(yī)院績(jī)效運(yùn)行情況調(diào)整。

3.5后勤人員

各級(jí)后勤人員中可進(jìn)行工作量考核分配的部門按照工作量核算分配；不能按工作量考核分配的按崗位職責(zé)確定固定分配值和考核分配值，每年根據(jù)醫(yī)院績(jī)效運(yùn)行情況調(diào)整。

3.6實(shí)驗(yàn)室人員

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的功能定位和實(shí)驗(yàn)室崗位特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室（專職人員）科研產(chǎn)出和教學(xué)質(zhì)量的考核結(jié)果，實(shí)施等級(jí)評(píng)定，與分配掛鉤。每年根據(jù)醫(yī)院績(jī)效考核要求作適當(dāng)調(diào)整。

4醫(yī)院績(jī)效管理項(xiàng)目成本控制

4.1成本計(jì)劃與預(yù)算掛鉤

績(jī)效分配嚴(yán)格遵循上海申康醫(yī)院發(fā)展中心關(guān)于市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收支預(yù)算和工資總額預(yù)算的要求，實(shí)施“雙控雙降”預(yù)算指標(biāo)?！半p控”是指以控制次均費(fèi)用增幅為重點(diǎn)，控制醫(yī)療收入增長(zhǎng)率；以控制人員經(jīng)費(fèi)和管理費(fèi)用為重點(diǎn)，控制醫(yī)療成本增長(zhǎng)率?！半p降”是指降低藥品收入和衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重。在績(jī)效考核體系設(shè)計(jì)過程中，重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算管理與成本控制指標(biāo)，如預(yù)算完成率、節(jié)能降耗指標(biāo)。

4.2成本差異分析

4.2.1計(jì)劃成本與實(shí)際成本差異

績(jī)效管理項(xiàng)目實(shí)施對(duì)各部門人員績(jī)效分配產(chǎn)生不同影響。

4.2.2差異原因分析

在工資總額核定范圍內(nèi)，臨床分配量增加4.51個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)技下降2.99個(gè)百分點(diǎn)，徹底改變長(zhǎng)期以來醫(yī)技科室依靠大型設(shè)備及高收費(fèi)取得較高經(jīng)濟(jì)效益的不合理狀況?？蒲胁块T通過科研產(chǎn)出提升績(jī)效。人力資源配置向臨床一線傾斜，行政大部制管理、后勤社會(huì)化，人員精簡(jiǎn)使得分配量下降?？?jī)效管理工作目標(biāo)效果顯著，分配結(jié)構(gòu)趨向合理。

4.2.3調(diào)整策略加強(qiáng)成本管理

為有效適應(yīng)外部環(huán)境的持續(xù)變化，有利于醫(yī)院合理配置資源，提高資金有效利用，建立健全激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)綜合績(jī)效管理，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院開展成本管理。對(duì)此，可借鑒劍橋大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合體在成本管理實(shí)踐中采取短期、中期、長(zhǎng)期相結(jié)合的組合策略，積極構(gòu)建成本管理問題化，吸引全體員工、病人、供應(yīng)商和合作伙伴共同參與，在謀求共同利益的基礎(chǔ)上控制成本，同時(shí)引入現(xiàn)代企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)，特別是目標(biāo)成本管理、項(xiàng)目管理、標(biāo)桿式管理等，多種管理工具共同發(fā)揮作用，建立起持續(xù)性的成本管理機(jī)制，為醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制、謀求戰(zhàn)略發(fā)展贏得優(yōu)勢(shì)[3]。

5優(yōu)化績(jī)效管理項(xiàng)目，實(shí)施質(zhì)量控制

5.1通過完善考核體系，樹立績(jī)效標(biāo)桿與導(dǎo)向

為進(jìn)一步完善考核體系，通過凝煉考核指標(biāo)、調(diào)整分配要素比例，關(guān)注指標(biāo)合理性、敏感度和可操作性，提升指標(biāo)權(quán)重的激勵(lì)導(dǎo)向作用。臨床月度考核指標(biāo)由原來的13項(xiàng)修正為7項(xiàng)，突出對(duì)患者滿意、成本控制和醫(yī)療質(zhì)量的考核。工作量考核指標(biāo)由床日數(shù)調(diào)整為出院患者數(shù)量，體現(xiàn)臨床工作負(fù)荷程度。臨床醫(yī)技科室增加學(xué)科等級(jí)系數(shù)，體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)學(xué)科發(fā)展的重視和扶持力度，為科教興院提供有力支撐。

5.2搭建績(jī)效管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)醫(yī)院績(jī)效目標(biāo)

醫(yī)院各科室設(shè)立績(jī)效專管員，負(fù)責(zé)科室績(jī)效考核分配事項(xiàng)。建立院科兩級(jí)間開放的溝通平臺(tái)，使各項(xiàng)績(jī)效政策的實(shí)施與下達(dá)有一個(gè)暢通的渠道，形成民主反饋的機(jī)制。

5.3實(shí)施績(jī)效反饋，促進(jìn)績(jī)效管理的正向引導(dǎo)作用

通過考核者與被考核者的溝通，讓被考核者清楚考核結(jié)果，分析其績(jī)效提高或降低的原因，幫助其改進(jìn)，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)院期望，從而正向引導(dǎo)和規(guī)范其醫(yī)療行為[4]。

6實(shí)施效果

6.1業(yè)務(wù)量提升，

醫(yī)療效率與質(zhì)量穩(wěn)步提高業(yè)務(wù)量方面，至2014年底，醫(yī)院年門急診量84.6萬人次，同比增長(zhǎng)8.51%；出院患者數(shù)量6.25萬人次，同比增長(zhǎng)9.6%；手術(shù)含操作量3.32萬人次，同比增長(zhǎng)2.41%；胸外科手術(shù)數(shù)6855例，同比增長(zhǎng)28.83%。醫(yī)療效率方面，平均住院日6.35天，較上年度下降0.43天。病床使用率106.69%，同比增加1.06個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量方面，2014年疑難危重收治病例上升16.66%。三、四級(jí)手術(shù)率達(dá)到79.14%，同比增加7.72個(gè)百分點(diǎn)。

6.2醫(yī)務(wù)人員積極性提高

我院公共衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員成為績(jī)效改革的較大收益者。實(shí)施績(jī)效分配新方案后，結(jié)核科臨床醫(yī)師和護(hù)理人員人均效益分別提高48.1%、20.8%。醫(yī)護(hù)人員積極性得到充分調(diào)動(dòng)，2014年結(jié)核科出院工作量同比增長(zhǎng)18.4%。醫(yī)療隊(duì)伍趨向穩(wěn)定，結(jié)核科護(hù)理人員離職率由9.6%降至3.5%。

7思考

7.1各不同群體間如何達(dá)到利益平衡

工資總額核定范圍內(nèi)，各類人員績(jī)效獎(jiǎng)金分配量呈現(xiàn)此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，各科室之間、各類人員之間分配水平的合理性還有待進(jìn)一步理順。

7.2完善科室兩級(jí)分配，促進(jìn)績(jī)效目標(biāo)有效傳導(dǎo)

院科兩級(jí)考核兩級(jí)分配制度下，績(jī)效目標(biāo)最終依靠科室兩級(jí)分配落實(shí)，從實(shí)際分配中看出，科室兩級(jí)分配中按職稱、年資作為要素分配的情況仍較普遍，導(dǎo)致職工對(duì)于醫(yī)院績(jī)效改革目標(biāo)不明確和不關(guān)心醫(yī)院績(jī)效考核問題。因此，完善科室兩級(jí)考核分配運(yùn)行機(jī)制，提高職工參與度與滿意度，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)意義重大。

7.3加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制

基于崗位工作量和工作質(zhì)量的績(jī)效考核與分配新模式，成本控制考核效用較原“收支結(jié)余提成”模式減弱，加之藥品加成取消預(yù)期，如取消藥品加成政策，公立醫(yī)院補(bǔ)償主要途徑由醫(yī)療收入、藥品收入和政府財(cái)政補(bǔ)償收入3個(gè)渠道向醫(yī)療收入和政府財(cái)政補(bǔ)償2個(gè)渠道轉(zhuǎn)化[5]。這對(duì)公立醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成很大影響，醫(yī)院從原來的增加投入逐步轉(zhuǎn)向縮小規(guī)模，從控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)院運(yùn)行效率的方式來解決預(yù)算資金有限的問題，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配預(yù)算形成壓力，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大。另外，醫(yī)院在成本控制考核中，要向內(nèi)涵經(jīng)濟(jì)發(fā)展方向努力[6]。

7.4加強(qiáng)非經(jīng)濟(jì)薪酬激勵(lì)

非經(jīng)濟(jì)性薪酬是指工作環(huán)境與氛圍、個(gè)人能力提高與發(fā)展以及職業(yè)安全、職業(yè)福利等。目前醫(yī)院所指的績(jī)效薪酬基本上就是指經(jīng)濟(jì)性薪酬，而對(duì)非經(jīng)濟(jì)性薪酬缺少關(guān)注。醫(yī)院在新的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，面臨政府投入資金有限、自身經(jīng)營效益有限、績(jī)效獎(jiǎng)金預(yù)算受制約的情況，如何更好地留住人才、培養(yǎng)人才，從“人本管理”理念出發(fā)，非經(jīng)濟(jì)性薪酬的作用是經(jīng)濟(jì)性薪酬所不可替代的[7]。醫(yī)院管理者應(yīng)關(guān)注績(jī)效管理內(nèi)涵深入以及外延拓展，采取多方面的激勵(lì)配套措施，比如進(jìn)修培訓(xùn)、專題講座、有效的職務(wù)提升等機(jī)制和手段，保護(hù)職工的工作熱情，不斷提高個(gè)人能力和工作績(jī)效，最終實(shí)現(xiàn)全方位的績(jī)效管理，達(dá)到醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

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作者：虞燁 單位：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院